下咽癌教学查房.ppt

,下咽癌术后放射治疗与护理,教学目标,了解下咽癌的解剖位置,掌握下咽癌的临床表现,熟悉下咽癌的分期,了解下咽癌治疗原则,掌握下咽癌术后放疗的护理,概述,下咽癌：是来源于喉粘膜上皮组织的恶性肿瘤，是喉部最常见的恶性肿瘤.其发病率呈逐年上升趋势,占全身恶性肿瘤的5.7%7.6%。多见于50岁以上的男性患者。男：女一般为10：1左右。梨状窝癌最常见，约占60-70%；咽后壁区肿瘤占25-30%；环后区肿瘤少见，约占5%，尤以女性多见首诊时约40%的病变局限于原发灶部位，约40%病变出现区域淋巴结转移，10-20%出现远处转移,解剖位置,下咽位于咽的最底部,连接口咽和食管入口喉在下咽前壁处向内凹陷,形成一个马蹄形空腔,两侧为梨状窝,中间是消化道和呼吸道的共同通道下咽在临床上分为三个解剖区域:梨状窝、咽后壁区、环后区下咽壁由黏膜、纤维筋膜、肌肉和疏松结缔组织构成,全层厚度不足1cm,几乎没有阻止肿瘤侵润的能力,解剖位置,梨状窝位于喉的侧方,内侧壁由杓会厌皱襞和喉外侧壁(环甲肌)构成,前壁和外侧壁由甲状软骨板构成,后壁与下咽延续相连咽后壁区为位于舌骨水平至环咽肌下缘水平之间的区域环后区位于喉的后方,上至杓状软骨,下至环状软骨下缘,下咽的解剖,下咽的解剖,下咽的解剖,舌根,会厌,梨状窝,咽会厌皱襞,杓会厌皱襞,杓状软骨,喉镜下解剖,梨状窝新生物,杓状软骨,梨状窝,声带,室带,杓会厌皱襞,咽后壁,吸烟,癌前病变,职业暴露,病毒感染,下咽癌的发病原因目前医学上是并不完全明确,可能与以下因素有关:,空气污染,饮酒,发病因素,病因,病因,抽烟和饮酒是重要的发病原因，咀槟榔也是重要因素之一80%以上的梨状窝癌和杓会咽皱襞肿瘤与嗜烟酒有关,病理及生物学行为,病理类型与生长方式：与气道、消化道其他部位肿瘤一样，下咽癌中以上皮癌最多见，占95%，其余5为腺癌。粘膜下播散较常见，尤其当肿瘤靠近食管颈段时。卫星肿瘤（也称“跳跃分布”）也较常见。75的梨状窝肿瘤有颈淋巴结转移，环后区和咽后壁肿瘤颈部转移率分别为40和60。生物学行为：梨状窝癌：具有早期黏膜下浸润性生长的特点，实际病变范围超过肉眼所见咽后壁区癌：通常分化最低。环后区癌：分化程度较高。,临床表现,吞咽痛、咽下困难,1肿瘤引起下咽部分梗阻。2咽缩肌由于被肿瘤侵犯而可引起不规律的痉挛。3颈段食管受侵。,咽部异物感是下咽癌病人最常见的初发症状，病人常在进食后有食物残留感。,咽部异物感,临床表现,声嘶,肿瘤侵犯喉部，累及声带，或侵犯声门旁间隙、喉返神经时均可出现声嘶，常伴有不同程度的呼吸困难。,同侧耳痛,因喉上神经的内侧支(喉和下咽的感觉支)与迷走神经的耳支汇合而共同通过迷走神经传入中枢的缘故。,临床表现,呛咳或咳嗽,食物或液体在咽下的过程中，由于肿瘤阻塞下咽或梨状窝，食物不能顺利下行而容易进入喉内区域，从而导致呛咳或咳嗽。,颈部肿块,约1/3的病人因颈部肿块作为首发症状而就诊。肿块通常位于中颈或下颈部，多为单侧，少数为双侧。肿块质硬，无痛，且逐渐增大。