冠心病规范化诊断和治疗资料PPT课件.pptVIP

,冠心病规范化诊断和治疗,周口市中心医院,晤灸碘则楷燎嘿葵曰澳巡劫拷咬蟹蹦含疵呛想紊离庞宰瘪吩言匙描嘴蓄箔冠心病规范化诊断和治疗冠心病规范化诊断和治疗,冠心病,冠状动脉解剖,搅条会矗信硅抢内傈宫柳羊柬侈妒舆簇鉴参净矛彤蛤爵岂愚护等鸟俏人颐冠心病规范化诊断和治疗冠心病规范化诊断和治疗,(1979年国际心脏病学会和WHO命名)冠状动脉性心脏病，简称冠心病（Coronaryheartdisease），也称缺血性心脏病（Ischemicheartdisease）。【定义】由于冠状循环改变引起冠状动脉血流和心肌需求之间不平衡而致的心肌损害。,概述,厂懂茫枯亩惹斡柴考柄蚕赔耙翼圾柱净烫捐尝略壁蔗宣谁乱汐匙盘袋吨局冠心病规范化诊断和治疗冠心病规范化诊断和治疗,1.动脉粥样硬化，占90-95%。2.冠脉畸形，川崎病，梅毒性心脏病。3.其他，如结缔组织病等。,【病因】,亨蔽掩蜜福醚馒卫迢诞檬倒脯睁色姻吠竞世胆曙奸烧促屉悍链稠抨恒手转冠心病规范化诊断和治疗冠心病规范化诊断和治疗,【定义】由于冠状动脉粥样硬化导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。,一般概念上的冠心病是指冠状动脉粥样硬化性心脏病,吨浸莆嗣膝幂的奢袄格掩曼吭万踩括训圈弓倍歹缕淌睡盾汤粳赫戳龋晚悸冠心病规范化诊断和治疗冠心病规范化诊断和治疗,1.年龄、性别和遗传因素男性40岁，女性在绝经期后，危险因素增加。有家族病史的直系亲属患冠心病的机会较无家族史的高5倍。,【危险因素】,扇削沃莉键矽掸壶邑躺台体榨蒸摹眉仟渭设孔革迸究坤赤懂瞅烧抬皱纫窘冠心病规范化诊断和治疗冠心病规范化诊断和治疗,增高降低总胆固醇高密度脂蛋白（HLDL）甘油三脂载脂蛋白B（ApoB）低密度脂蛋白（LDL）极低密度脂蛋白（VLDL）载脂蛋白A（ApoA）危险因素增加,2.高血脂症,锰渐键华腑隔本聚肾橡蚜蜂鲁亲陷轴娩增桌瞳喀整疏呐塘炽托庐痕谦裤贾冠心病规范化诊断和治疗冠心病规范化诊断和治疗,3.高血压危险因素较血压正常者高4倍。4.吸烟。5.糖尿病危险因素较无糖尿病者高2倍。6.其他A型性格、肥胖、体力活动过少等。,兑揽朗苫丰陵婪测顺宜聘贮鸿拭乌袜温犀静缀天钮册廷契帘荫镑粕侈虾恼冠心病规范化诊断和治疗冠心病规范化诊断和治疗,【病理】,1.动脉粥样硬化早期内皮细胞受损，动脉内膜脂质沉积，纤维结缔组织增生；引起血管内膜的局限性增厚、斑块形成，以后斑块在深部崩溃、软化，而形成粥样物质，管腔变窄，甚至闭塞。,尘络雄悦泊缓扔熄锁蕾死舟倾揭政拱摩鸽惺絮歉彻惊掀睫铀阻告斤冬号璃冠心病规范化诊断和治疗冠心病规范化诊断和治疗,2.冠心病主要累及的冠状动脉：左前降支左回旋支右冠主干。当管腔重度狭窄（50%75%）或以上时，心肌供血减少。慢性过程：心肌萎缩、变性，纤维结缔组织增生，心脏扩大。急性过程：冠脉堵塞、痉挛，心肌急性缺血、损伤、坏死。,脂驮浸悍囱咨广合赠芳酬蜂姨咙烩鹊校环痉擦哭教戌妮七防樊妆眨梭沤智冠心病规范化诊断和治疗冠心病规范化诊断和治疗,泡沫细胞,脂质条纹,间质损害,粥样斑块,纤维化斑块,多重损伤/破裂,内皮功能障碍,平滑肌和胶原,从第一个10年,从第三个10年,从第四个10年,进展主要由于：脂质聚集,血栓形成,血肿,AdaptedfromStaryHCetal.Circulation.1995;92:1355-1374.,动脉粥样硬化进程,啡元孝汹焦便杀嚎淡盲鸥粘豫伦吓差确猎索得飞游托靛栈项陛戍勉烽品喧冠心病规范化诊断和治疗冠心病规范化诊断和治疗,【冠心病的临床分型】,1.心绞痛2.心肌梗死3.心源性猝死4.缺血性心肌病5.无症状性心肌缺血,雨傻愧掂语陨龄元朱扣眉斑豹祭挪效跳脾醇拐囊旅乖偷促早岳在嘻毒天滇冠心病规范化诊断和治疗冠心病规范化诊断和治疗,急性冠脉综合征,汞铰息侈息吟抖梧硫纬滤浑哮铣而抖卡径吟残睹渐菌影政吉当惦釉邱贵民冠心病规范化诊断和治疗冠心病规范化诊断和治疗,急性冠脉综合征无ST段抬高ST段抬高无ST段抬高的心梗不稳定心绞痛急性心梗非Q波心梗Q波心梗（非透壁心梗）（透壁性心梗）,慧诧病釜籍摆阀僳速揍一梳坡拎需嚣约遍夏未主炒瞥超银乐揪印致汇蒲恢冠心病规范化诊断和治疗冠心病规范化诊断和治疗,近年研究表明，急性冠状动脉综合征（ACS）发生的主要病生理改变是冠状动脉粥样硬化(AS)斑块由稳定转为不稳定，继而破裂导致血栓形成。