外科护理计划.doc

破伤风病人标准护理计划常见护理问题包括：（1）恐惧；（2）营养失调：低于机体需要量；（3）体温过高；（4）自理缺陷；（5）有受伤的危险；（6）有肺部感染的危险；（7）有伤口交叉感染的危险；（8）潜在并发症-窒息。 恐惧 相关因素 与抽搐有关。 主要表现 病人主诉害怕抽搐。 表情呆板、紧张、反应迟钝。 护理目标 病人抽搐次数减少、程度减轻。 病人及家属能讲述引起抽搐的诱因。 病人的痛苦减轻。 护理措施 评估病人恐惧的程度及因素。 向病人及家属介绍引起抽搐的诱因，如声、光、触动病人等，并做好如下护理：（1）病人所住房间应有帘，避免强光刺激，有条件者可用红灯泡。（2）走路、说话轻，避免粗鲁的翻身动作和频繁地触动病人。（3）电动吸引器尽量远离病人，保持室内安静。（4）护理工作应有计划性，避免不必要的检查。治疗、护理、检查等操作应集中进行，尽量在用镇静剂后进行。（5）必要时可加大镇静剂，减轻病人对刺激的反应。 加强心理疏导。关心、安慰病人，向病人解释目前解痉的治疗方法、解痉的效果及情绪紧张对疾病的不良影响。 重点评价 病人和家属是否能执行预防抽搐的措施。 病人的恐惧是否减轻。 营养失调：低于机体需要量 相关因素 进食困难。 吞咽困难。 机体能量消耗大。 主要表现 病人贫血貌。 皮下脂肪减少。 血红蛋白降低。 护理目标 病人能得到机体所需的能量供应。 病人能接受鼻饲法。 病人的营养状况改善。 护理措施 评估引起病人营养低下的因素及营养不良程度。 向病人及家属解释营养不良可致机体抵抗力降低。 能经口进食者，应鼓励其进食营养丰富的食物。 病人因张口困难及吞咽困难而难以进食时，应采取鼻饲法补充营养并注意：（1）每次灌注量不超过200ml，温度为38-40，间隔时间不小于2小时且速度不宜过快，以免因各种原因而影响营养物质的吸收。（2）鼻饲病人喂药时，应将药片碾碎，溶解后才可注入，防止胃管堵塞。（3）每次鼻饲前必须检查胃管确定其在胃内方可注食。（4）鼻饲病人应每天进行口腔护理。 必要时遵医嘱给予全静脉营养液。 重点评价 病人是否配合鼻饲法。 病人的营养状况是否改变。 体温过高 相关因素 与感染有关。 主要表现 病人体温高、脉搏快、呼吸快。 病人口唇干。 护理目标 病人体温恢复正常。 护理措施 密切观察体温变化趋势，评估病人症状、体征及热型。 定时测量体温，必要时随时测量。 调节室内温度、湿度，使病人舒适。 体温超过39时，可用冰敷、醇浴等物理方法进行降温，半小时后复测体温。 遵医嘱合理使用药物降温，如冬眠疗法。 病人大量出汗后，应及时遵医嘱进行静脉补液，以防虚脱及电解质失衡。 加强营养，给予清淡、高维生素、高蛋白等营养丰富的流质饮食。 寒颤时，注意保暖，减少能量的进一步消耗和预防感冒。 重点评价 退热措施的效果。 病人高热、寒颤后是否引起其他并发症。 自理缺陷 相关因素 与全身肌肉痉挛、强直有关。 主要表现 无法完成日常生活，如洗漱、穿衣、进餐、沐浴、入厕等。 护理目标 病人及家属能描述活动四肢的重要性。 病人自理改善。 护理措施 评估病人自理程度及影响自理的因素。 评估病人的活动需要。 协助病人大小便、穿衣、进食等。 向病人及家属解释自理能力下降的暂时性，消除病人及家属的焦虑情绪。 向病人及家属介绍恢复早期开始活动的方法及重要性。 定期帮助病人活动四肢关节，如伸屈。 鼓励病人主动在床上或下床活动，可适当为病人提供活动用具。 重点评价 病人的基本生活需要是否得到满足。 病人是否能主动活动或接受被动活动。 病人在自理方面是否有进步。 有受伤的危险 相关因素 与抽搐有关。 长期卧床致局部皮肤长期受压。 营养不良。 物理性刺激，如潮湿。 主要表现 受压部位皮肤发红、瘀血等。 下嘴唇或舌咬伤。 护理目标 受压部位皮肤无破损。 抽搐时，下嘴唇或舌未咬伤，不发生坠床。 病人能理解和接受预防受伤的措施。 护理措施 评估受伤的部位及因素，并告之病人。 病床加床栏，以防抽搐时坠床致外伤。 病人抽搐时用牙垫，以防唇及舌咬伤。 病人抽搐时可致溢尿，故应检查床单有否潮湿。 在适当的应用镇静剂后，定时给病人翻身、按摩、温水擦浴等。骨突处垫气圈或给病人睡气垫床。 保持床单位平整、无皱褶、无碎屑。 重点评价 病人皮肤受压处的颜色、感觉。 预防抽搐时受伤的措施效果。 有肺部感染的危险。 相关因素 病人不能有效咳痰，导致痰液淤积。 主要表现 痰液浓、稠、黄。 肺部听诊呼吸音减弱，有痰鸣音。 病人不能有效咳痰。 护理目标 病人呼吸道通畅。 双肺呼吸音正常。 痰培养阴性。 病人能接受预防感染的措施。 护理措施 评估引起感染的因素并告诉病人。 向病人解释预防感染的重要性，使其配合医疗护理。 给予拍背或超声雾化吸入，适时指导病人有效咳痰方式。 痰多、稠影响呼吸时，配合医师行气管切开，并及时有效抽吸呼吸道分泌物。 