全身麻醉药全身麻醉药是全麻的基础 浙江大学.ppt

全身麻醉药,浙江大学医学院附属第二医院麻醉科严敏教授,近代医学发展的三个里程碑,麻醉(1846年10月16日morton乙醚麻醉)输血(1900年karllandsteiner发现了abo血型，1906年，georgew.crile首次先做溶血试验后再输血)无菌术与无菌技术从一个侧面说明了麻醉的重要性及其在医学领域的地位,麻醉的历史,麻醉（anesthesia）一词来源于希腊文，原意是指感觉丧失，即指应用药物或其他方法消除手术时的疼痛。古代有鸦片、酒精、放血、甚至棒打头部的方法使患者神志消失而达到手术无痛的目的，也有压迫神经干或冷冻的方法达到局部无痛的目的。特点：效果无保证，安全更无保证！,麻醉的历史,公元200年，我国名医华佗即“以酒服麻沸散，即醉无所觉”（相当于全麻），并应用于临床手术，是祖国医学对麻醉的贡献。1846年，morton在美国麻省总医院（mgh）公开演示了乙醚麻醉并取得成功，揭开了现代麻醉学的首页。,全麻的历史,华佗（公元200年）,morton表演乙醚吸入全麻（1846年）,全麻的历史,乙醚麻醉成功的意义,临床实践中找到了一种安全有效的麻醉药物和方法推动了麻醉方法学、麻醉药理学、麻醉生理学的研究,现代麻醉学的范畴,临床麻醉（消除手术疼痛、保障病人安全、为手术创造良好条件）急救复苏重症监测治疗急慢性疼痛诊治上述几方面实践和理论的结合即麻醉学（anesthesiology）麻醉学的理论和技术不仅用于手术治疗，在手术室以外的医疗工作中（手术室外麻醉、舒适医疗）也发挥积极作用,现代麻醉学,重点是如何维持和调控围术期患者的生理功能，因此其所需知识的广度和深度均比单纯消除手术疼痛更为复杂和困难。提高麻醉质量和安全性的重要环节：正确认识和合理应用麻醉药物改善麻醉技术提高麻醉管理水平,公众对麻醉仍然知之不多,全身麻醉,概念：麻醉药经呼吸道吸入、静脉、肌肉注射进入人体内，产生中枢神经系统的抑制，临床表现为神志消失、全身的痛觉丧失、遗忘、反射抑制和一定程度的肌肉松弛，这种方法称为全身麻醉。药物对中枢神经系统抑制的程度与血液（或效应室）内的药物浓度有关，且可调控。药物对中枢神经系统的抑制是完全可逆的，当药物被代谢或从体内排出后，病人的神志和各种反射逐渐恢复。,全身麻醉药,全身麻醉药是全麻的基础，正是不断研发的新型全身麻醉药，推动了全身麻醉质量与安全的持续提高全身麻醉四要素：镇痛、镇静与遗忘、肌肉松弛和不良神经反射抑制,全身麻醉药分类,一、静脉麻醉药二、吸入麻醉药三、肌肉松弛药四、麻醉性镇痛药,一、静脉麻醉药,凡经静脉途径给药产生全身麻醉作用的药物统称为静脉全麻药。优点：使用方便，不需要特殊设备；不刺激呼吸道，病人乐于接受；无燃烧、爆炸的危险，不污染手术室空气；缺点：作用不完善；消除有赖于机体代谢；长时间应用有一定蓄积作用。,硫喷妥钠,一、药理作用1、中枢神经系统作用：降低大脑皮质的兴奋性，抑制网状结构的上行性激活系统，无镇痛、肌松作用2、心血管系统作用：直接抑制心肌、扩张血管使血压下降，与剂量与注药速度相关,3、呼吸系统作用a、呼吸抑制（vt下降、f减慢甚至r暂停）b、使喉部和支气管平滑肌应激性增高，易诱发喉痉挛和支气管痉挛（副交感兴奋）4、对肝、肾功能的影响（主要经肝代谢）5、对消化系统的影响6、降低脑代谢率及氧耗量、降低脑血流量和icp,硫喷妥钠,二、临床应用1、麻醉诱导（3-5mg/kg，静注20秒入睡）2、小儿基础麻醉（深部肌注:15-20mg/kg，1.5-2%