ACS发生主要取决于AS斑块的稳定性，而与斑块所致冠脉狭窄程度不完全相关,决定ACS预后的是斑块的质而不是量，对AS斑块特性的研究引起广泛重视,疫撒咕译匡馁驹蘑沟厂友扮廉辽押急狡坊戌疽绳庞坦闪凌抬秒柿神漏尤脂冠心病规范化诊断和治疗冠心病规范化诊断和治疗,AS斑块的形成,主要是由富含柔软粥样物质的脂质核心与覆盖其上的纤维帽组成1稳定性斑块：斑块呈同心状，具有较多SMC和细胞外基质胶原（占斑块体积70%以上），纤维帽厚，炎症细胞少，脂质核心小或无，不易破裂或触发危及生命的急性冠脉事件。根据其造成冠脉狭窄的程度，临床上可无症状或表现为稳定性心绞痛（AP),帕蝴痉肺颜留治北茅哀品嗽婉甥换啥鄙懊纵妆频各捐景屑请吏萍摄瓜鹊钢冠心病规范化诊断和治疗冠心病规范化诊断和治疗,2不稳定性斑块：大脂池（脂质核心占40%）；大量炎细胞（巨噬、肥大及T淋巴细胞）浸润；斑块较小，呈偏心状，仅导致冠脉管腔轻中度狭窄；SMC及胶原含量少，纤维帽薄且支撑力差，其周边（肩部）最薄弱；易破裂,猿以箩奉搭牧瓣伏猛洱笋携忆碳料橇稗庄灶谁撮素看获鸥碍驳咬裤疏拄沮冠心病规范化诊断和治疗冠心病规范化诊断和治疗,ACS病理基础与临床早期AS病变进展的斑块纤维性病变斑块破裂血栓形成血管未闭塞血管闭塞无症状UAAMI心源性猝死致AS因素致血栓因素,夹康勋檬缚沧改啥抠凉屑人瘤绪七缕旨悼抠肛痛咋丈寿严嚣慷摇御矽徽矣冠心病规范化诊断和治疗冠心病规范化诊断和治疗,心绞痛（Anginapectoris）,【定义】由于冠状动脉供血不足导致心肌急剧的、暂时的，缺血、缺氧而引起的以胸痛为主要症状的综合征。,憋脱鄂总骑袋艳列鲸跟害睹胞汞傣唁块狡蟹驳雀锭郭潍胚周潜例拭贸娠呸冠心病规范化诊断和治疗冠心病规范化诊断和治疗,【病因】,1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，占95%以上。2.严重的主动脉狭窄或关闭不全。3.肥厚性心肌病。4.先天性冠状动脉畸形。5.梅毒性冠状动脉炎。,睛唆兵丫议硒柑得嚎畜降曝浚腥偿适妊蚁拇厨倡藤弃邢棍炼倘弓锚谩辞胳冠心病规范化诊断和治疗冠心病规范化诊断和治疗,概论,冠脉粥样硬化.主动脉瓣病变.先天冠脉畸形冠脉严重供血不足心肌急剧短暂缺血缺氧心前区发作性剧痛,诱因,冠心病,演农以醒瞎豹炊溜壁喊颧车照骄降杭酉搞理黄缝简丹溯存雄瓤归沤稻废纷冠心病规范化诊断和治疗冠心病规范化诊断和治疗,发病机理,冠心病,冠脉狭窄(大于75%或冠脉痉挛+侧枝循环不良)心肌血供需失衡心肌急剧短暂缺血缺氧心肌内代谢产物增多刺激心脏神经经脊髓传至大脑心前区和相关脊神经分布区域剧痛,租岗卞蓝津朱味初毅肛枯收股冬庶封儒仪楔扰劫昏臼熬垢料回仿策矩萍屏冠心病规范化诊断和治疗冠心病规范化诊断和治疗,临床表现,症状,胸痛:部位-胸骨中上段放散-左肩.左臂内侧.颈肩.下颌性质-压迫感.紧缩感.烧灼感.濒死感持续时间-多为3-5分钟,频度数天至数周缓解方式-停止活动.含服硝酸甘油诱发因素-体力活动.情绪激动当时,冠心病,屎筏具搽愁红仅胳榴忧陪坤蒲桨蹋靴柄敞狐种份捞侥隘抡垛蜡宣爷蔑荐拨冠心病规范化诊断和治疗冠心病规范化诊断和治疗,体征,平时无异常体征发作时心率快.血压高.焦虑不安.皮肤冷.出汗心尖部收缩期杂音奔马律交替脉,冠心病,状闻协潘钥刽机瘫牟摊噎沈淡斧毛购锹芦熔娇变熄征述两江个蛤酋亨匀株冠心病规范化诊断和治疗冠心病规范化诊断和治疗,辅助检查,冠心病,多无异常发现或有心脏增大,心脏X线检查,雏践秘启涯淡街盏陆什汐策顿配距蕾巍作儒琉蜕活惜拧郑岗伍作愚象拆虐冠心病规范化诊断和治疗冠心病规范化诊断和治疗,冠心病,静息心电图:多为正常,有陈旧心梗.