必要时，可作痰液培养，以了解有否细菌感染。 遵医嘱合理使用抗生素。 重点评价 呼吸道是否通畅。 肺部听诊有无异常。 生命体征是否在正常范围。 有伤口交叉感染的危险 相关因素 病人不了解伤口交叉感染的因素。 病人有引起伤口交叉感染的行为。 主要表现 探视病人多。 陪人或病人反复打开伤口敷料或直接用手触摸。 伤口分泌物培养出新的细菌。 护理目标 病人或家属能描述引起交叉感染的因素。 病人能配合预防措施的落实。 无伤口交叉感染的发生。 护理措施 评估引起伤口交叉感染的因素，并告诉病人。 尽量给病人住隔房间，病室定期空气消毒，如每天用3%的过氧乙酸喷雾。 严格执行接触隔离制度。 接触病人伤口及敷料应戴无菌手套。 病人的一切医护器具必须专用，用后特殊处理，如敷料焚烧，药杯、搪瓷类、金属类物品应用1%过氧乙酸浸泡10分钟，再高压消毒等。 向病人及家属解释探视频繁可增加交叉感染的机会，使之配合，尽量减少探视人员。 病人伤口用3%双氧水湿敷。 重点评价 病人是否了解自护的措施。 伤口有否发现新的致病菌。 潜在并发症-窒息 相关因素 病人膈肌、呼吸肌持续性痉挛。 误吸。 痰液粘稠，阻塞气管。 主要表现 病人呼吸困难、面色紫绀、痛苦表情。 护理目标 病人痉挛次数少。 呼吸道通畅。 无误吸发生。 护理措施 病人床旁旁应备急救用物：器械类，如气管切开包、喉镜、开口器、舌钳、吸痰器、口咽通气道、牙垫等；药物类，如苯巴比妥钠、安定、氯丙嗪、异丙嗪、硫喷妥钠等。 向病人及家属解释发生窒息时的症状。 遵医嘱合理使用镇静、解痉药。 喂食时，应耐心、少量多次，以免呛咳、误吸。 在清除口腔分泌物时，要给病人垫上牙垫，以免因强烈痉挛咬伤舌肌和咬断吸痰管。 在疑有反胃、呕吐、误吸时，应放低床头，用直接喉镜吸出分泌物或作紧急气管内插管。 严密观察呼吸情况，保持呼吸道通畅，一旦有进行性呼吸困难、烦躁时，应立即行气管切开，并给予相应护理。 如突发窒息，可立即将16号针头刺入环甲膜，使空气进入气管，然后再作气管切开，以赢得抢救时间。 重点评价 病人呼吸是否平稳。 陪人是否能避免人为的引起病人频繁痉挛的诱因。 病人呼吸道痰液是否及时吸出。 病人进食方法是否恰当。 单纯性下肢静脉曲张病人标准护理计划常见护理问题包括：舒适的改变；局部皮肤损伤；有静脉出血的危险；知识缺乏：检查、治疗方面的知识。 一、 舒适的改变 相关因素： 1 患肢肿胀。 2 患肢静脉瘀血、营养障碍。 主要表现： 1 主诉患肢酸胀不适，沉重，皮肤脱屑、瘙痒。 2 静脉血管蜿蜒曲张，足靴区发生溃疡。 护理目标：病人主诉患肢不适感减轻。 护理措施： 1 嘱病人避免站立过久或长时间行走，宜卧床休息，将患肢抬高略超过心脏水平，以促进血液回流，减轻下肢静脉内压力。 2 指导病人养成良好的排便习惯。习惯性便秘者，睡前饮白开水一杯或口服轻泻剂，避免长期长时间蹲位。 3 告诉病人患肢穿弹力袜或使用弹力绷带，使曲张静脉处于萎瘪状态，减轻患肢症状。 4 每天用温水泡洗患肢1-2次，擦干后涂护肢脂保护。 5 溃疡处给予湿敷或清创后定期换药或用1：5000的高锰酸钾溶液浸泡患处，每天2-3次。 重点评价： 1 病人患肢不适感是否缓解。 2 患肢溃疡面范围是否缩小或愈合。 二、局部皮肤损伤 相关因素：患肢静脉瘀血、营养不良。 主要表现： 1 患肢足靴区皮肤缺乏弹性，皮下组织硬结，褐色素沉着，皮肤有抓痕。 2 患肢足靴区有瘀血性溃疡，浅而不规则，底部为湿润的肉芽组织，易出血，周围有郁积性皮炎。 护理目标： 1 患肢皮损恢复。 2 患肢溃疡面缩小。 护理措施： 1 嘱病人避免过度活动或做重体力劳动，多卧床休息，抬高患肢20-30度，促进下肢静脉回流，减轻患肢症状。 2 注意保持患肢皮肤清洁卫生，避免使用刺激性较强的碱性肥皂或沐浴液洗澡，以免加重病情。 3 下床活动或外出时，穿弹力袜或使用弹力绷带，减轻患肢症状，避免外伤损伤皮肤、伤及血管。 4 修剪指（趾）甲，避免抓破皮肤。 5 小溃疡可用生理盐水或3%硼酸液湿敷，或用1：5000高锰酸钾液浸泡患处，每天2-3次。 6 溃疡面积较大时，宜彻底清创，每日给予换药，按医嘱使用抗生素，并观察其疗效。 重点评价： 1 患肢皮肤温度、弹性、肢端动脉搏动等情况是否较前好转。 2 溃疡面愈合程度。 三、有静脉出血的危险 相关因素： 1 静脉蜿蜒曲张。 2 多个手术切口。 主要表现： 1 静脉曲张致静脉壁菲薄。 2 手术切口渗血严重。 护理目标： 1 术前病人曲张静脉未发生破裂或损伤。 2 术后病人未因多处切口渗血而引发大出血。 护理措施： 1 劳动或活动时穿弹力袜或使用弹力绷带包扎，防止外伤。 2 劳动或活动1小时后应将患肢抬高片刻，以促进静脉回流，减轻曲张静脉内压力，防止破裂出血。 3 术后需卧床7-10天，患肢抬高略超过心脏水平。 4 切口渗血严重者加盖敷料、局部加压包扎。 