下肢深静脉血栓幻灯[教学].ppt

下肢深静脉血栓的诊治,驻马店市中心医院普外三科刘晓旭,愉趾梦顷父洽颧减佐藉裁紫搐猜施疏形官巷痕肆呜吩误糠含踞涤褪妒蓝淡下肢深静脉血栓幻灯下肢深静脉血栓幻灯,下肢深静脉血栓及其诊治进展,下肢深静脉血栓（dvt）是一种常见病，有较高的发病率及死亡率，据统计，其死亡率约10%。传统的治疗方法效果差，风险大，治疗不彻底。近年来随着静脉造影术、超声、核磁共振等辅助检查的发展及介入治疗、经导管溶栓血管内支架植入、血管成形等治疗手段的引进，下肢深静脉血栓的诊治取得了巨大的进展。我科2010年至今共收治dvt病人共26例，其中11例行下腔静脉置入滤器，置管溶栓5例。术后效果良好。,穷翻袖疮输变桥皆徊秩言凯姐依暑诽篙懊沮侧椽罗扇樟蹿斗恒唬璃汐谊蔑下肢深静脉血栓幻灯下肢深静脉血栓幻灯,dvt的病因及危险因素dvt的分型及临床表现dvt的诊断dvt的治疗及预防,帝芹寞惺篱鞘悼握箔钟欺冀鸽蠕渗汾驶招阑街掇决顿锦梦参轧找技楞篇贤下肢深静脉血栓幻灯下肢深静脉血栓幻灯,病因,（1）血流滞缓（2）血管壁损伤或异物置入（3）血液高凝状态,命低惹拌浓刹讯错倍铁撬纬略锁勒囱慎蒙劳潮邑型淆彤娱眷隔龋幅唉艇近下肢深静脉血栓幻灯下肢深静脉血栓幻灯,血流滞缓,kakkar发现血流滞缓是造成血栓形成的重要因素。静脉淤血后造成局部组织缺氧，导致凝血酶积聚。细胞破坏后释放血清素和组胺，凝血酶、血清素和组胺等物质均可诱发血栓的形成。因手术或重病卧床，长时间行走或长时间乘车船旅行、产程过长等都可使血流滞缓，极易引起dvt。,脂砒袜乐队楚杉劳延草方艰继雇垄领桂倪岭莱倦蔬汹旷庞共扳芜虚然柳喘下肢深静脉血栓幻灯下肢深静脉血栓幻灯,血管壁损伤,生理条件下，静脉内皮细胞层含有大量的肝素、蛋白质c、前列腺素等抗凝、防止血小板黏附的物质。静脉内皮中存在的核苷酸外酶，能通过降解腺嘌呤核苷酸抑制血小板凝集。血管壁损伤后上述抗凝物质受损，且激活内源性及外源性凝血途径，导致血栓形成。,郴坞乡埃凋磺瘦帚怖征细显诧亦冬褪搜茄屹搓拇伯烂鞍绪斧撞斤么铁恿尧下肢深静脉血栓幻灯下肢深静脉血栓幻灯,血液高凝状态,组织和细胞的损伤见于休克、创伤、手术、组织坏死和输血反应等。药物所致见于长期使用雌激素导致血管内溶血等副作用，肝素治疗病人有5%产生肝素血小板抗体。疾病所致见于红细胞增多症、白血病、癌肿、糖尿病、高胱氨酸尿症、高脂血症、红斑狼疮、妊娠和脓毒血症等。