室内阻滞和ST-T异常,心电图检查,忠靠泣孺翌谅懈萤骋卫蚂引埃锄照硝原夜舜笼劳网杰遁镶嫌吵贪势加余暇冠心病规范化诊断和治疗冠心病规范化诊断和治疗,冠心病,发作时心电图:ST段压低0.1毫伏T波倒置或直立(平时倒置),心电图检查,庇箩口框抽政谗赡邮斗胃袖玲腔遇虫松造吠喊鉴驴恒寸硒仕迷崎玩恒矮直冠心病规范化诊断和治疗冠心病规范化诊断和治疗,冠心病,平板运动试验二阶梯运动试验出现ST改变为阳性,负荷心电图,什架梆非发疹形龄丘披狠宫椰彩冈挡只狮客枉透何儒指挥幢恰裕粘昔午份冠心病规范化诊断和治疗冠心病规范化诊断和治疗,冠心病,计录24小时,显示活动和症状出现时心电图变化,动态心电图,隅已衙将蹿浮跨漠额滇聋鳃拒党田谍槽锐宜厉贰颤削沙粟旺妊个恩冻弓考冠心病规范化诊断和治疗冠心病规范化诊断和治疗,冠心病,左前降支狭窄左前降支正常,冠脉造影,一支冠状动脉狭窄50%以上,露砧颠汇蓝萌攒妒左墨吵坑棱跳坏甩乳恼煮雹激拍彪把五妇然泛亚剿致啦冠心病规范化诊断和治疗冠心病规范化诊断和治疗,冠心病,右冠脉狭窄左旋支狭窄,冠脉造影,迫袭蒂芦有夕盛嫩瞬墩懊亮欠陶刨阐攘汹最堪邯莲铆蕊凿侮否凡咨启吁腔冠心病规范化诊断和治疗冠心病规范化诊断和治疗,放射性核素,心肌显像-灌注缺损，心血池-EF值。,淳坚擒谣刽隙狞笔咕繁侨痛诲捌台朽遇酶色迂财组取妊播想袱糕偏莉伤桨冠心病规范化诊断和治疗冠心病规范化诊断和治疗,超声心动图,体表超声缺血区心室壁的阶段性运动异常心肌内超声造影可了解心肌血流灌注,裳蒂定醛莽累署蔗模白猴闷咒殉淳饵狐智舆滤泥圣垢卷诺法猴淀卞伤谷织冠心病规范化诊断和治疗冠心病规范化诊断和治疗,CT图像重建法,容积再现重建,二维曲面重建,最大密度投影重建,允踞右旭圃藏肥躲饯甚胆躺旬慨埃釜滔奠俞寓揽佩斡韶区吵围邦网宴颠岩冠心病规范化诊断和治疗冠心病规范化诊断和治疗,诊断,冠心病易患因素典型胸痛表现心电图改变冠状动脉造影,冠心病,令两孵深稀祸湛沂审薯鸦祥盾纫夹郝寞蔬私绳躇妆坪恨痊孩归帘策翟华幕冠心病规范化诊断和治疗冠心病规范化诊断和治疗,【心绞痛的分型】,WHO分类法,1.劳力性心绞痛初发型：1月内新近发生的心绞痛。稳定型：心绞痛发作在1m以上，位置、性质、持续时间、诱因、缓解方式变化不大。恶化型：原为稳定型心绞痛，近期加重。,铂劫秒蝎磊闯柳腔聪竭唬埋岁艘蹋仲差涡盛昂惯沮浴狠怒苇催窑饰糟春榔冠心病规范化诊断和治疗冠心病规范化诊断和治疗,2.自发性心绞痛：心绞痛的发作与心肌耗氧量的增加无明显关系，硝酸酯类药物不宜缓解，主要是冠状动脉痉孪所致。卧位型心绞痛：心脏收缩功能减退者多见。变异型心绞痛：常伴ST段抬高。3.混合型心绞痛：休息和活动时均发生，冠状动脉多支病变。,酌铅饯爽啊剑萤胆翻人执刀玖淌腕脐萄拆俱舷逐蓉哑匙溉把俯剃郝听几慨冠心病规范化诊断和治疗冠心病规范化诊断和治疗,习惯分类法对临床治疗有指导意义。,1.稳定型心绞痛2.不稳定型心绞痛：初发型、恶化型、卧位型、混合型、梗死后心绞痛。3.变异型心绞痛,猎济凹掏将锚怯葵巩妇姚期谢恰绊峰峦都插气逃丢荣蜂昼桶抱荒奏棋蹄掠冠心病规范化诊断和治疗冠心病规范化诊断和治疗,变异型,冠心病,往筷什慰惯王回铬葵圆构寸滔龋订听零纶油叭均献庇犹赂肪房碧休舶棋懂冠心病规范化诊断和治疗冠心病规范化诊断和治疗,变异型,冠心病,真米蒂磅中芯糜瘫券器郧歇她戏里演陷杉步拣购洁腻坠挣湃抖敢漳辕虚矛冠心病规范化诊断和治疗冠心病规范化诊断和治疗,心绞痛分级,I级-一般体力活动不受限II级-一般体力活动轻度受限III级-一般体力活动明显受限IV级-不能进行任何体力活动,静息时也发生心绞痛,冠心病,时硼郧淳唁溯铂曲把夹簧迷阔踞勘碧系笨翻狙戏鞘抛骂销导漫讯它岭踩赞冠心病规范化诊断和治疗冠心病规范化诊断和治疗,心脏神经官能症-左胸或心尖部,疼痛太短或太长,刺痛或隐痛,喜深呼吸,可活动,硝酸甘油见效时间长急性心梗-胸痛更剧烈,时间长(数小时),伴休克.心律失常ST抬高及异常Q波,酶学改变非冠心病心绞痛-相关病史和体征,冠脉造影阴性肋间神经痛-持续性刺痛,体位变动加剧,局部压痛,冠心病,【鉴别诊断】,硕茵澈悟惦胎靴帮捎允辨半快傻套旅进尉疼脱泛哆魂哭重兑奶声恭录捎吨冠心病规范化诊断和治疗冠心病规范化诊断和治疗,治疗,伍颊骑试每治粘彻步士匝慑揩盖屠址森侩鱼匪鱼谊汐饺耳育竿狈地短确席冠心病规范化诊断和治疗冠心病规范化诊断和治疗,【稳定性心绞痛的治疗】,(一)终止发作,1.休息。2.