5 术后24小时制动，用弹力绷带加压包扎，次日逐渐放松，同时进行足、趾活动。 6 保持伤口敷料清洁、干燥。 7 按医嘱使用抗生素、止血药，并观察其效果。 重点评价： 1 曲张静脉有无损伤。 2 术后止血措施是否有效。 四、知识缺乏：检查、治疗方面的知识 相关因素：从未接受该病相关方面的知识教育。 主要表现： 1 对临床检查及治疗方案不理解。 2 对治疗、护理不合作。 护理目标： 1 病人理解临床检查的目的和治疗方案的制定。 2 病人主动配合医护人员进行各项治疗和护理。 护理措施： 1 向病人介绍临床检查的内容，包括下肢深静脉通畅度试验、大隐静脉瓣膜和小隐交通支静脉瓣膜试验，其目的主要是了解下肢深静脉有无梗阻，浅静脉和交通支静脉膜的功能状态，为选择手术或非手术治疗方案提供依据。 2 向病人解释手术的目的是缓解症状、消除瘀滞性并发症、恢复正常的静脉生理功能和改善外观，以便病人能做到心中有数，乐意接受手术治疗。 3 对于行非手术治疗的病人，给予相关知识指导： （1）非手术治疗的适应证，通常用于有手术禁忌，深静脉功能不全，以及病程短、症状轻的病人或妊娠期妇女。 （2）硬化剂治疗适应于小而显著的静脉团或小的曲张静脉涉及美容问题而不宜手术切除者。 （3）硬化剂治疗方法及其要求：此方法是将一定量的一种有效的硬化剂注射入静脉腔以破坏局部内膜。注射后用弹力绷带加压包扎，并鼓励病人立即活动，每天增加行走的距离，6周后（小静脉可少于6周）解除压力绷带，其后至少需穿弹力长袜4周。 （4）使用弹力绷带或穿弹力袜的作用是使曲张的静脉处于塌陷状态，避免外伤或减轻临床症状。 重点评价：病人是否对该病的相关检查及治疗理解，并主动参与护理计划的制定和实施。下肢深静脉血栓形成病人标准护理计划常见护理问题包括：疼痛；自理缺陷；睡眠紊乱；体温过高；有皮肤完整性受损的危险。 一、 疼痛 相关因素： 1 受累静脉内血液瘀滞，回流受阻。 2 动脉痉挛。 3 栓子引起的炎症反应。 主要表现： 1 主诉患肢剧烈疼痛。 2 表情痛苦、呻吟不止。 3 患肢明显肿胀，皮肤紫绀，足部动脉搏动消失。 护理目标： 1 病人主诉疼痛感减轻或消除。 2 病人能掌握自我调控减轻疼痛的方法。 护理措施： 1 观察疼痛的性质、持续时间和程度。 2 嘱病人卧床休息，抬高患肢，促进血液回流，减轻静脉内压力。 3 局部湿热敷。 4 按医嘱准确执行溶栓、抗凝、祛聚疗法，并观察病情变化。 5 每4小时观察一次患肢皮肤温度、色泽、弹性及肢端动脉搏动情况并进行记录。 6 每天测量双下肢同一部位的周径，观察肿胀消退情况，为调整治疗方案提供参考资料。 7 同情、关心病人，对其进行心理护理，指导其看书、听轻音乐等，分散注意力，减轻对疼痛的感觉。 重点评价： 1 病人的疼痛感是否减轻。 2 患肢肿胀消退程度。 二、自理缺陷 相关因素： 1 患肢剧烈疼痛。 2 患肢明显肿胀、感觉迟钝。 主要表现： 1 主诉由于患肢剧痛，行走困难，自理不便。 2 患肢肿胀严重，病人因疼痛处于被动体位。 护理目标：病人卧床期间生活需要能得到满足。 护理措施： 1 床旁备呼叫器。 2 常用物品（如口杯、痰杯、毛巾、尿壶、便器等）放在病人伸手可及的地方。 3 指导病人床上使用大小便器。 4 便后协助病人做好会阴部及肛周的清洗工作。 5 为病人提供适合就餐的体位。 6 协助病人擦澡、更衣，夏季每天1次，冬季每周1次。 7 协助病人进行晨、晚间护理。 8 对病人进行心理疏导，使其在接受治疗的同时，主动发挥自我护理的能力，做些力所能及的事情。 重点评价：病人的生活需要是否得到满足。 三、睡眠紊乱 相关因素： 1 环境改变。 2 患肢剧痛。 3 对疾病转归不了解导致的精神困扰。 主要表现： 1 主诉入睡困难，疲倦。 2 精神萎靡不振。 护理目标： 1 病人能讲述和掌握促进睡眠的方法。 2 病人主诉睡眠得到满足，表现精力较充沛。 护理措施： 1 提供安静、舒适、无不良刺激的环境。 2 各项治疗、护理及检查尽量集中进行，减少频繁刺激。 3 卧床休息，患肢抬高略超过心脏水平，促进血液回流，减轻浅静脉内压力，使疼痛减轻。 4 做好心理护理，讲解本病的发展过程及治疗、护理要点，消除病人的紧张心理，使病人能够进行自我调节，解除其精神困扰。 5 告诉病人睡前避免喝咖啡、浓茶等刺激性饮料，宜喝热牛奶或听轻音乐，使大脑放松，促进睡眠。 6 按医嘱使用镇静、催眠药，并观察其疗效。 重点评价： 1 病人的睡眠质量有无改善。 2 采取促进睡眠的措施是否得力，效果是否满意。 四、体温过高 相关因素： 1 静脉壁损伤。 2 栓子引起的炎症反应。 3 患肢整个静脉系统全部阻塞，同时引起动脉强烈痉挛（股青肿）致毒素吸收。 主要表现： 1 主诉唇干舌燥，咽喉疼痛。 2 烦躁不安、呻吟、神志模糊。 3 体温39。 