(修改版)体液治疗-罗教授PPT课件.ppt

液体治疗新观点,北京协和医院罗爱伦,内容提要,液体治疗的目的常用输液制剂根据病因选择输液种类液体治疗方案和监测,液体治疗的目的迅速恢复组织灌注和氧供循环容量的维持保持血氧携带能力恢复正常凝血状态和内环境稳定,危重病人氧供需关系曲线的变化,(非)依赖性,正常者,乳酸增高,乳酸正常ARDS,败血症,VO2,DO2,SheomakerWC,atal.Chest1992;102:208-15,高危外科病人,病例数氧债幅度氧债持续时间（例）（L/m2)(小时）,术后存活且无并发症,术后存活但并存器官衰竭,术后死亡且并存器官衰竭,6433.24.0*17.82.2*,3121.63.7*10.12.7*,1589.21.34.10.6,术中和术后早期氧债的幅度和持续时间与病人的术后转归间存在很强的相关性,与术后存活且无任何并发症组比较,*p100%）改善微循环缺点：不良反应高发、严重（国外要求提前敏试）严重损害凝血功能：VIII减少,血小板粘附性下降，出血时间增加影响交叉配血肾功能损害：有报道D40引起少尿、肾衰剂量严格受限40-50，应补充红血球和FFP*JoachimBoldt,VolumeReplacement,2004,P79,胶体液的功能,血管内容量恢复迅速扩容效果*：1000ml晶体液血容量200ml500ml5%白蛋白700ml胶体渗透压利于维持血管内液水肿恢复肝微血管灌注，防止血细胞瘀积和粘附，改善组织的氧供和氧耗循环血容量，心肌灌注量,氧供恢复,液体选择创伤失血性休克液体治疗,*Zornow,MHetal.:FluidManagementInPatientsWithTraumaticBrainInjury.NewHorizons3:488-498,1995,输乳酸林格液（LR），补充功能性细胞外液（FECF）、血管内液（因为休克时功能性细胞外液明显减少）LR液成份、pH值、渗透压与细胞外液相同回输失血不如回输失血加LR液对该类患者主张晶胶体联合应用，需要快速补充血容量时可以胶体液为主，必要时输血，但如果合并创伤性颅脑损伤，胶体的应用要慎重,液体选择创伤失血性休克液体治疗,由于外周血管扩张毛细血管通透性增强，导致严重的低血容量血管扩张:全身血管阻力血管通透性(200ml/h)第三间隙形成:水肿总体液:正常,液体选择感染性休克患者液体治疗,低血容量的病理生理变化：,及时的容量治疗非常重要，维持肺毛细血管楔压（PCWP）100g/L:不必输血Hb30%,可输入全血注：Hbhemoglobin血红蛋白,液体治疗方案目标导向的液体治疗,维持良好的组织灌注和氧供是液体治疗最重要的目的有人提出目标导向的液体治疗(goal-directedfluidadministration)大量临床试验证明达标治疗可改善预后实施达标治疗也应综合整体考虑患者情况，充分考虑患者对低灌注的耐受能力以及液体治疗的不良作用，权衡利弊,液体治疗方案目标导向的液体治疗,常用的液体治疗监测指标血乳酸，参考目标2mmol/LpHi，参考目标：达到或超过7.30DO2&VO2，参考目标：DO2应达到600ml/(minm2)SvO2，参考目标：维持在70%以上CO，参考目标：CI4.5L/(minm2),液体治疗的监测血管外肺水的监测,组织水肿是液体治疗严重的不良后果监测血管外肺水可预防和减少肺水肿的发生常用方法：温度染料双稀释法，较复杂，须放置漂浮导管经肺热稀释容量监测（PiCCO），方法简便无须放置漂浮导管，可同时测定包括心排量等多项指标，准确性和临床价值尚需更多临床资料的支持,液体治疗方案容量代谢动力学,1997年由Stahle等提出用以往观察药物代谢的动力学方法研究液体在体内的分布代谢规律最新的研究热点容量代谢动力学指导下的液体治疗也许是今后临床液体治疗的方向,小结,晶、胶联用目