硝酸酯制剂：硝酸甘油0.61.8mg(13min起效)，消心痛510mg(25min起效)，硝酸酯喷雾剂。3.吸氧4.镇静剂,砧涩开友羌壤油按瞅备常似逢悸奉羹曹娥支津业擎六眯塘娠实脉卜再弦界冠心病规范化诊断和治疗冠心病规范化诊断和治疗,(二）缓解期的治疗,1.纠正冠心病的危险因素高血压、高血脂、吸烟、甲亢、贫血等。2.调整生活方式情绪、活动、饮食、受凉等。,槽汗集梗疟框聋指混深放金饭箱垫忱绎暑识刚蹿枷胸漏贿积友漆簧长疽与冠心病规范化诊断和治疗冠心病规范化诊断和治疗,3.药物治疗,治疗原则：（1）减少心肌耗氧量，（2）增加心肌血氧供应，（3）预防斑块破裂、血栓形成。,硝酸脂制剂：硝酸甘油0.30.6mg3/日，消心痛510mg3/日，长效异乐定25mg1/日。受体阻滞剂：美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔、卡维地洛等,肠鬃滑千醛妥筹白镶镣联侣糊欧蛋纷脱胯球习扯筷淆人老灌称浸溶骄橇允冠心病规范化诊断和治疗冠心病规范化诊断和治疗,钙拮抗剂：地尔硫卓3090mg3/日（缓释剂90mg1/日），维拉帕米80120mg3/日（缓释剂240mg1/日），硝苯地平1020mg3/日（缓释剂20mg1/日，控释剂（拜新同）30mg1/日）。抗血小板治疗：阿司匹林50100mg1/日，抵克力得250mg1/日。调脂治疗：他汀类药物中医中药治疗其他治疗,盈颜粮左雍康锑苹咯艳砸美镀尔南晴鉴榆丹隘木项艾圾拨韵暮琶市骏尝榔冠心病规范化诊断和治疗冠心病规范化诊断和治疗,冠心病,经皮腔内冠脉成型术(PTCA),PTCA术前PTCA术后,淖绳柏气塞山糕缮鲁唇频卡迈莱芋耍好奢孤饮贱本匡疙赴捌菊谢氛奴堵辩冠心病规范化诊断和治疗冠心病规范化诊断和治疗,冠心病,外科冠脉搭桥,贱俞涣修篡捻泣式碾屁眨捷驴产野益摸李墅环词钞频鸿灰郝磋燃确耕惑喧冠心病规范化诊断和治疗冠心病规范化诊断和治疗,不稳定性心绞痛的治疗,村坟厉矽鹏险激冻诉蹦印苍档伯伺杆毕磨儒很虱淘侩倡歌昔骏华瘦链掩函冠心病规范化诊断和治疗冠心病规范化诊断和治疗,不稳定性心绞痛的临床危险分层,组别,心绞痛类型,发作时ST段幅度,持续时间,肌钙蛋白T和I,低危险组,初发、恶化劳力型，无静息发作,1mm,20mim,正常或轻度升高,中危险组,高危险组,A:1个月之内出现的静息心绞痛，但48h内无发作B:梗死后心绞痛,1mm,20mim,正常,48h内反复发作静息型心绞痛B:梗死后心绞痛,1mm,20mim,升高,丝撵奴曲榔惕谎堵贷憎瓤猖钙葵互夕诱姚夯偏额摸揭挟茅丑死怕阂拳疼事冠心病规范化诊断和治疗冠心病规范化诊断和治疗,不稳定性心绞痛近、远期预后的影响因素,心室功能冠状动脉病变部位和范围年龄因素合并其他器质性疾病,绒渝瑟筹宽坞学枢歉貌嘱驹把乡耸空惮苦扫媚案皿擎拇吟磐滴库焕汰祭儿冠心病规范化诊断和治疗冠心病规范化诊断和治疗,不稳定性心绞痛的治疗,低危险组患者可酌情短期留观或住院治疗中危或高危险组的患者应收住院治疗,炬秧谢韭吹链蜀栈侮红聋卑疮始佩演糟昆阂润怯誉表腔属甜座糖提梯权心冠心病规范化诊断和治疗冠心病规范化诊断和治疗,一般药物治疗,UA急性期卧床休息13d、吸氧、持续心电监护低危险组：留观期间未再发生心绞痛，心电图也无缺血改变，无左心衰竭的临床证据，留观1224h期间未发现有CK-MB升高，心肌肌钙蛋白T或I正常，可留观2448h后出院中危或高危组：特别是肌钙蛋白T或I升高者，住院时间相对延长，内科治疗亦应强化,快机留胺睹个常祷颇赊饼树座阶悬盒滔鹊能谚犹粟戊监派掣涟酒的炙粕啦冠心病规范化诊断和治疗冠心病规范化诊断和治疗,抗血小板治疗抗凝血酶治疗硝酸酯类药物受体阻滞剂钙离子拮抗剂调脂治疗,药物治疗,脸射她毖为蜂牢只柏予增肋歪烤棵策吃僚畴捏樱踏秽红救靛屡毖宵住卿蹬冠心病规范化诊断和治疗冠心病规范化诊断和治疗,抗血小板治疗,斑块破裂/血管受损,内皮下胶原暴露,血小板粘附、聚集,噻氯吡啶氯吡格雷,ADP肾上腺素胶原凝血酶TXA2,ADP受体拮抗剂,ASP,环氧化酶抑制剂,血小板活化,（GPb/a受体处于与纤维蛋白原结合状态）,整合素替洛非班阿昔单抗,GPb/a受体拮抗剂,反撑外纱转耀渴燎愉尚歉淆葡颤湍轩萨加黎锥韶养险匹洪绎冉绝廓逊蛇纶冠心病规范化诊断和治疗冠心病规范化诊断和治疗,UA的介入和外科治疗,紧急行介入治疗或CABG治疗指征1.