）3、控制惊厥、抽搐等（1-2mg/kg，1.5-2%静注）4、颅脑手术时降低升高的颅内压,硫喷妥钠,咪达唑仑,一、药理作用1、中枢神经系统：抗焦虑、催眠、抗惊厥、肌松和顺行性遗忘作用，无镇痛作用2、心血管系统：影响轻微3、呼吸抑制与剂量相关,二、临床应用1、麻醉前用药2、全麻诱导（0.15-0.2mg/kg）和维持3、部位麻醉时作为辅助用药，特别适用于消化道内镜检查和其他诊断性操作、治疗性操作4、icu病人的镇静5、抗惊厥,咪达唑仑,丙泊酚,一、药理特点：1、新型快速、短效催眠性静脉全麻药，脂肪乳剂，ph6-8.5，5gs或0.9ns稀释后使用。2、中枢神经系统：静脉注射诱导起效快，诱导平稳，无肌肉不自主运动、咳嗽、呃逆等副作用；比硫喷妥钠作用强，持续时间短，苏醒快而完全，没有兴奋现象，麻醉后能较早进食，故门诊小手术首选丙泊酚。,丙泊酚,3、具有较强的循环抑制作用，通过直接抑制心肌收缩和扩张外周血管双重作用使血压明显下降。4、抑制呼吸，表现为呼吸频率减慢，潮气量降低，呼吸暂停。5、降低颅内压，降低脑血流和脑代谢率，适用于神经外科手术。6、能抑制氧自由基的产生或拮抗其氧化效应，对缺血再灌注损伤有预防和治疗作用。7、抑制促肾上腺皮质激素刺激素的产生。,二、临床应用1、麻醉诱导：常用剂量1.5-2.5mgkg剂量范围0.5-1.5mgkg2、麻醉维持：可采用单次静注，分次静注，持续恒速静脉输注和tci给药方法成人恒速输注4-12mg/kgtci：4-6ug/ml,丙泊酚,3、区域麻醉的镇静：做为椎管阻滞或其它神经阻滞麻醉的辅助麻醉方法，首先0.2-0.7mg/kgiv，然后0.5mg/kg/h恒速静脉输注4、门诊小手术和内镜检查,丙泊酚,三、禁忌症1、对丙泊酚过敏2、严重循环功能不全3、妊娠与哺乳期妇女：丙泊酚可透过胎盘，大剂量使用（2.5mg/kg）可抑制新生儿呼吸4、高脂血症5、有精神病、癫痫症病史,丙泊酚,四、注意事项1、静脉注射常有疼痛，尤其在手背部小静脉；注射之前丙泊酚混合利多卡因0.1mgkg可大大降低疼痛发生率2、有类过敏反应倾向3、hct和hb麻醉后明显减少，血糖轻度升高，原因与临床意义不明4、呼吸和循环功能抑制5、诱导过程中偶见癫痫样抽动、肌痉挛，可用地西泮、咪达唑仑控制6、术中知晓率0.2，与吸入麻醉相同,丙泊酚,依托咪酯,一、药理特点1、短效催眠药，无镇痛作用，作用方式与巴比妥类近似2、起效快，静注约30秒意识消失，1min脑内达峰值，能降低脑血流量、icp和代谢率3、对心率、血压及心输出量的影响均很小4、不增加心肌氧耗量，轻度扩冠脉作用5、对呼吸的影响明显轻于硫贲妥钠6、在肝内水解，对肝肾无明显影响,二、临床应用主要用于全麻诱导适用于年老体弱和危重病人的麻醉一般剂量为0.15-0.3mg/kg三、副作用：肌阵挛，对静脉有刺激性，术后易发生恶心、呕吐，反复用药或持续静滴后可能抑制肾上腺皮质功能,依托咪酯,氯胺酮,一、药理作用1、中枢神经系统作用a、意识消失、镇痛作用b、麻醉苏醒期可出现精神运动性反应，表现为噩梦、幻觉、谵妄、恐怖感等2、心血管系统a、对一般病人，表现为心率增快、血压升高b、对危重病人，表现为抑制作用,3、呼吸系统a、呼吸抑制与剂量、注药速度、患者年龄有关b、松弛支气管平滑肌c、小儿易发生咳嗽、呃逆、喉痉挛4、对肝肾功能无影响,氯胺酮,二、临床应用1、小儿基础麻醉2、短小手术、清创、更换敷料等3、休克代偿期病人的全麻诱导4、禁忌症：严重高血压、肺心病、肺动脉高压、颅内高压、心功能代偿不全、甲亢、精神病等,氯胺酮,吸入麻醉药,凡经气道吸入而产生全身麻醉的药物统称为吸入全麻药。