,uicc/ajcc2002年tnm临床分期,原发灶（t）tx不能确定原发肿瘤大小t0无原发肿瘤tis原位癌t1肿瘤局限于下咽一个分区内，最大径2厘米t2肿瘤超越一个分区或侵犯相邻区域，或最大径2厘米但4厘米t3肿瘤最大径4厘米t4a肿瘤侵犯周围组织（甲状软骨、环状软骨、舌骨、甲状腺、食管或颈部软组织间隙）t4b肿瘤侵犯周围组织（椎前筋膜、颈动脉鞘或纵隔组织）,区域淋巴结（n）nx不能确定有无区域淋巴结转移n0无区域淋巴结转移n1同侧单个淋巴结转移，最大径3厘米n2a同侧单个淋巴结转移，最大径3厘米，6厘米n2b同侧多个淋巴结转移，最大径6厘米n2c对侧或双侧淋巴结转移，最大径6厘米n3转移淋巴结最大径6厘米,远处转移（m）mx不能确定有无远处转移m0无远处转移m1有远处转移,诊断（ent）,下咽癌早期诊断较困难，由于下咽的解剖部位隐蔽，早期癌的临床症状一般不典型。患者就诊时主诉吞咽困难、吞咽疼痛，声嘶等症状通常已属晚期。临床特点与喉咽检查：原发部位不同而症状表现各异。间接喉镜或电子喉镜检查可了解肿瘤的部位。颈淋巴结检查影像学检查病理活检：明确诊断,影像学检查,x线检查ct/mri：ct/mri由于具有较好的软组织分辨能力，有助于发现下咽癌原发灶及其侵犯的范围、颈淋巴结转移的部位。通过mri的横断面、冠状面及矢状面扫面，可以更准确了解肿瘤侵犯下咽的邻近部位及颈淋巴结转移的情况，有助于临床tnm分期。,治疗方法,治疗原则,下咽癌的最佳治疗模式是指能够最大程度提高肿瘤局控率，并使功能损害降低到最小的治疗方案应尽量保留患者的呼吸、吞咽及发声功能绝大部分t1n0及部分t2n0的患者，根治性放疗和保守性手术的疗效类似如原发肿瘤较大并有颈部淋巴结转移时，应考虑手术联合放射治疗的综合治疗模式,放射治疗适应征,t1-2n0的病变可首选根治性放疗可手术的t3-4n0-1的患者，计划性术前放射治疗或术前同步放化疗术后高危患者的放射治疗手术安全边界不足5mm，切缘阳性，肿瘤明显残存，n2-3，淋巴结包膜外受侵（ece）,放射治疗禁忌征,局部肿瘤严重水肿、坏死或感染临近气管、软组织或软骨广泛受侵有明显的喉喘鸣、憋气、呼吸困难等呼吸道梗阻症状,放疗流程：确定病变范围和临床分期选择治疗方式确定放疗照射技术（常规、适形、调强）体位固定模拟定位机拍片或做ct定位定位片上勾划照射野形状或ct定位图像上勾划靶区治疗计划及制作整体铅模或多叶准直器参数验证剂量验证复位和位置验证放射治疗,术前放疗,放射治疗范围应包括喉、咽和颈部照射野范围从颅底、乳突水平到锁骨上区，包括前后颈淋巴结链对向上侵及口咽部的梨状窝癌上界应到颅底，以包括咽后淋巴结照射剂量45-50gy/4.5-5w,术后放疗布野方法,开始放疗时用两侧面颈联合野照射至36-40gy，后界往前移至颈椎体中后1/3，颈后区用电子线预防照射至50gy，颈淋巴结阳性者至60gy。避开脊髓后，两侧面颈联合野上界适当下移继续照射至60gy；然后上界移至口咽（下颌角水平）照射至根治量70gy（如图）。下颈及锁骨上区颈淋巴结阴性照射50gy，阳性则为60gy。面颈联合野上界：咽颅底下缘往后沿斜坡至枕骨大孔；前界：放空；后界：颈椎棘突后1cm；下界：第5、6颈椎（环状软骨水平）之间。