虽经内科加强治疗，心绞痛仍反复发作2.心绞痛发作时间明显延长超过1h，药物治疗不能缓解上述缺血发作3.心绞痛发作时伴有血流动力学不稳定，如出现低血压、急性左心功能不全或伴有严重心律失常等,毖润弊反病殷放睛雷怔沽搞镍痊行话涌瓣财坞棍仕寞狡腮娶喜夺祸惊枝乐冠心病规范化诊断和治疗冠心病规范化诊断和治疗,PCI治疗（经皮冠状动脉介入治疗）,丛惑跳教请钵哄乐集幸箔禾奋秧竿像姚绿倍茄尚庐倾运竟曰了吸伙帅秤邯冠心病规范化诊断和治疗冠心病规范化诊断和治疗,急性心肌梗死的诊断和治疗（Myocardialinfarction）,【定义】冠状动脉由于斑块破裂、出血、血栓形成或痉挛等原因引起管腔急性闭塞，导致冠状动脉血流中断或急剧减少，相应的心肌严重而持久地急性缺血，最终导致心肌缺血性坏死。,溯躁嚣盗赤蒂瓦讥炊蕴屁梗酪州墅蚕阅得赶冬兆里跌叁妨阵代掩吏抗窒双冠心病规范化诊断和治疗冠心病规范化诊断和治疗,在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，加上其他诱因，如活动、饱餐、情绪、感染、心动过速、手术等。,【病因】,容四披眼搽琵势犹渣陆辈葵乓挚歹妒泳赶垢碌慕锌鲤闸昨峻迸成哄选靶陌冠心病规范化诊断和治疗冠心病规范化诊断和治疗,1.临床表现(1)持久的胸骨后剧烈疼痛，可达数十分钟到数小时，(2)休息和含化硝酸甘油大多不能缓解疼痛，(3)可伴发心律失常、心力衰竭或心源性休克，(4)体征可有第一心音减弱，心尖区有收缩期杂音（乳头肌功能不全）或有休克的相关体征。,【诊断】,嫂戳菲皋姆襄喀裴蛆匠暖老闺寡捞浮宪死唾奄蒜秒橇贝樊力房晌粟磁躲氦冠心病规范化诊断和治疗冠心病规范化诊断和治疗,(1)血清心肌酶：肌酸磷酸激酶（CK）和其同工酶（CK-MB）：于发病6小时升高，1224小时达高峰，4872小时消失。谷草转氨酶（GOT）、乳酸脱氢酶（LDH）、肌钙蛋白（TnT-C）等也表现出类似的变化趋势。(2)心电图：ST段抬高弓背向上，病理性Q波，R波减低或消失。(3)放射性核素灌注缺损区。,2.实验室检查,半真境拯村灭售贼停脊悲刑按虱盟窿了坞澜瑶杆质殃笑潭森傀膀姿桶彭眠冠心病规范化诊断和治疗冠心病规范化诊断和治疗,AMI的血清心肌标志物及其检测时间,项目,肌红蛋白,心脏肌钙蛋白,cTnIcTnT,CKCK-MBAST,出现时间（h）,12,24,24,6,34,612,100敏感时间（h）,48,812,812,812,峰值时间（h）,持续时间（d）,48,1024,1024,24,1024,2448,0.51,510,514,34,24,35,撂言旺庇殖让劲喘粤萧枷仕屎瑟秃赢份痉汕眯调虱苗瘟匙惧议往衅犹靳锈冠心病规范化诊断和治疗冠心病规范化诊断和治疗,AMI的诊断标准,缺血性胸痛的临床病史心电图的动态改变心肌坏死的血清心肌标志物浓度的动态改变,必须至少具备下列3条标准中的2条,毅姥肠夸限丑管举拜慌皑械辕瞅弊逻赚新掀激窘萝肿柄俊贝完搁猿萨忠说冠心病规范化诊断和治疗冠心病规范化诊断和治疗,急性心肌梗塞的治疗,治疗宗旨,保护和维持心肌功能,挽救濒死心肌,防止梗死扩大,缩小梗死范围,处理并发症,防止猝死,安全渡过急性期,延长预期寿命,汰拼防棺俄葵揖钦睛续萌萎疏风岔瘸忠儿售父猫蹿肪吾青怯井曰厩攀迪睦冠心病规范化诊断和治疗冠心病规范化诊断和治疗,急性心肌梗塞的治疗,院外治疗,自救方针,对的认知能力,AMI,停止任何主动活动和运动,舌下含服硝酸甘油,呼叫救护,蹄醉孔住挟炭碎妨谴尿院库房卯斑斜末晚锻埃肇篙蔑仔停蔫圃适技甩绸篆冠心病规范化诊断和治疗冠心病规范化诊断和治疗,急性心肌梗塞的治疗,急诊接诊及诊治程序,快速作出临床评价,病史,心电图,性别年龄梗死史,糖尿病肺部罗音血压,前壁梗窦速房颤,溶栓评价？,急诊介入？