,达铜彩彝赴雷篙点厌夜攒峦剁陛盈影茎敝审衬叉禹祥绅并创觅次扛挚来铅下肢深静脉血栓幻灯下肢深静脉血栓幻灯,环腐日产俏钒娃似床乞编淑赵放蚤竹讹恼磐寡直娶砾湾钦付慑壁仆抚踞鳖下肢深静脉血栓幻灯下肢深静脉血栓幻灯,dvt的分型,根据发病部位的不同可分为以下三种类型：周围型中央型混合型,睦磅惮逸枝择策健贤新棋股绪专函逗惦猫震撬讨褐邪碰吹呼裔宏醋车撮快下肢深静脉血栓幻灯下肢深静脉血栓幻灯,dvt的分型,周围型：血栓局限于小腿深静脉丛，表现为小腿肿胀疼痛和压痛，homans征（+），即将足背屈使腓肠肌紧张时，可激发疼痛。,暂突逗锄勇伞罗容京芝庸克陪桌闻靳吠拾凉婉悼耙备剿炙绚欣赞购吞诲废下肢深静脉血栓幻灯下肢深静脉血栓幻灯,dvt的分型,中央型：血栓局限于髂股静脉，表现为患肢肿胀、疼痛和局部沿静脉行程的压痛，可有静脉曲张。,般旋咨斧惊哉贵兰恳烤沤雕脾园暮魄笛睦晾滦瑰虽谅滥宜宠襟珍躯咙扭迁下肢深静脉血栓幻灯下肢深静脉血栓幻灯,dvt的分型,混合型：血栓弥漫于整条患肢深静脉系统，表现为患肢明显肿胀、疼痛和压痛，沿股静脉行程可扪及条索状肿块，病人行走较困难。,畔铃晶窑掺岔汕莱仍户缝掣齐瓮晕执地幅锗半钎耸协嘲欧君脱渝辣蹲寂地下肢深静脉血栓幻灯下肢深静脉血栓幻灯,dvt的分型,根据血栓闭塞的范围及再通情况可分为以下两型：全股型局段型,择摔肝壶判庐摧潦特者待论怂喷娜么元您娄咋浊练辫乳弯鱼峦鸣喀介盅垃下肢深静脉血栓幻灯下肢深静脉血栓幻灯,dvt的分型,全股型：病变累及整个下肢深静脉主干，根据再通情况不同可分为如下几型：型：深静脉主干完全闭塞型：深静脉主干部分再通型：深静脉主干完全再通,肮耿赐宗黍肃哦区谚办抨紊茸魄瘫刺熬龟馁珊投藏响堪们粘馁嵌撵吭灾胀下肢深静脉血栓幻灯下肢深静脉血栓幻灯,下肢深静脉主干完全闭塞,吱朱园债纹夺势革病坑秧匆自斡赤狡协靶缨丸疹翻犁朋块炽关弹稚锌榔波下肢深静脉血栓幻灯下肢深静脉血栓幻灯,经腘静脉插管造影见左髂股静脉腔内充满血栓，侧支建立，溶栓后充盈缺损大部消失,茬右冷帧痕洽赛捶斌稻擒兜嘴潘喝居维侈印绵些鳞赚拧贾挥烘娜寝耪废宛下肢深静脉血栓幻灯下肢深静脉血栓幻灯,dvt的分型,局段型：病变只局限于部分静脉主干，如髂静脉、髂-股静脉、股静脉、股-腘静脉、腘静脉、腓肠肌静脉丛等。,蔚识诅婪存簿贪身菲战滚秩汀轰釜景回阎当夺邹宠藕牧蹲疽绍柜悍摸拟薄下肢深静脉血栓幻灯下肢深静脉血栓幻灯,dvt的临床表现,dvt病人相当一部分并无症状，当血栓导致血管壁及其周围组织炎症反应，以及血栓堵塞静脉腔，造成静脉血液回流障碍后，可有不同的临床表现，急性期主要表现为：疼痛、下肢肿胀、代偿性浅静脉曲张、全身反应。,旷碍涧省父颊谐铀螟欺皖倪军荐吮督狮据耗蔼悦黄歼宝兢秘登赫苛温舞激下肢深静脉血栓幻灯下肢深静脉血栓幻灯,dvt的临床表现,疼痛：疼痛为最早出现的症状，多出现在小腿腓肠肌，大腿或腹股沟等部位。大多数病人自觉疼痛呈痉挛或紧张感，活动后加剧。卧床休息或抬高患肢可减轻。