护理目标： 1 病人体温恢复正常。 2 病人口腔粘膜/组织无异常改变。 3 病人或家属理解并能接受高热时的护理方法。 护理措施： 1 为病人进行口腔护理每天2-3天，一般选用生理盐水、2%-3%硼酸水、朵贝液漱口，起到清洁口腔、预防感染的作用。 2 为病人提供流质或半流质清淡饮食，防止过硬、过咸、以及辛辣刺激性食物，以免损伤和刺激口腔粘膜。 3 口唇干裂者，涂以少许石蜡油保护。 4 鼓励病人多饮水。 5 病人体温超过39时，给予物理降温，如温水擦浴、35%酒精醇浴、冰敷等；必要时给予药物降温，降温30分钟后复测体温，观察并记录降温效果。 重点评价： 1 降温措施是否有效，体温如何。 2 口腔粘膜有无异常改变。 五、有皮肤完整性受损的危险 相关因素：患肢肿胀，需卧床休息2周以上，局部皮肤受压过久，血液循环不良，营养障碍。 主要表现： 1 主诉骶尾部疼痛。 2 骶尾部皮肤发红。 护理目标： 1 病人皮肤完整无损。 2 病人或家属能接受预防褥疮的措施。 护理措施： 1 睡气垫床或骶尾部垫气圈或海绵垫。 2 用樟脑酒精或红花酒精按摩受压部位，每天2-3次，促进血液循环。 3 做好晨、晚间护理，保持病人肌肤清爽、舒适。 4 保持床单位平整无皱、清洁干燥、无渣，减少刺激皮肤的不良因素。 5 协助病人活动下肢，如挤压小腿腓肠肌、足背伸屈运动等，促进小腿静脉血液回流，经常翻身，减少局部受压时间。 重点评价： 1 病人有无皮肤破损。 2 病人或家属是否能理解并接受预防褥疮的方法。胆管癌病人标准护理计划常见的护理问题包括：焦虑；清理呼吸道低效；自理缺陷；营养失调：低于机体需要量；活动无耐力；疼痛；有皮肤受损的危险；知识缺乏：经皮肝穿刺胆管造影（ptc）和经内镜逆行胰胆管造影（ercp）的检查知识。 一、焦虑 相关因素： 1 环境不适应。 2 诊断未明。 3 预后不清。 4 经济困难。 主要表现： 1 主诉有忧郁、压抑感。 2 注意力不集中，健忘、失眠。 3 男病人常表现为易怒，好与人争吵；女病人常表现为抑郁、哭泣。 护理目标： 1 病人能说出焦虑的原因。 2 病人主诉焦虑感减轻或消失。 护理措施： 1 对病人热情接待，给予入院介绍，帮助病人尽快适应住院环境。 2 耐心倾听病人诉说，查明原因并进行心理疏导。 3 在医疗保护制度允许范围内，让病人了解病情及检查结果，减少病人的疑虑。 4 对病人提出的问题给予及时、积极意义上的解答。 5 进行适当消遣活动，如散步、娱乐，使肌肉放松，消除紧张情绪。 6 解除病人后顾之忧。 重点评价： 1 焦虑感是否减轻。 2 病人是否掌握其应对焦虑的方式。 3 病人采取应对措施后的效果。 二、清理呼吸道低效 参照急性胰腺炎病人标准护理计划中的相关内容。 三、自理缺陷 相关因素： 1 腹水。 2 体质虚弱。 3 疼痛。 4 各种引流管的放置。 主要表现： 1 主诉日常生活难以单独完成。 2 行走不便，轻微活动后呼吸困难，乏力。 3 腹部膨隆，腹部叩诊浊音。 护理目标： 1 病人生活需要得到满足。 2 病人恢复最佳自理能力。 3 各种影响自理的症状减轻，如腹围缩小、疼痛减轻等。 护理措施： 1 经常巡视病人，了解病人所需，及时满足病人需要。 2 嘱病人限制水和钠的摄入，并遵医嘱适当使用利尿药物，减少腹水，提高活动能力。 3 有腹水者，应给予如下指导： （1）给予半坐卧位。 （2）腹部绑腹带，注意松紧适宜。 （3）将病人日常用物放在易于拿取之处，如纸巾、梳子、杂志、水杯等。 （4）鼓励病人深呼吸。 （5）指导并协助病人适当活动，提供活动用具，注意保护病人安全。 4 疼痛时，应对症处理，消除影响自理的因素。 5 指导并协助病人逐步进行自理锻炼。 重点评价： 1 病人生活需要是否得到满足。 2 病人能否进行自理活动。 四、营养失调：低于机体需要量 相关因素： 1 癌肿引起体质消耗。 2 胃肠功能紊乱。 3 缺乏正确营养知识。 主要表现： 1 消瘦，体重减轻，低于正常值的20%。 2 血清白蛋白、血红蛋白、血清铁低于正常。 3 食物摄入绝对或相对不足。 护理目标： 1 病人能摄入足够营养素。 2 病人体重稳定或增加。 护理措施： 1 告知病人其营养状况。 2 向病人讲解术前营养对手术耐受能力及术后康复的重要性。 3 为病人提供洁净、清新的进餐环境，及时清理呕吐物。 4 指导病人进食高蛋白、高热量饮食。 5 根据病人所需，设计合理的膳食结构。 6 鼓励病人少食多餐。 7 饮食上尽量合乎病人从前口味，尽量维持从前的进食习惯。 8 必要时在进餐前给予止吐剂。 9 保持口腔清洁，进食后协助病人漱口或给予口腔护理。 10 遵医嘱静脉内补充营养。 11 每3天称体重1次。 重点评价： 1 皮下脂肪是否增厚。 2 体重是否增加。 3 每天是否摄入足够的营养素。 五、活动无耐力 相关因素： 1 手术创伤大。 