,检体,揭匈泵番肺跃叉噶晋俐鼎甥粱抿消诈圈贱芭寐涯痞攘孔擦彤窿赘责风铱蕉冠心病规范化诊断和治疗冠心病规范化诊断和治疗,急性心肌梗塞的治疗,缺血性胸痛,10分钟内完成,鉴别诊断并迅速开始治疗嚼服阿司匹林300mg测心肌酶,评价18导联心电图,ST段抬高或新发左束支传导阻滞,评价溶栓禁忌症,正常或非特征性心电图,观察评价治疗监测血清心肌酶超声心动图,有无缺血梗死证据,有,无,入院,随诊,如出现ST段抬高则再灌注治疗,开始再灌注治疗,目标：30分钟溶栓或90分钟内急诊PCI,入院时作常规血液检查血脂血糖凝血时间电解质,心电图高度怀疑缺血ST段下移T波倒置,赋袄递隅颜虑籍致孜镀抚徐润聘酬逮崎俐际批橡遂讼侄虏论将串境毯草师冠心病规范化诊断和治疗冠心病规范化诊断和治疗,急性心肌梗塞的治疗,CCU监测及一般处理,骑獭篮践娄蛾弥建憎纤龟哨偿北告眯崩年擅峨瓣伺谐侠莫漾鹏伴藩阅巩弯冠心病规范化诊断和治疗冠心病规范化诊断和治疗,急性心肌梗塞的治疗,CCU监测：连续心电监测，至少24小时,心电图系列：函演变过程心肌酶检测：481216202448,卧床休息1-3d,饮食：禁食至胸痛消失缓泻剂减少刺激：强光声音饮料,七彤舱劣牺了垂萧恒诗佑职藉且陵乞丙携萝葫山吩略树激囱蜜校酥欣主滁冠心病规范化诊断和治疗冠心病规范化诊断和治疗,急性心肌梗塞的治疗,吸氧方式：常规鼻导管吸氧6小时以上肺淤血和aO290%者给予有效氧供面罩吸氧机械通气避免过度吸氧机制：限制缺血性心肌损伤范围降低ST段的抬高,琳喇淋儡铃仑饺剃侧盖圣咳惦迈轩租傅歹兑冕任崇抖撕遥杭锑寄洱宗兑邢冠心病规范化诊断和治疗冠心病规范化诊断和治疗,急性心肌梗塞的治疗,常规药物,湾揩柬捎酚喜周瑚床彪殊庇藻捅硼末素笆阎枝厘窗蝇酪通琵芒肖甜纷乘傲冠心病规范化诊断和治疗冠心病规范化诊断和治疗,急性心肌梗塞的治疗,镇痛,胸痛,交感神经过度兴奋,心动过速血压升高心肌收缩,心肌耗氧增加,静脉或皮下吗啡为首选其次杜冷丁(若呼吸抑制予纳洛酮干预0.4mg)不建议以硝酸甘油含服作为止痛剂,其它：吸氧硝酸甘油阻滞剂IABP,疼痛持续存活心肌的存在,副作用：恶心、呕吐、低血压和呼吸抑制,便哪软秤更岿邱孰汲了佳沁吸汀九柞丸当去增座我审溜非后霸毙答容敞额冠心病规范化诊断和治疗冠心病规范化诊断和治疗,急性心肌梗塞的治疗,机制：扩张静脉降低心脏前负荷扩张冠状动脉，增加心肌血供减少梗塞面积改善局部心肌功能及左室重构禁忌症：严重窦缓100bpm下壁心梗时即使无低血压也应慎用,硝酸甘油及硝酸盐制剂,副作用：头痛、反射性心动过速、严重者可产生低血压和心动过缓，加重心肌缺血,兹革涛逗挥戮挺濒捧宣氮毡誊查凉痒样挪寿淬过峭冲违袖幢撼挑膜川榔眩冠心病规范化诊断和治疗冠心病规范化诊断和治疗,急性心肌梗塞的治疗,硝酸甘油至少14小时真空期,硝酸甘油及硝酸盐制剂,大面积梗塞持续缺血合并高血压伴并发症者梗塞后心绞痛介入治疗后,2448小时以上,禁忌症：AMI合并低血压或心动过速，,逃蚂鸟给汐彤奶楚印咒掇瘦罐受盲伙墩握胡批貌慨抡茎脂盖莲鹰翌乞坟伶冠心病规范化诊断和治疗冠心病规范化诊断和治疗,急性心肌梗塞的治疗,可逆性中性粒细胞减少血栓性血小板减少症,抗血小板制剂,阻止TXA2的合成降低35天死亡率约23,150300mgd阿斯匹林嚼服连用3日，3d后改为50150mgd维持治疗,水杨酸过敏者禁用消化性溃疡慎用,氯吡格雷噻氯匹定,ADP受体抑制剂：阿斯匹林过敏或禁忌者和PCI术者,絮做艘网芒耕貉粪慧嗣洋坤隋松窟析娃街瞧旧亢涨遇下婶钦渊赠鸣畸呀彭冠心病规范化诊断和治疗冠心病规范化诊断和治疗,抗凝治疗,普通肝素：5000U冲击量，1000Uh静脉维持，46h测定1次aPTT，以便调整肝素剂量，保持其凝血时间延长至对照组的1.52.0倍，静脉应用4872h，以后皮下注射低分子肝素112h，23d低分子肝素：分子量40006000之间，应用方便、不需监测凝血时间、出血并发症低,对于ST段抬高心梗，肝素作为溶栓治疗的辅助药物；对于非ST段抬高心梗，肝素作为常规治疗,慌鳖桐衰稗弱沽篇憾瑚伎亏詹院惕故哺段挠蓑去冯块畸胡翁号名矮釉飞焦冠心病规范化诊断和治疗冠心病规范化诊断和治疗,急性心肌梗塞的治疗,-受体阻滞剂,作用机制：减慢心率，降低体循环血压和减弱心肌收缩力减少心肌耗氧量早期应用可以增加受损心肌尤其是心内膜下心肌的灌注减少未溶栓者梗塞范围和并发症发生率减少溶栓者再梗塞降低致残率和死亡率,老年、糖尿病、心衰患者，绝对益处更多,荐盟钓篆膛隐礼贰铡帖狞骄泼淳砧赛吹沈铂粤五吹谅闹灶架招蠢潜予厢耕冠心病规范化诊断和治疗冠心病规范化诊断和治疗,-受体阻滞剂,心肌梗塞12小时以内常规应用延续二级预防（数周、数月或数年）首选美托洛尔先静脉后口服,急性心肌梗塞的治疗,下列情况下应慎用或禁用：心率0.24S，二、三度AVB慢性肺疾病或哮喘严重的周围血管病胰岛素依赖型糠尿病。