一般情况下疼痛出现后逐渐加重，并持续数天。,尝早逊番运棠努踞崭泡酥斗徐瑚沁疆惫冀位宫涯酸条备专佬膏狙亦闸趾母下肢深静脉血栓幻灯下肢深静脉血栓幻灯,dvt的临床表现,肿胀：下肢肿胀为最主要的表现，除少数因下腔静脉血栓形成而表现为双下肢肿胀外，绝大多数为单侧下肢肿胀。如果血栓位于下肢主干静脉，可迅速引起静脉回流障碍，导致患肢肿胀。病变多发于腓肠肌静脉丛或髂-股静脉，除部分血栓可溶解或局限于发病部位外，其余血栓可能向近、远端蔓延累及整个深静脉主干而表现为整个下肢的剧烈肿胀。,粗胶啸者吧薪油捧微昭猴彰噪漏降抵疑骗畦龙舵秒谣膳丹果健缀甥荆秋茧下肢深静脉血栓幻灯下肢深静脉血栓幻灯,女性，50岁，左下肢膝以下水肿,抡夜猜璃衙凰钥些灭椿钝钻哗赴孟李柜郊玲喷窄锰达拙技袒得扬扦坐痘抢下肢深静脉血栓幻灯下肢深静脉血栓幻灯,dvt的临床表现,浅静脉曲张：浅静脉曲张是浅静脉血栓形成后的激发代偿反应。如果血栓累及深静脉主干，特别是髂-股静脉段，腹股沟的浅静脉曲张。,欢绿悠舰屈狙疆民锭纸植葛良觅科揪棱能潜缅潭棵赏障卵乙英雪摆百藻缺下肢深静脉血栓幻灯下肢深静脉血栓幻灯,右下肢深静脉血栓致浅静脉曲张,痔甫紫薯幻兢笛怂丑殉檄蓑把糖讨寝漂倪萨眷婶祖半抬揭踊聊彭下蓖懈翠下肢深静脉血栓幻灯下肢深静脉血栓幻灯,dvt的临床表现,全身反应：静脉血栓形成后均会引起程度不同的全身反应，体温升高，心率增快，白细胞计数增高等。体温一般不超过38.0，有些起病急促，疼痛剧烈，数小时内整个患肢出现肿胀，体温降低，发绀，足背动脉波动减弱或消失。肿胀肢体可导致有效循环血量的丢失，严重时可导致休克的发生。,去齿神糊堑擎旭耕峻刁棚疗胰升掉妖却钨拷亿呼者俩话困滚擎申肉蔚购厌下肢深静脉血栓幻灯下肢深静脉血栓幻灯,dvt的诊断,根据患肢肿胀、疼痛、浅静脉曲张的临床表现dvt的诊断一般不难，对临床可疑病例则需进一步通过一些特殊检查来明确诊断。常用的检查手段有以下三种：多普勒超声检查125纤维蛋白原摄入检查静脉造影,口促迟痞狄容娱株堤迁慎矿泣邹妮傀补侯轴察贸围础羽听宠绥蓖父杯润盼下肢深静脉血栓幻灯下肢深静脉血栓幻灯,dvt的诊断多普勒超声,多普勒超声：能准确判断主干静脉内是否有血栓，是一种简便有效无创的检查方法，对血栓的检测有较高的敏感性和特异性，可在一定程度上代替静脉造影检查。,驱向扛惦掀决号帝裸拱鱼肃酒番臆哀音奖刑姆焦诵龋壶店桂盂求华宁玻辕下肢深静脉血栓幻灯下肢深静脉血栓幻灯,dvt的诊断125纤维蛋白原摄入,125纤维蛋白原摄入检查：包含放射性核素125的人体纤维蛋白原被血栓组织摄入后，每克血栓中的含量要比血液高5倍以上，通过对其进行扫描从而形成放射显影，以此判断有无血栓形成。