,下咽癌左侧野示意图,术后放疗,面颈联合野采用两侧野对穿照射技术，覆盖从颅底到上中颈淋巴结引流区及肿瘤原发部位下颈锁上区采用单前野切线照射技术，覆盖气管造瘘口及下颈锁上淋巴结引流区不主张前野挡铅，以免咽、气管淋巴结及气管造瘘口周围组织漏照脊髓受量应限制在42-44gy，后颈区域应采用分野电子线照射技术,单纯放疗,下咽癌有沿粘膜下播散的特点，照射范围应包括鼻咽、口咽、下咽和上颈部颈段食管布野方法与术后辅助放疗相似放疗60gy后缩野，针对大体肿瘤病灶和转移淋巴结加量10-15gy，治疗总剂量70-75gy单纯放疗可控制相当一部分小的浅表的梨状窝肿瘤,放射源的选择,面颈联合野：选用60co-射线或4-8mv的x射线。颈后区电子线野：采用6-12mev电子线。下颈、锁骨上区前分割野:可选用60co-射线或4-8mv的x射线，10-15mev电子线。,三维适型调强放疗（imrt）利用各种物理手段，根据肿瘤靶区的形状，通过调节和控制射线在照射野内的强度分布，产生不同剂量梯度三维适型调强放疗（imrt）在头颈部鳞癌放疗中是最适合的放疗技术,放疗靶区定义gtv：肿瘤区（grosstumorvolume）指肿瘤的临床灶。包括原发灶、转移淋巴结和其他转移灶ctv：临床靶区（clinicaltargetvolume）按一定时间剂量模式给予一定剂量的肿瘤临床灶、亚临床灶以及肿瘤可能侵犯的范围ctv1：临近肿瘤的软组织或淋巴结ctv2：淋巴结预防照射区,单纯imrt靶区范围,n(-)ctv1根据临床和影像学确定的原发肿瘤靶区ctv2ctv1周围选择性外放ctv3同侧淋巴结引流区+对侧淋巴结引流区（区，咽后淋巴结区）,单纯imrt靶区范围,n(+)ctv1原发肿瘤靶区+淋巴结肿瘤区域ctv2ctv1周围软组织和同侧淋巴结区ctv3对侧淋巴结区+咽后淋巴结,术后imrt靶区范围,高危术后imrt的靶区范围ctv1残存肿瘤、相邻但无肿瘤的区域、有软组织受侵的手术床，有淋巴结包膜外受侵（ece）的淋巴结区ctv2选择性淋巴结引流区n(-)同侧淋巴结区+对侧淋巴结区（区，咽后淋巴结区）n(+)同侧淋巴结区+对侧淋巴结区+咽后淋巴结,术后imrt靶区范围,中危术后imrt的靶区范围ctv1手术床无软组织受累或无淋巴结包膜外受侵的淋巴结区域ctv2同高危术后患者,imrt靶区和正常组织的推荐剂量,根治性放疗联合同步化疗ctv170gy/35f或70gy/33fctv263gy/35f或59.4gy/33fctv356gy/35f或54gy/33f单纯根治性放疗ctv166gy/30fctv260gy/30fctv354gy/30f,放射治疗并发症,急性并发症急性粘膜反应口干味觉异常喉水肿放射性皮肤反应,晚期并发症喉软骨坏死软组织坏死颈部组织纤维化吞咽困难严重喉水肿需气管切开,照射野皮肤的护理,选用全棉柔软内衣，避免粗糙衣物磨擦。照射野可用温水和柔软毛巾轻轻沾洗，局部禁用肥皂水或热水浸浴。局部皮肤禁用碘酒、酒精等刺激性消毒剂，避免冷热刺激如热敷、冰袋等。外出时防止日光直接照射，应予遮挡。局部皮肤不要搔抓，皮肤脱屑切忌用手撕剥。,放射性皮炎处理原则,放射性皮肤反应的处理,临床常用药物：植物类提取物：芦荟凝胶、植物油类维生素类：维生素c、维生素b12（维斯克）、维生素e乳膏类：比亚芬、磺胺嘧啶银乳膏重组人表皮生长因子：贝复剂、金因肽中药类：黄莲、黄柏、三七等物理方法：氧疗,放射性口腔粘膜炎的防护,放射性口腔黏膜炎的预防(1)指导患者保持口腔清洁，选用软毛刷及用含氟牙膏刷牙，刷牙时动作轻柔，避免速度过快，损伤粘膜。(2)进食前、后先用温开水漱口，选用盐水或碳酸氢钠漱口水进行含漱。