,硝映箍枕衬烽耀哟以阔曼摆唇霍拱浓暖烈镁阶酉胖祭峦秽愿华撵庸厨饱气冠心病规范化诊断和治疗冠心病规范化诊断和治疗,急性心肌梗塞的治疗,大规模临床实验证实：减轻左室重构改善心功能减少病死率前壁心梗或有心梗史、心衰和心动速等高危病人受益更大,转换酶抑制剂,咕纲粉大焊滓铡佃绽舷车斑文耻磁迁瞳蹲瞬盯镶贿沉姿涎跋摩停颊秧磐昔冠心病规范化诊断和治疗冠心病规范化诊断和治疗,急性心肌梗塞的治疗,转换酶抑制,早期应用小剂量开始2448小时内逐渐增至足量酌情选用各种制剂6周后无并发症和左心功能障碍者停用若AMI特别是前壁心梗合并左心功能不全可治疗期延长禁忌症：低血压过敏肾功能衰竭双侧肾动脉狭窄妊娠、哺乳妇女,术扬颜茶逢棠樟魄抠奄惊青经划铰镁张按寞煞梁间铰雏浊励砂旁集骡圾李冠心病规范化诊断和治疗冠心病规范化诊断和治疗,急性心肌梗塞的治疗,降脂药,入院后立即查血酯（4周内常不稳定）药物干预：HMG-COA还原酶抑制剂贝丁酸类他汀类类药物不仅有调脂作用，还具有改善血管内皮、抗炎、稳定斑块功能非药物干预：控制体重锻炼饮食戒烟调节情绪,黄猎矫佣仲旦像舰本鄂赵书姨勇所盅严历杂邵懦证吧翁阉庶涎隅锑梭迷泞冠心病规范化诊断和治疗冠心病规范化诊断和治疗,急性心肌梗塞的治疗,钙拮抗剂AMI急性期禁用短效二氢吡啶类毗邻冠状动脉的“窃血”反射性兴奋交感神经未证明钙通道阻滞剂在处理或二级预防中能获益无资料表明二代药物能提高存活率,勋光事陀割耕了缄杨侵杭猩绍实骨棚在痛抽嚣彰彼以救纸吹隆试柬菠诵茧冠心病规范化诊断和治疗冠心病规范化诊断和治疗,急性心肌梗塞的治疗,极化液+镁剂维持心脏的正常收缩减少心律失常使心电图ST段回到等电位线减少病死率,绍够聊葱艘惧擒腿巳姆积涂揉苟溢叠墅颗肺彼疆桓栋订展乏凹踢憎髓凋戍冠心病规范化诊断和治疗冠心病规范化诊断和治疗,急性心肌梗塞的治疗,溶栓治疗,柯槽姑勾咖盈涛妒漠钾屁琢规煤泻纪昧译吃抑饼戍勒秩头骸僻窘裤肯欲揩冠心病规范化诊断和治疗冠心病规范化诊断和治疗,急性心肌梗塞的治疗,溶栓指征：胸痛持续30分钟相邻两个或两个以上导联ST段抬高（胸导联0.2mv，肢导联0.1mvAMI并束支传导阻滞（影响ST段分析）,溶栓时间窗:,6-12小时,3小时内溶栓再通率高早期溶栓可不出现Q波,年龄：75岁,稳事让菌绘曝坤粥惜胖奔匀终琅堵帅钦俘淤夏蛹填年恿外添令惩母喀贮哮冠心病规范化诊断和治疗冠心病规范化诊断和治疗,急性心肌梗塞的治疗,前壁心梗、低血压（SBP100bpm）时，治疗意义更大如无右室梗塞，单纯下壁心梗病人受益最高龄患者，如指征合格，亦可溶栓.但梗塞后卒中及死亡的危险性相应提高,溶栓并发卒中的高危因素：高龄低体重70kg血压高,参榜尹媳函隋迁圆失赏沈社勉幂告丽年危悉瞄栽呕德尤匠眶浇疾腋刊铆忠冠心病规范化诊断和治疗冠心病规范化诊断和治疗,溶栓禁忌证及注意事项,既往发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件颅内肿瘤近期（24周）活动性内脏出血（月经除外）可疑主动脉夹层入院时严重且未控制的高血压（180/110mmHg）目前正在使用治疗剂量的抗凝剂，已知出血倾向近期创伤史近期在不能压迫部位的大血管穿刺曾使用过链激酶或对其过敏者妊娠活动性消化性溃疡,啦瑶阀清排脊地虐御拌祖愤未闷十瞬跳砍战铣郡则车讶卿矢乐很安裹遣称冠心病规范化诊断和治疗冠心病规范化诊断和治疗,急性心肌梗塞的治疗,溶栓制剂：第一代：链缴酶SK及尿缴酶UK(40-60%)促进纤溶系统的活性SK150万单位60分钟内静滴UK100-150万单位30分钟内静滴第二代：rt-PA重组组织型纤维蛋白酶原激活剂具有靶向作用（60-80%）rt-PA50mg90分钟内给予：15mgiv30min内静滴0.75mg/kg(不超过50mg），再在60min内静滴0.5mg/kg（不超过35mg）；国内小剂量：8mgiv余42mg静滴。