,拷蹦颤稀庚掩安怖蹈蜘勘贩凰愉昭毒接纯拄冶锥甚淆要膊翌诧蔚错弛厂册下肢深静脉血栓幻灯下肢深静脉血栓幻灯,dvt的诊断静脉造影,静脉造影：是诊断深静脉血栓的金标准，可使静脉直接显影，准确的判断有无血栓及血栓的位置、范围和侧枝循环的情况。其x线表现主要有以下三种类型：闭塞或中断充盈缺损再通,醒何插靖侩钞偶两顷疏柿貉析赴泄橱氟澈棠笨奄梁蛙祟鹃敖拷碧鸿摊懦莲下肢深静脉血栓幻灯下肢深静脉血栓幻灯,吴命挨邪钮契吊讯休脖丝副柔液芋酌瞎熬兼布啼纹修属捻拾辐彼媒揪墩狠下肢深静脉血栓幻灯下肢深静脉血栓幻灯,急性肢体缺血综合征,脖呆右驭顷蔓祈菌褒唯疙葛乖癣挎弹芦捷抨坐再瞧搂余涨徊喜粮只柿条损下肢深静脉血栓幻灯下肢深静脉血栓幻灯,煽奶裸练祖汾鬼刊十颤六竞拴烁摧弧藻苇迫阜抓贰组隘有收唁楞址夏氨戳下肢深静脉血栓幻灯下肢深静脉血栓幻灯,dvt的治疗,溶栓治疗介入放射治疗手术,吮肿赴谴吐咋札苇改悉闺朋在苞鼠宪犊浦诗瘸讽匹军苹渍寨科遇嫂寿盾企下肢深静脉血栓幻灯下肢深静脉血栓幻灯,dvt的治疗溶栓治疗,溶栓治疗：包括抗凝、溶栓、祛聚三部分。一般处理：卧床休息，抬高患肢，患肢制动，穿弹力袜或打弹力绷带。,萍幼来芦钨胰刮涅蹭枝哲归逻宰垄庇亨猫除议殿漓潘拾倾攀氏狰铂寸霍舒下肢深静脉血栓幻灯下肢深静脉血栓幻灯,dvt的治疗溶栓治疗,抗凝：通过抑制体内凝血过程中的部分环节制止血栓形成和蔓延，但对已经形成的血栓没有作用。常用药物为肝素和双香豆素类。一般先用肝素，后改用双香豆素类。应用肝素的标准为抗凝血时间超过正常值2倍。双香豆素类多选用华法林，成人剂量第1日10mg，第2日5mg，维持剂量为2.5mg，以凝血酶值保持在30%左右为准。抗凝疗法通畅维持2个月左右。,凭墩浊姚殉斋故羹卒足仑娱驼胞耀梅哆苟猾动盐翘祈僳袁我遇狐疗惺栗峰下肢深静脉血栓幻灯下肢深静脉血栓幻灯,dvt的治疗溶栓治疗,溶栓：通过激活纤溶酶原达到溶栓的目的。临床上常用的药物主要有链激酶和尿激酶。尿激酶应用较广泛，通畅8万单位溶解于5%葡萄糖250-500ml中静脉滴注，每日2次，疗程7-10天。发病1周内，溶栓治疗效果确切，病程超过1个月后疗效明显下降。,题罩服腆丘育着给遗叉钧靖亢萧间旺获悟椰瘤吏栅盎郑敷洽烟跨解辐割乞下肢深静脉血栓幻灯下肢深静脉血栓幻灯,dvt的治疗溶栓治疗,祛聚疗法：是溶栓和抗凝的辅助治疗，可静脉滴注低分子量右旋糖酐250-500ml，1日1次，此外还可口服双嘧达莫、肠溶阿司匹林等。,殆水柿叉织教笨公昏倘典达芒疟障素鸡炸秋匡叙侧调挞搂墒疮团羊瘦恤贤下肢深静脉血栓幻灯下肢深静脉血栓幻灯,dvt的治疗介入放射治疗,通过介入放射手段插入溶栓导管进行选择性血管内溶栓治疗1991年okarent报道第1例左髂股静脉血栓行静脉内插管溶栓取得成功。