mac：即肺泡最小有效浓度，指挥发性麻醉药和纯氧同时吸入时在肺泡内能达到50%的病人对手术刺激不会引起摇头、四肢运动等反应的浓度。,理想的吸入麻醉药应具备以下条件：,不燃、不爆。室温下易挥发。麻醉强度大。血溶解度低，可控性好，诱导快，苏醒快。体内代谢少；代谢产物无毒性，安全范围大。不增加心肌应激性，能与肾上腺素合用。使肌肉松弛。能抑制过强的交感神经活动。对呼吸道无刺激作用，有支气管扩张作用。对心肌无明显抑制。不致脑血管扩张。无肝肾毒性。,1、中枢神经抑制与吸入浓度相关a、爆发性抑制：脑电图出现惊厥样棘波-安氟醚深麻醉特征可伴面颈部、四肢肌强直性阵挛性抽搐严重循环抑制pco2过低可诱发b、安氟醚麻醉时动脉压不变，则脑血管扩张，脑血流量增加，颅内压升高c、中枢耗氧量下降,安氟醚,2、循环系统有抑制作用，抑制心肌，扩张血管3、呼吸抑制强，vt下降，肺顺应性降低4、安氟醚有松弛子宫平滑肌作用，可引起宫缩无力和产后出血，孕妇安氟醚吸入浓度宜安氟醚异氟醚氟烷适应症：适用于老年人、冠心病人、癫痫禁忌症：因增加子宫出血，不适于产科手术,七氟醚,1、化学性质不稳定，与钠石灰作用后产生有毒的分解产物，不宜用于钠石灰的全紧闭麻醉，可用鋇石灰2、可抑制乙酰胆碱、组织胺引起的支气管收缩作用，可用于喘息病人的麻醉3、诱导迅速，麻醉深度易掌握4、有轻微降压作用，与心肌抑制和阻力血管扩张有关,地氟醚,1、组织溶解度低、麻醉诱导快、麻醉后恢复迅速2、化学稳定性好，在体内几乎无代谢产物麻醉药稳定性比较：地氟醚异氟醚氟烷七氟醚3、对循环功能影响小4、应用方法：维持用2.33.0地氟醚加60n2o、o2，可用于心脏手术、小儿及门诊病人麻醉。,氧化亚氮,1、麻醉作用极弱，吸入30有镇痛作用，80以上有麻醉作用2、增加脑血流量，升高颅内压3、对循环无直接抑制作用4、不引起呼吸抑制5、有骨髓抑制作用，吸入50%氧化亚氮限于48小时内为安全6、体内气体容积增大作用，肠梗阻、气腹、气脑造影等体内有闭合腔隙存在时，氧化亚氮麻醉应列为禁忌,常用麻醉药的mac、ad95及macawak麻醉药0.65macmac1.0macawakad902mac安氟醚1.091.680.672.203.36异氟醚0.751.160.461.512.32氧化亚氮65.0101.041.0131.0202.0七氟醚1.111.710.682.223.42地氟醚7.25,麻醉性镇痛药,吗啡（morphine）哌替啶（pethidine）芬太尼（fentanyl）瑞芬太尼（remifentanil）阿芬太尼（alfentanil）舒芬太尼（sufentanil）,芬太尼,一、药理特点1、镇痛作用强芬太尼的镇痛效价约为吗啡的75-125倍2、循环系统影响小，不抑制心肌收缩力，不影响血压3、易于透过血脑屏障和胎盘屏障4、芬太尼类药物单次注射作用时间短暂，反复多次注射则可产生蓄积作用,5、封顶效应药物均有量-效关系，在达到一定剂量之后药物治疗作不再随剂量增加而增强，称为封顶效应；芬太尼的封顶剂量为75ugkg6、二次峰值芬太尼注药后2090min血药浓度可出现第二次较低的峰值，与药物从周边室转移到血浆中有关,芬太尼,二、不良反应1、呼吸抑制：反复用药或大剂量用药后34小时出现迟发性呼吸抑制，临床上应警惕2、心动过缓：雷米芬太尼较明显，可用阿托品对抗3、胸腹肌僵硬：可致影响通气，肌松剂或阿片受体拮抗药可缓解4、遗忘呼吸：原因不明，临床上应警惕,芬太尼,瑞芬太尼,一、药理特点1、瑞芬太尼为纯粹受体激动，是一种强力超短效麻醉性镇痛药。