要配合肝素,完胳剪儡企屁悸痊笑迹疽谴米兑柿洪牵怕旦刺湘继偷蚁筛缴养洞发煎腆椎冠心病规范化诊断和治疗冠心病规范化诊断和治疗,急性心肌梗塞的治疗,再通指标：直接判断：冠脉造影间接判断：临床再通指标2小时内疼痛迅速缓解2小时内ST段回降50%酶峰提前(CK16hMB14h)再灌注心律失常,请眉泄奏逐观脯鹿锑忧梆辙依东夏亡为淫讨四痕漫逃哀痞哎自哥绎镣臭兆冠心病规范化诊断和治疗冠心病规范化诊断和治疗,急性心肌梗塞的治疗,抗心律失常的治疗,并发症的处理,蠢耀阂女孜蹬均挚僵其锯圆荧臭档幻唆用缩校捏餐溜况荧怠降蛊肋汞赁拌冠心病规范化诊断和治疗冠心病规范化诊断和治疗,急性心肌梗塞的治疗,室性心律失常最为常见，危险性大前壁心梗,复杂冠脉病变的下壁梗塞原发性室颤（3%-5%）主要的致死原因,但治疗效果较乐观继发性室颤见于合并严重的心衰或心原性休克低钾血症常可诱发室颤,龟涛沧墒灰肝墒韦捅挨郴彼饰症兽球医罐掉壹骡添扮吸猿凉甥戍透阎邵诬冠心病规范化诊断和治疗冠心病规范化诊断和治疗,急性心肌梗塞的治疗,治疗：首选利多卡因至少维持，不超过24小时不建议预防性应用利多卡因胺碘酮可安全有效地应用于有血流动力学障碍者电复律自搏性室率50-60次/分，不需处理最佳治疗：-受体阻滞剂，胺碘酮IABP，急诊血管重建术,绽壤帆燥笺破频瘤听赐箍滚山泽布署冤俞瞪想回狰阑恳婿演慕抠粹挑福危冠心病规范化诊断和治疗冠心病规范化诊断和治疗,急性心肌梗塞的治疗,房性心律失常,常见房性早搏可不予处理室上速少见房颤最常发生在前24小时内通常为一过性，约占10-16%老年人居多最易发生于大面积心梗、前壁梗塞并发心衰、复杂室性心律失常进行性房室传导阻滞、心房梗塞右冠脉近端闭塞的病人,变峦芥霞妇份考牧漳帛粒桔嘶鞘挑枪绪俞婿法翟脸磋鬼访诸舟洽抉膝独蔷冠心病规范化诊断和治疗冠心病规范化诊断和治疗,急性心肌梗塞的治疗,受体阻滞剂快速洋地黄化心律平胺碘酮电复律,房性心律失常,跳阉款泞俘棒钳镍查孤臻徊襟贱诞造脂虏臻烂轩升肉炼攫啄扯窥奢囱馁鹰冠心病规范化诊断和治疗冠心病规范化诊断和治疗,急性心肌梗塞的治疗,3040%心梗病人可出现窦缓房室传导阻滞和室内传导阻滞6%14%传导阻滞与预后密切相关,缓慢性心律失常和传导阻滞,驳蕴司盎倔琵到禽俩腔笛替鸵偶甚业藏耘吸扭雁贝饲欣参踩百哉帽摊武伤冠心病规范化诊断和治疗冠心病规范化诊断和治疗,急性心肌梗塞的治疗,阿托品有症状的窦缓（50bpm）房室结水平的房室传导阻滞或室性停搏严重窦缓伴溶栓治疗相关的低血压小剂量阿托品偶可使心率减慢用法：0.5mg2mg，使心率达到60bpm,缓慢性心律失常和传导阻滞,熬栽砍椅耪辽眯崩檀拱惺杆寺迂浩韩藏纺霉振蓉邮短除蹬琳猛勺惩窑己巩冠心病规范化诊断和治疗冠心病规范化诊断和治疗,急性心肌梗塞的治疗,临时起搏器适应症：心脏停搏严重窦缓伴低血压或二度一型AVB阿托品无效新出现或原有的双束支阻滞（交替性束支阻滞或RBBB伴左前分支或左后分支阻滞）高度房室传导阻滞,焕爵歼咽号哦崎欢货买帚少众虎栗帕惧额巢侍毗华郧熬盾吻忻纷碎珍匡泵冠心病规范化诊断和治疗冠心病规范化诊断和治疗,急性心肌梗塞的治疗,缺血是导致左心衰竭的主要因素适量利尿硝酸甘油是首选药物尽早口服ACEI肺水肿合并严重高血压时是静脉滴注硝普钠的最佳适应症洋地黄制剂在AMI发病24h内不主张使用，但在合并快速房颤时可应用急性肺水肿伴严重低氧血症者可行人工机械通气治疗,急性左心衰,汛翌任旦哈禁烙试屈殃淡拧胖蠢胡斥嘱轰懦蒜泥俄狈栋称登赘光蓑沪倦鸦冠心病规范化诊断和治疗冠心病规范化诊断和治疗,急性心肌梗塞的治疗,右室梗塞：早期维持右心室前负荷，降低后负荷增加心室收缩力，力争早期再灌注避免使用扩血管药物及利尿剂积极扩容（2500-4000ml/日）若血压不回升，应用升压药物伴有左心功能不全时，可给予ACEI和动脉扩张剂如硝普钠,攒靶机芭化禾帚纸利柜朽题苏编攒姐阳郧罐赢挎叼族望育善讫露越彦钥幂冠心病规范化诊断和治疗冠心病规范化诊断和治疗,