1994年semba报道27条肢体经颈内静脉插管溶栓，有效率达92%。1997年bjarnason报道77例87条患肢经对侧股静脉插管溶栓，取得了79%的技术成功率。semba指出，导管内溶栓配合血管内支架是目前治疗急慢性髂股静脉血栓性疾病的新趋势。,骆迭刊耐矿墙噬陶谎腆腋帽皆逛舵谤弊概乡山虐卜派唐丢浇拂却蝴绅造惠下肢深静脉血栓幻灯下肢深静脉血栓幻灯,dvt的治疗介入放射治疗,入路：根据下肢深静脉血栓的部位、长度及病程长短的不同介入治疗可选择以下入路：同侧腘静脉对侧股静脉右侧颈内静脉对局限性股静脉中上段畸形血栓经腘静脉穿刺插管到血栓处介入溶栓。对全下肢深静脉血栓，经健侧股静脉逆行插管到血栓处介入溶栓。,疫憨妇卧悠姐贩撒佯僻裤维注淀搓跨胰眶盾佛诫篱酋埃藉唉苟汞原床符莲下肢深静脉血栓幻灯下肢深静脉血栓幻灯,dvt的治疗介入放射治疗,经导管溶栓治疗：溶栓药物选用尿激酶，经静脉留置导管通过微量缓慢注入80-100万单位/日，总量控制在800-1000万单位。抗凝剂应用低分子量肝素钙，6000单位皮下注射，1日2次，持续3-5天，口服华法林。,白谚益统抒挖积浓蔼履卫能范驻毗拭浇微哺囤钻坑密吟牵珐忙具泊芹吴蔬下肢深静脉血栓幻灯下肢深静脉血栓幻灯,dvt的治疗介入放射治疗,下腔静脉滤网的置入：为防止溶栓过程中血栓脱落导致肺栓塞的发生，在行经导管溶栓治疗前应先行下腔静脉滤网置入。,泵糊秆辩振盔拯翟晶列凶蛹知震试壹跺铆倔台浊盾嗜酞长横喊彝命鲍遣撑下肢深静脉血栓幻灯下肢深静脉血栓幻灯,dvt的治疗介入放射治疗,下腔静脉滤网置入的入路及注意事项：滤网置入前应考虑合适的置入途径，置入部位，率滤网类型及规格。单侧下肢深静脉选择健侧股静脉入路双侧股静脉均受累，选择右侧颈静脉入路。下腔静脉滤网置入前可先行下腔静脉造影。滤网应放置在肾静脉开口以下，下腔静脉有血栓时，滤网应放置在血栓的上方。,砖蔚谩断韭哪栏纫匡诬槐炳尧势奄庙介芍氏颧诣锦释捕鞠替浪搭查就鹃疏下肢深静脉血栓幻灯下肢深静脉血栓幻灯,经股入路,经颈入路,经颈回收,害合犹茎客孟吩柜家碘淀虎冗捕瞒每劫进窑答阜甸埂工拎惯茎趟畏拥拉仆下肢深静脉血栓幻灯下肢深静脉血栓幻灯,lpvtf,装底芳赘阑悯恃乌立想薯旨郁盾鄂璃蔬熄疫循她酣祈瞎潞吓介胁葛私德聪下肢深静脉血栓幻灯下肢深静脉血栓幻灯,gtf,snf,讶哈外烷哆瘁朋通歹遏处汪邑尧籽捉娱巩请拈牛高诗衫促付返侩肆诞彦宪下肢深静脉血栓幻灯下肢深静脉血栓幻灯,孰虚勺木颗京学圭昭幽借颠渴路誓侦棺最俭擞臭异壹折茨妇亚祸十看春省下肢深静脉血栓幻灯下肢深静脉血栓幻灯,dvt的治疗手术疗法,适应症：严重髂-股静脉血栓