2、分布容积小（0.39l/kg），起效快清除快（清除率41.2ml/kg/min）消除半衰期9.5min持续输注半衰期t1/2cs3.7min适合持续静脉输注!,3、瑞芬太尼在体内被组织和血浆中非特异性酯酶迅速水解，是其作用时间短、恢复迅速、无蓄积的原因4、瑞芬太尼对血流动力学、呼吸及中枢神经系统的影响呈剂量依赖型5、代谢物经肾排出，清除率不受体重、性别或年龄的影响，也不依赖于肝肾功能，可用于老人及肝肾功能异常者6、收缩脑血管，脑血流量降低，颅内压明显降低，适用于脑外科手术,瑞芬太尼,二、不良反应1、低血压和心动过缓：瑞芬太尼和其他药物复合应用时血压有较大的降低和明显的心动过缓2、呼吸抑制：瑞芬太尼对呼吸的抑制呈剂量依赖性3、肌僵：瑞芬太尼引起的肌僵呈剂量依赖型，由于起效非常快，所以比芬太尼和舒芬太尼更容易观察到肌僵的发生4、恶心呕吐瑞芬太尼的不良反应同它的镇痛作用一样持续时间较短！,瑞芬太尼,三、临床应用1、麻醉诱导：2-4ug/kg，可稀释成10-20ml静注，减轻心动过缓反应2、麻醉维持：恒速输注0.05-0.5g/kg/mintci血浆浓度2-4ugl，相当恒速输注0.1-0.2ug/kg/min7.5ugl，相当恒速输注0.25ug/kg/min3、门诊短小手术,瑞芬太尼,舒芬太尼,一、临床特点1、镇痛作用最强，是芬太尼的5-10倍2、镇痛时间长，是芬太尼的2倍，与阿片受体结合力强，代谢产物去甲舒芬太尼镇痛强度与芬太尼相等3、消除半衰期2.5h，比芬太尼短,4、循环更稳定5、对呼吸的影响呈剂量相关性6、不良反应与芬太尼相似7、有急性耐受和身体依赖性,舒芬太尼,二、不良反应1、呼吸抑制、呼吸暂停2、骨胳肌僵直（胸肌强直）、肌阵挛3、低血压、心动过缓4、恶心、呕吐5、眩晕、缩瞳和尿潴留6、在注射部位偶有瘙痒和疼痛拮抗药为纳洛酮、烯丙吗啡、烯丙左吗喃,舒芬太尼,三、禁忌证1、对舒芬太尼和其他阿片类药物过敏者禁用2、实施剖腹产手术期间婴儿剪断脐带之前禁用，以免引起新生儿呼吸抑制3、新生儿、妊娠期、哺乳期妇女禁用4、在使用舒芬太尼前14天内用过单胺氧化酶抑制剂者禁用5、急性肝卟啉症者禁用6、患有呼吸抑制疾病的患者禁用7、低血容量、低血压患者禁用8、重症肌无力患者禁用,舒芬太尼,四、临床应用1、全麻诱导：0.2-1.0g/kg缓慢或分次iv2、全麻维持：成人0.15-0.7g/kg，单次注入,舒芬太尼,骨骼肌松弛药,分类：1、去极化肌松药：琥珀胆碱与乙酰胆碱作用相似2、非去极化肌松药：阻断乙酰胆碱的作用a、甾类（维库溴铵）b、苄异喹啉类（阿曲库铵）,肌松药作用原理,1、去极化肌松药与神经肌接头后膜胆硷能受体结合，产生类乙酰胆硷兴奋，使终板持续去极化，阻滞正常的神经肌肉兴奋传递（i相阻滞）2、非去极化肌松药与神经肌接头后膜胆硷能受体结合，阻碍乙酰胆硷与受体结合从而防止去极化的发生,3、ii相阻滞去极化肌松药长时间反复应用，其阻滞性质由原来的去极化阻滞（i相阻滞）发展成带有非去极化阻滞特点的阻滞称为ii相阻滞ii相阻滞与受体脱敏感、离子通道改变、持续用药的种类、浓度、时间、病人特点、药物相互作用有关ii相阻滞中期抗胆碱酯酶药可有拮抗作用，早晚期无效,肌松药作用原理,常用的几种去极化松药,潘库溴胺：中时效肌松剂，可使心率增快、血压升高、心排量增加。维库溴胺：中时效肌松剂，不释放组织胺、无解心脏迷走神经作用，适用于心肌缺血病