2 体质虚弱。 主要表现： 1 主诉活动后易疲乏。 2 活动后呼吸、心率加快，甚至大汗。 护理目标： 1 病人能合理安排活动。 2 病人活动后无不适。 护理措施： 1 向病人讲解术后适当活动的必要性。 2 指导病人合理制定活动计划，避免过度疲劳。 3 指导病人循序渐进进行活动：先活动四肢半坐卧位坐床沿坐床凳床边活动室内活动走廓活动户外活动。 4 监测病人活动后的反应并教会病人自我监测技术：测量休息时脉搏。测量活动中脉搏。测量活动停止时脉搏。测量活动后3分钟脉搏。 5 限制探视，保持病人每天充足的睡眠。 6 鼓励并指导病人摄入足够营养素，提高活动耐力。 重点评价： 1 病人能否按计划活动。 2 病人活动后有无不适，是否掌握活动度。 一、 疼痛 参照急性胰腺炎病人标准护理计划中的相关内容。 二、 有皮肤受损的危险 相关因素： 1 胆色素沉着刺激皮肤。 2 凝血机制障碍。 主要表现： 1 主诉皮肤瘙痒。 2 皮肤有抓痕。 护理目标： 1 病人掌握皮肤自护的方法。 2 病人未发生皮肤损伤。 护理措施： 1 向病人解释皮肤瘙痒的原因及根本解决方法，使病人能正确对待。 2 强调保护皮肤的重要性，提高病人自护皮肤的意识。 3 给病人提供自护皮肤的方法： （1）给病人穿棉质内衣。 （2）修剪指甲，清洁双手。 （3）用湿润、柔软手帕，轻擦全身，并适当使用润肤剂，每日2次。 （4）切忌抓挠皮肤，禁用肥皂及过烫热水擦洗。 （5）适当应用止痒药物，如炉甘石洗剂等。 4 影响睡眠者，睡前应适当给予镇静剂。 5 嘱病人勿碰伤皮肤，以免造成皮下瘀血而易于受损。 6 做各种处置要轻，注射针头宜细，拔针时针眼处用无菌棉签压迫片刻。 重点评价： 1 病人是否采取皮肤自护方法，所用自护方法是否正确。 2 病人皮肤有无破损。 3实施减轻瘙痒措施后的效果。 八、知识缺乏：经皮肝穿刺胆管造影（ptc）和经内镜逆行胰胆管造影（ercp）的检查知识 相关因素： 1 以前未做过此类检查。 2 缺乏此方面信息。 主要表现： 1 患者不了解做此项检查的目的。 2 拒绝行此类检查。 护理目标： 1 病人理解此类检查的必要性。 2 病人同意并主动配合医务人员操作。 3 术后未发生因知识缺乏引起的不良后果。 护理措施： 1 向病人解释行ptc或ercp对疾病诊断的重要意义。 2 向病人讲解术前注意事项：术前禁食8小时。术晨更换病服，接受静脉输液。 3 告知病人术后应注意并遵守的事宜：术后禁食、禁饮24小时。术后卧床12-24小时。注意穿刺点敷料有无渗血。有腹胀、腹痛等不适时应及时通知医务人员。行ptcp者注意勿将留置管脱出。 4 鼓励病人提出疑问，并耐心给予解答。 重点评价： 1 病人对此类检查是否了解。 2 病人能否按规定做好术前准备。 3 术后是否正确执行注意事项内容。 急性梗阻性化脓性胆管炎病人标准护理计划常见护理问题包括：恐惧；舒适的改变；自我形象紊乱；清理呼吸道低效；有口腔粘膜溃疡的危险；疼痛；有皮肤完整性受损的危险；潜在的并发症-感染性休克；潜在并发症-胆道出血；潜在并发症-胆漏。 一、 恐惧 相关因素： 1 剧烈腹痛、寒颤、高热。 2 呼吸型态的改变。 3 预感生命受到威胁。 4 顾虑手术效果。 5 失去应对能力。 主要表现： 1 表情紧张，面色苍白，烦躁不安，呼吸急促，寒颤，四肢冰凉。 2 反复向医护人员表达求生欲望，迫切需要亲人的照顾与看护。 护理目标： 1 病人主诉恐惧感减轻或消除。 2 病人接受各种诊治，能冷静地配合医护人员选择有利健康的治疗方案。 3 各种症状缓解，情绪逐渐平稳，接受手术治疗。 护理措施： 1 耐心倾听病人的诉说，对病人提出的疑问给予积极的、明确的、有效的回答，使病人树立战胜疾病的信心。 2 为病人提供安静、舒适、无不良刺激的环境，允许亲人陪护。 3 避免在病人面前议论病情；完成各项治疗、操作要及时、准确、自信，以增强病人的信任感。 4 向病人解释不良的心理反应对疾病治疗的不利影响。 5 严密观察病情变化，必要时设专人守护，以便及时发现病人的需要及病情的异常变化，增加其安全感。 6 向病人简述手术方式和目的，减轻病人的疑虑感。 重点评价： 1 病人情绪是否稳定。 2 病人是否具有应对恐惧的能力。 3 病人能否接受手术治疗。 二、舒适的改变 相关因素： 1 剧烈腹痛。 2 寒颤。 3 高热。 主要表现： 1 急性痛苦面容，烦躁不安，被动体位。 2 寒颤。 3 继发高热40，面色潮红，主诉口渴。 护理目标： 1 病人能准确表达腹痛的部位、性质、持续时间。 2 寒颤时病人各种需要得到满足，无坠床等意外发生。 3 体温降至39以下或恢复正常。 护理措施： 1 关心安慰病人，解释腹痛的原因，帮助病人选择舒适的体位。 2 给予腹部按摩，分散病人对疼痛的注意力。 