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文档简介

门脉高压症的诊疗,门脉高压,定义:门脉高压症(portalhypertension),门脉高压症是指由门静脉系统压力升高所引起的一系列临床表现,是一个临床病症,为各种原因所致门静脉血循环障碍的临床综合表现。门脉高压症本身可以没有症状,其症状为病因症状和并发症的症状。,生理学,门静脉压:正常值1.272.35kPa(1324cmH2O)平均值1.76kPa(18cmH2O)肝静脉压:正常值0.490.88kPa(59cmH2O)平均值0.66kPa(7cmH2O),解剖,门静脉的特点,门静脉系由肠系膜上静脉与脾静脉、肠系膜下静脉三者汇合门静脉系肠系膜上静脉+脾静脉肠系膜上静脉+脾静脉86.7%肠系膜下静脉脾静脉52.0%肠系膜下静脉肠系膜上静脉34.7%肠系膜上静脉+脾静脉+肠系膜下静脉13.30%,无静脉瓣膜,血流双向性两端均为毛细血管床与体循环有四处交通支,主要交通支,1.胃底和食管下段交通支临床上最重要。胃冠状静脉胃短静通过食管静脉丛与奇静脉、半奇静脉相吻,血流注入上腔静脉。2.肛管和直肠下段交通支门静脉血流经肠系膜下静脉、直肠上静脉与直肠下静脉、肛管静脉吻合,流入下腔静脉。,3.前腹壁交通支门静脉左支的血流经脐旁静脉与腹上深静脉、腹下深静脉吻合,分别流入上、下腔静脉。4.腹膜后交通支在腹膜后,有许多肠系膜上、下静脉与下腔静脉分支相互吻合,称为Retzius静脉丛。,高压分型,肝前性先天性门脉闭锁或者狭窄各种原因的门脉狭窄或者栓塞肝性(90%)血吸虫、肝炎、酒精肝等引起的肝窦病变肝后性右心功能不全、下腔静脉栓塞等病变,肝外,肝内,肝窦,肝静脉,门静脉血栓恶性阻塞,血吸虫病先天性肝纤维化原发性胆汁性肝硬化,肝硬化肝肿瘤,布-加综合征阻塞性疾病,门静脉,肝病分型,窦前型:血吸虫病窦型:肝炎后肝硬化窦后型:肝炎后肝硬化,肝小叶57簇血管门静脉,动脉和胆道中央静脉肝窦,H2O,大分子蛋白,近心端,远心端,红细胞,红细胞,红细胞,红细胞,红细胞,大分子蛋白,大分子蛋白,红细胞,H2O,H2O,H2O,H2O,H2O,H2O,H2O,H2O,Na+,Na+,Na+,Na+,Na+,Na+,Na+,Cl-,Cl-,Na+,Cl-,Cl-,Cl-,Cl-,Cl-,K+,K+,H2O,H2O,H2O,H2O,H2O,H2O,H2O,H2O,H2O,H2O,K+,K+,H2O,H2O,H2O,H2O,H2O,H2O,H2O,H2O,H2O,H2O,H2O,H2O,H2O,H2O,H2O,H2O,H2O,H2O,H2O,H2O,H2O,H2O,H2O,H2O,H2O,H2O,病理生理,侧枝循环的开放脾脏肿大与脾功能亢进腹水与肝病体征,阻力学说高动力学说液递物质学说,并发症,食管胃底静脉曲张及破裂脾功能亢进胃肠道出血肝肾综合征,食管胃底静脉曲张及破裂,曲张静脉破裂出血是门静脉高压症最严重和最难处理的并发症;肝硬化患者中大约40%60%存在食管胃底静脉曲张,其中有50%60%的患者可能发生曲张静脉破裂出血。也就是说大约30%的既往无出血史的肝硬化患者一生中会发生曲张静脉破裂出血。曲张静脉一旦破裂出血,病死率非常高,可达30%50%。显然,对出血风险的预测是重要的。,出血的危险因素包括:肝功能:肝硬化门静脉高压症患者当肝功能恶化时,出血风险会大大增加,常用Child-Push分级来评价肝功能状况,分值越高,肝功能越差,越容易出血;曲张静脉的大小、颜色和张力:内镜下的红色及重度曲张静脉较白色及轻度的出血风险要大得多,曲张静脉壁的张力和曲张静脉丛的大小及内部压力有关,也被认为是静脉破裂出血的关键因素;肝脏血流动力学因素:肝脏血流动力学状态能反映曲张静脉破裂出血的病理生理变化,脾功能亢进,白细胞血小板红细胞乏力易出血紫癜,肝肾综合征,肝硬化、肝癌晚期常因严重的肝功能衰竭而并发特发性、进行性、肾前性肾功能衰竭,其肾脏组织学可无明显或仅有轻度非特异性改变。患者突然出现无法解释的少尿和氮质血症,可能的机制包括:1.肾交感神经张力增高2.假性神经递质增多,肝性脑病,表现为定向障碍、性格改变、行为异常、幻觉、躁狂、昏睡甚至昏迷发病机制尚不完全明确病理生理基础是肝功能衰竭门腔静脉之间自然或手术分流形成的侧枝循环肝功能衰竭解毒作用肝脏生成的维持脑功能必须物质胃肠道摄入的毒性物质因分流直接进入体循环和脑部(绕过肝细胞)大量失血、手术创伤、严重感染、水电解质平衡失调、应用利尿剂、大量饮酒、放腹水均可诱发脑病发生,诊断,临床表现体征并发症表现影像学表现,临床表现,影像学,超声诊断,影像学,CT诊断,直视下,治疗,对因治疗对症治疗,病因治疗,对于有肝炎的患者,要坚持抗病毒治疗抗肿瘤治疗防治血吸虫性肝病各种肝硬化的早期治疗,对症治疗,三腔管药物内镜治疗介入治疗手术,三腔二囊管,急救中的临时措施有效率42%94%再出血率和死亡率50%并发症14%,致死性并发症3%,药物治疗,生长抑素类48小时内出血控制率87%89%住院死亡率28%血管加压素垂体后叶素:副作用较大甘氨酰加压素:选择性地降低门静脉压力联合应用硝酸甘油,内镜治疗,硬化剂注射有效止血率81%注射点出血可能住院死亡率28%紧急止血效果良好,套扎有效止血率93.6%34点连续结扎出血后872h内进行适合急危重病人抢救,手术治疗,针对肝脏肝移植针对门静脉高压脾切除术门奇断流术门体分流术分断流联合手术,理想手术指征,手术打击小,对肝功能影响小,手术死亡率及并发症率低术后生活质量高,再出血率低远期存活率高,门奇分流术,结扎术腔内食管或胃底曲张静脉结扎术冠状静脉结扎术断流术贲门周围血管离断术联合断流术贲门周围血管离断术加食管下端横断术(Sugiura)贲门周围血管离断术加胃底横断术(Tanner)贲门周围血管离断术加保留胃黏膜胃

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