(3)禁烟酒，避免过冷过热的食物，避免酸性或刺激性的食物。(4)局部给药：贝复济、奥可喷等对口咽粘膜都具有一定的预防与治疗作用。,放射性食道炎的自我防护,进食高维生素、高蛋白、高热量、低脂肪饮食，定时间、定量进食，不宜过饱，不宜饭后平卧。进食速度宜慢，细嚼慢咽。食物温度40-42度。冲洗食管：进食后温盐水漱口后，再用40度温水100200ml，冲洗食管。,功能锻炼,咽津运动：经常做吞咽动作，使津液下咽，可刺激唾液分泌，湿润咽喉部，减少口舌干燥，并能运动舌头、牙龈及颊部的肌肉，防止口腔功能退化。鼓腮运动：闭住口唇向外吹气，让腮部鼓起来，将大拇指放于鼓起来的颊部，轻轻按摩颊部和颞颌关节，以防止因颞颌关节及其周围组织纤维化而引起的张口苦难。,功能锻炼,弹舌运动：微微张开口让舌头在口腔里弹动，通过舌头在口腔的活动，锻炼其灵活性，防止舌肌发生萎缩而功能退化。摇头运动：颈部运动，头前屈、后仰及头部旋转运动，以锻炼颈部肌肉，锻炼颈部功能及吞咽功能（高血压、颈椎病患者不宜），可以预防因颈部关节肌肉纤维化而引起的颈部发紧和颈部活动受限。,康复指导,养成良好口腔卫生习惯，预防龋齿。放疗后23年内不能拔牙，如需要拔牙，需向牙医提供头颈部放疗史，采取相应措施，以免诱发颌骨骨髓炎或骨坏死。放疗结束后仍注意照射野皮肤的保护，避免感染、损伤及物理性刺激，防止强风及雨淋、阳光暴晒。预防感冒及时治疗头面部感染，以免诱发放射性肺炎、头颈部蜂窝组织炎。,气切护理,保持呼吸道通畅,严格无菌操作,吸痰前评估痰液的性质,部位,有效叩背后给予吸痰,减少频繁吸痰,而损伤气道黏膜。用0.45%生理盐水250ml加入庆大霉素80000u+靡蛋白酶4000u,以56滴/min湿化气道,根据痰液性质及粘稠度等情况调整湿化液。,套管每日检查套管系带固定是否牢靠，套管系带打死结，松紧度以能容2指为度，避免过紧或过松。系带每日更换一次，如被痰液或渗液污染时应立即更换。气管切开后72小时，皮肤气管瘘已形成，可更换气管套管。切口部位皮肤按无菌技术原则处理，每日用生理盐水清洗1次，如局部敷料污染则随时换。,气切护理,发音功能训练,第一阶段：指导患者发出食管音，即食管基音形成阶段，约一周时间。进气过程：患者取正坐位或站立位，全身肌肉放松，自然张口。软腭向后上方提起，舌根下陷，同时作提肩、收腹的动作，快速经口、鼻吸气。排气过程：空气进入食管后，立即做收胸、收腹的动作，同时软腭和舌根复位，食管内气体就会由下向上缓缓排出，冲击新声门，使其震动，发出喛气音，即食管音。,第二阶段：食管音基本功练习阶段。一旦出现食管音，练习提高食管音的长度，速度和响度，约一周。要求持续发声2-3秒，最好达到4-6秒，每秒发声2-3次，音调高、有变化。,第三阶段：食管音与语音配合阶段。利用已发出的食管音与共鸣腔及口型配合协调，以单字及数字进行训练，约一周。可面对镜子，看着口型，配合数字中的1、2、8、9或单字“啊”“喂”等进行练习，然后练习1到10的数字言语。熟练后再练习11到20，21到30依次向上数，一直到500。此阶段，一个食管基音发一个单字，不可操之过急。,第四阶段：食管语音完成阶段。先从汉语拼音开始练习，先元音再辅音，然后是词组、短语、日常用语等逐一训练。所有阶段，都必须反复练习、不断巩固。,发声效果的