3 寒颤时加盖棉被或以热水袋保温，并防止烫伤，必要时，加床栏，防止坠床。 4 嘱病人绝对卧床休息，减少能量消耗，保护病人安全。 5 给予物理降温如醇浴、温水擦浴、冰敷等，30分钟后复查体温，了解降温效果。 6 遵医嘱给予解痉、镇静、退热药，并观察用药后情况。 重点评价： 1 腹痛有无改善及其改善程度。 2 寒颤时有无坠床、烫伤等意外发生。 3 降温效果如何。 三、自我形象紊乱 相关因素： 1 皮肤黄染。 2 长期留置引流管（t管）。 主要表现： 1 忧郁、害羞，不愿参加集体活动。 2 注重他人评价。 3 术后生活方式改变。 护理目标： 1 病人掌握t管的护理方法。 2 病人掌握合理修饰的技巧。 3 病人愿意接受生活方式的改变，恢复自信心。 护理措施： 1 向病人讲解留置t管的目的和重要性，指导病人正确护理t管。 2 向病人解释黄疸产生的原因，其消退需要一个过程，黄疸只是暂时的现象。 3 指导病人利用外衣、长裤（裙）等衣着来掩饰带管外出的不便。 重点评价：病人是否接受现状，掌握自我护理、掩饰的方法。 四、清理呼吸道低效 五、有口腔粘膜溃疡的危险 六、疼痛 以上四-六均参照胆石症病人标准护理计划中的相关内容。 七、有皮肤完整性受损的危险 相关因素： 1 长期卧床。 2 病人营养状况差，抵抗力降低。 主要表现： 1 主诉背部不适，骶尾部疼痛。 2 受压皮肤发红、压痛感。 护理目标： 1 病人理解皮肤护理的意义，能主动配合完成。 2 皮肤清洁、无破损、无异味。 护理措施： 1 向病人完全皮肤护的目的和意义：预防褥疮，保持清洁，促进康复。 2 术后3-5天内为病人洗脸、抹澡、更换衣裤。 3 按时为病人翻身、按摩受压部位，保持床单位干燥、清洁、平整，必要时使用气垫床或局部受压处垫气圈。 4 指导病人和家属正确使用大小便器，便器口周围无破损，避免拖拉病人。 5 鼓励病人进食高蛋白、高热量、丰富维生素饮食，必要时给予静脉高营养液输入，以提高机体抵抗力。 重点评价： 1 皮肤是否完整，有无异样。 2 病人是否掌握自我护理皮肤的方法。 八、潜在并发症-感染性休克 参照外科休克病人标准护理计划中的相关内容。 九、潜在并发症-胆道出血 相关因素：胆道炎症侵蚀血管壁。 主要表现： 1 诉上腹部剧烈腹痛、畏寒、呼吸费力。 2 黄疸加深，呕血、便血，引流管引流出新鲜血液，脉细数100次/分，呼吸浅快、血压下降。 护理目标： 1 病人情绪稳定，接受现状，配合治疗。 2 生命体征平稳。 3 胆道出血减少或停止，表现为无呕血及便血现象，引流管无血性液流出，引流通畅。 护理措施： 1 严密监测体温、脉搏、呼吸、血压。 2 观察引流液，一旦短时间内流出大量鲜红色液体，应立即通知医师，并更换引流袋，记录引流液的颜色、量、性质。 3 观察病人面色、末梢循环情况，有无四肢发凉、出冷汗等休克症状。 4 做好心理护理，疏导病人紧张情绪，并嘱其安静，头偏向一侧以防呕吐物至误吸。 5 及时为病人清除呕吐物，保持呼吸道通畅，给予氧气吸入。 6 立即开放两条静脉通路，补充血容量，输入止血药和同型新鲜血，维持病人有效循环血量。 7 注意保暖，必要时置热水袋。 8 准确记录24小时尿量，密切观察病人生命体征变化和神志情况。 9 积极完善术前准备，以急诊手术止血。 重点评价： 1 有无出血性休克的先兆症状。 2 止血效果。 十、潜在并发症-胆漏 相关因素： 1 胆管严重感染。 2 胆道梗阻、引流不畅。 3 t管脱出。 主要表现：伤口敷料渗湿、污染、引流管周围渗液，周围皮肤发红、溃烂。 护理目标： 1 引流管通畅、固定良好。 2 伤口敷料干燥、清洁，引流管周围皮肤无溃烂。 护理措施： 1 妥善固定引流管，保留适当的长度以利翻身，防止牵扯引流管导致胆汁外漏。 2 按时挤压引流管，防止堵塞。 3 仔细观察腹部置管处有否胆汁流出或病人有无腹痛、发热等感染症状。 4 注意更换置管处渗湿的敷料，并涂以氧化锌软膏，保护周围皮肤。 5 胆汁外渗多时，可给予瘘口处持续负压抽吸，以保持皮肤干燥。 重点评价： 1 皮肤有无破损或引流管周围皮肤溃烂的范围是否缩小。 2 胆汁外漏的量是否减少，引流是否通畅，病人有无伴随症状。胆石症病人标准护理计划常见护理问题包括：（1）预感性悲哀；（2）营养失调：低于机体需要量；（3）清理呼吸道低效；（4）疼痛；（5）有皮肤受损的危险；（6）有口腔溃疡的危险；（7）潜在并发症-水、电解质平衡紊乱；（8）潜在并发症-胆道梗阻和感染；（9）知识缺乏：引流管及饮食保健知识。 一、预感性悲哀 相关因素 疾病迁延不愈。 可能再次手术。 自理能力下降。 留置t管出院。 主要表现 情绪低落，对疾病预后缺乏信心。 护理目标 病人恢复对治疗的信心，积极配合。 病人接受再次手术治疗的现实。 病人出院时能掌握胆管护理知识和康复知识。 护理措施 向病人解释悲观情绪对疾病的不利影响。 经常与病人联系，将治疗上的进展及时反馈给病人，增强病人对疾病的了解，树立战胜疾病的信心。 介绍有相同疾病并再次手术后病人的良好预后信息。 对疾病反复不愈影响自理者：（1）应将呼吸器和日常用品放在病人易取之处，并经常巡视，及时发现病人所需；（2）在病情允许的情况下，尽量让病人自理日常生活；（3）随时对病人的自理能力给予肯定。 指导病人护理胆道引流管，尽量帮助病人解决留管的缺陷和不便。 重点评价 病人对疾病的治愈有无信心。 病人是否冷静地接受现实。 病人掌握自我护理和康复方法的程度。 二、营养失调：低于机体需要量 相关因素 高热、呕吐、禁食。 由于胆道梗阻，胆汁不能进入肠腔，致消化吸收障碍。 主要表现 食欲不振，消瘦，贫血貌，精神委糜，活动无耐力，有出血倾向。 生化指标表现异常：a/g低于正常值，血红蛋白低于正常值。 护理目标 病人低蛋白血症和贫血改善。 病人血生化指标恢复正常。 病人营养状况改善，体重增加，可耐受手术。 护理措施 指导病人选择高蛋白、高碳水化合物、丰富维生素、低脂肪饮食。 为病人提供良好的进食环境，及时清理呕吐物，注意搭配膳食的颜色来刺激食欲。 有高热、呕吐症状而不能进食的病人，给予静脉高营养液，同时注意补充电解质。 定期复查体重和血生化指标。 重点评价 体重有无增加。 饮食搭配是否合理。 生化指标是否恢复正常。 三、清理呼吸道低效 相关因素 伤口疼痛、咳嗽无力。 留置胃管。 痰粘稠、量多。 主要表现 主诉咽喉部不适，因咳嗽加重伤口疼痛，痰粘稠不易咳出，痰多刺激咳嗽运动频繁。 病人紫绀、呼吸困难等伴随症状消失或减轻。 听诊病人肺部痰鸣音、啰音减少或消失。 病人呼吸道通畅。 护理措施 指导病人掌握正确的咳嗽排痰的技巧：病人取半卧位或坐位，先进行深呼吸，然后深吸气，按压伤口或使用腹带包扎伤口的同时用力进行几次短促的咳嗽，将痰从深部咳出，必要时给予示范。 协助病人翻身，给予拍背帮助排痰。 咳嗽时按压伤口，以减轻疼痛和防止伤口崩裂。 保持室温在18-22，湿度在50%-60%。 痰稠时给予超声雾化吸入，每天2-3次。 妥善固定胃管，防止咳嗽时脱出。 重点评价 痰液的量、性质，是否易于咳出。 咳嗽排痰是否有效。 肺部有无痰鸣音和啰音。 四、疼痛 相关因素 手术创伤大。 留置引流管多。 主要表现 痛苦面容、呻吟、精神萎靡，入睡困难。 强烈要求使用药物镇痛。 护理目标 病人能正确表达疼痛的部位、性质和持续时间。 病人能配合完成应对疼痛的方法。 病人疼痛缓解或可以忍受，表现为安静入睡。 护理措施 观察疼痛的部位、性质和持续时间。 理解同情病人的感受，帮助病人调整舒适的体位。 病人咳嗽时，协助其按压腹部伤口，防止腹压增大而增加切口张力，引起疼痛加剧。 仔细观察伤口有无渗血、裂开现象；妥善固定引流管，避免堵塞和来回移动；观察腹肌紧张情况。 给予腹部、腰背部按摩，分散病人对疼痛的注意力。 必要时遵医嘱使用止痛药。 重点评价 疼痛是否缓解。 应对疼痛的措施是否有效。 五、有皮肤受损的危险 相关因素 血中胆汁酸和胆盐增加，并沉积于皮肤上，刺激皮肤神经末梢，导致瘙痒。 主要表现 主诉全身奇痒，影响生活和睡眠。 护理目标 病人能理解瘙痒为疾病所致（病理性）。 病人能采取应对瘙痒的方法。 病人皮肤完整无损。 护理措施 向病人解释瘙痒产生的原因及抓破皮肤可引起感染而影响疾病治疗的危害性。 为病人修剪指（趾）甲，防止搔破皮肤。 督促病人勤洗澡、更衣，为病人选择刺激性小的中性香皂、淋浴液等；活动无耐力的病人协助给予温水擦浴。 给予止痒的软膏或洗剂。 必要时给予药物对症治疗。 重点评价 病人是否采取正确应对瘙痒的措施及其效果。 皮肤有无抓痕。 止痒药物的效果。 六、有口腔溃疡的危险 相关因素 高热。 长期禁食、留置胃管。 机体抵抗力降低。 大剂量联合使用抗生素。 主要表现 主诉口腔不适，咽喉部疼痛。 口唇干裂，舌面糜烂，咽喉部充血严重。 呼吸有异味。 护理目标 口腔清洁无异味。 口腔粘膜完整。 病人自诉舒适，表现为精神状态好，食欲好转。 护理措施 仔细观察口腔粘膜有无改变，发现异常情况，给予及时处理。 口唇干裂者，涂以石蜡油保护。 保持口腔卫生，给予口腔护理，每天2-3次，视情况选择合适的漱口液。 积极对症治疗，如给予降温措施等。 可进食时，饮食温度应适宜，不可过烫。 重点评价 病人对口腔护理的意义是否理解和接受。 口腔粘膜有无异常变化。 口腔是否清洁、无异味。 七、潜在并发症-水、电解质平衡紊乱 相关因素 长期禁食、高热、呕吐。 大量胃液、胆汁丢失。 胆瘘。 主要表现 主诉腹胀、乏力、口干、食欲不振，精神差。 心电图异常，血钠、血钾异常，尿少，皮肤粘膜干燥。 护理目标 病人生命体征平稳，各项生化指标正常。 病人精神状态恢复良好，临床症状缓解。 护理措施 密切观察各引流管的量、色、质的改变，如有异常，及时报告医师。 准确记录胆汁和胃液的丢失量和尿量的多少，详记病人24小时的出入水量，为补液提供依据。 协助医师及时准确地抽取各种标本，并及时追回结果。 遵医嘱给予静脉补液和补充电解质，严格遵守无菌操作和补液原则。 病情许可时，指导病人进食含钾、钠丰富的食物，如橘子、香蕉等。 重点评价 血清e6a各项指标是否正常。 出入水量是否平衡。 生命体征以及意识状态是否正常。 八、潜在并发症-胆道梗阻和感染 相关因素 胆道引流管引流效果降低。 胆道系统局部炎症。 主要表现 主诉腹胀、腹痛。 胆汁引流量少、挤压引流管不通畅。 体温38.5，黄疸加深。 护理目标 引流管通畅。 病人能叙述胆管梗阻的临床表现，并掌握自我护理方法。 护理措施 妥善固定引流管，并需留适当的长度，避免病人翻身、活动时意外脱出。 保持引流管通畅，按时挤压，防止扭曲受压，发现堵塞时，可用10-20ml无菌生理盐水低压冲洗t管或抽吸引流管。 观察胆汁的量、色和性质，术后7天需记录胆汁量，胆汁量超过1000 ml小于600ml并伴自觉症状时，应及时报告医师；夏季每天更换引流袋，冬季隔天更换1次，注意无菌操作，防止逆行感染。 保护引流管周围皮肤，防止糜烂和继发感染。 耐心细致地指导病人掌握自我护理胆道引流管的方法。 向病人宣教拔t管前的准备工作：拔管前需夹管2-3天，无发热、腹痛、黄疸发生则开放t管1天，经t管造影证明胆道系统通畅后拔除。 严密监测生命体征，高热时应及时进行物理或药物降温，寒战时注意保暖。 仔细观察病人皮肤及巩膜有无出现黄疸或黄疸加深，耐心倾听病人主诉，如腹痛等。 及时、准确地使用有效的抗生素治疗。 重点评价 胆汁的量、色、质有无异常变化。 有无出现胆道阻塞症状。 体温有无异常升高。 九、知识缺乏：引流管及饮食保健知识 相关因素 从未接受过相关知识的宣教。 对疾病过于紧张。 主要表现 反复向医护人员咨询有关知识。 护理目标 病人能描述合理的饮食结构。 进食清淡、易消化、高蛋白和丰富维生素饮食，忌食肥肉、油煎、油炸等高脂肪食物。 单纯胆囊切除者，术后第2天可进少量流质，胆、肠内引流术者，应待胃肠功能恢复、肛门排气，拔除胃管后方可进食流质。 向病人宣教t管引流的注意事项，以便病人出院后能正确自护： 妥善固定，避免滑脱，尤其活动时更应注意。 保持引流管通畅，如自上向下挤压引流管，并检查有无折叠、扭曲、受压。 注意胆汁的颜色、量及性状，若胆汁突然增多或量突然减少，且病人出现黄疸、发热等症状，应及时就医。 引流袋每日更换，并保持在切口平面以下，防止逆行感染。 嘱病人遵医嘱按时服药，定期复查。 重点评价 病人是否能配合正确进食。 病人是否掌握t管的自护方法。腹腔镜胆囊切除术病人标准护理计划常见护理问题包括：焦虑；睡眠型态紊乱；舒适的改变；潜在并发症-感染；知识缺乏：术后康复知识。 一、焦虑 1 腹腔镜胆囊切除术的知识缺乏（术前方面的）。 2 顾虑手术效果及预后。 主要表现： 1 主诉有失眠、心悸、疲乏、忧郁、孤独感。 2 缺乏主见，易激动。 3 坐立不安，反复向医务人员咨询、论证手术式及安全性。 4 血压升高。 护理目标： 1 病人能说出引起焦虑的原因。 2 病人能采取应对焦虑的有效方法。 3 病人了解手术方式和目的，并接受lc手术。 4 病人的焦虑症状缓解，表现为生理、行为、情绪正常。 护理措施： 1 详细介绍lc手术的适应证、手术方式和优点（痛苦小、创伤小、恢复快、切口小）。 2 对病人所提出的疑问给予明确的、有效的、积极的信息，必要时介绍病人与经历过相同手术的病友交谈，使其有足够的心理承受能力。 3 做好心理疏导，告诉病人可通过看书、听轻音乐、与室友交谈、散步等措施来消除紧张、不安心理，保持情绪稳定。 重点评价： 1 病人的焦虑症状是否改善。 2 病人能否掌握解除焦虑的方式。 3 病人是否愿意接受lc的手术方式。 二、睡眠型态紊乱 相关因素： 1 焦虑。 2 环境改变。 3 呕吐、疼痛、腹胀。 主要表现： 1 主诉难以入睡，入睡后易惊醒，出汗多，需依靠药物帮助入睡。 2 注意力不集中，精神不振。 护理目标： 1 病人能叙述影响睡眠的原因。 2 病人能描述和掌握促进睡眠的方法。 3 病人能克服不适所引起的入睡困难。 4 病人主诉睡眠充足，表现为白天精力充沛，无疲倦感。 护理措施： 1 为病人提供安静、舒适、无不良刺激的环境。 2 尽量满足病人以前的入睡习惯和方式。 3 充分运用交谈沟通技巧，帮助病人克服焦虑情绪。 4 指导病人采取促进睡眠的措施：睡前少喝刺激性饮料，如浓茶、咖啡；睡前可听轻音乐、看书、看报；睡前洗澡、洗水泡脚。 5 尽量将各种疹疗、护理集中进行，避免过多打扰病人。 6 必要时给予镇静、安眠、止呕、止痛等药物治疗，并观察用药后病人睡眠改善情况。 重点评价： 1 病人所采取的应对方式是否有效。 2 病人恢复正