CAP的规范化治疗PPT课件.ppt

2016CAP指南解读之社区获得性肺炎规范化诊治,1,.,2019/11/26,社区,社区获得性肺炎概况,社区获得性肺炎诊疗6步法,主要内容,2,.,2019/12/17,成人CAP发病率及病死率,美国成人住院CAP发病率平均为2.5/1000人/年，65-79岁为6.3/1000人/年，年龄80岁发病率最高，达16.4/1000人/年,我国目前仅有CAP年龄构成比的研究，尚无成人CAP发病率数据。2008年我国肺炎2周的患病率为1.1，较2003年(0.9)有所上升。2012年我国肺炎的死亡率平均为17.46/10万,欧洲及北美国家成人CAP发病率为5-11/1000人/年，随着年龄增加而逐渐升高,日本研究显示：年龄15-64岁，65-74岁，75岁CAP发病率分别为3.4，10.7和42.9/1000人/年,CAP病死率随患者年龄增加而升高日本报道15-44岁、45-64岁、65-74岁和75岁住院CAP患者的病死率分别为1.4%、3.3%、6.9%和9.3%CAP的病死率亦与患者病情严重程度相关德国CAP监测网数据显示，成人CAP患者的30天病死率为8.6%，门诊及住院患者病死率分别为0.8%和12.2%而多项研究表明，ICU重症CAP患者30天病死率达23%-47%,病死率,中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.,3,.,2019/12/17,背景,我国CAP指南更新背景,近十年来我国CAP重要病原菌耐药谱有变化，新的肺炎病原体陆续被发现、抗感染药物治疗和疫苗预防积累了新的证据，但现阶段，我国CAP诊治中还存在诸多问题因此，中华医学会呼吸病学分会对2006年版的指南进行修订更新，更好地指导我国CAP的临床诊治工作,中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.,4,.,2019/12/17,我国CAP指南更新主要内容,明确提出成人CAP诊疗6步法,成人CAP病情评分标准和重症CAP标准更加简化,明确提出细菌性、支原体、衣原体和病毒性肺炎的鉴别要点,经验性治疗参照我国成人CAP病原谱和耐药特点,重视病原学检查，抗感染治疗有的放矢,更新内容,中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.,5,.,2019/12/17,社区获得性肺炎概况,社区获得性肺炎诊疗6步法,主要内容,6,.,2019/12/17,患者,诊断,非感染患者,感染患者,经验性选择抗菌药物治疗,动态评估CAP经验性抗感染效果,病原学检查,CAP诊治流程,评估CAP病情严重程度选择治疗场所,治疗后随访，健康宣教,推测CAP可能的病原体及耐药风险,中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.,2,1,3,4,5,6,7,.,2019/12/17,判断CAP诊断是否成立，对于临床疑似CAP患者，要注意与肺结核等特殊感染以及非感染病因进行鉴别,中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.,非感染性肺疾病,肺水肿,肺血管炎,肺栓塞,肺嗜酸性粒细胞浸润症,肺不张,肺部肿瘤,非感染性肺间质性疾病,第一步：判断CAP诊断是否成立明确区分感染和非感染,8,区分肺部感染和非感染性疾病：临床表现,肺部感染,非感染性肺疾病,多呈弛张热或稽留热、多伴明显寒战，全身中毒症状重个别患者病情进展迅速，易发生休克部分金黄色葡萄球菌感染患者可发生腹泻、皮疹、骨髓抑制和脓毒症系统性栓塞的表现白细胞总数升高程度较高,多亚急性发病或慢性起病，全身感染中毒症状轻，很少发生循环衰竭除非合并细菌或真菌感染，非感染性肺病患者很少有脓性痰液或脓血痰肺脏听诊时双肺广泛的爆裂音往往提示非感染性间质性炎症,张波.中国实用内科杂志.2010(2):184-186,9,实变影多是细菌或真菌感染的征象，但非感染性疾病中的肺梗塞、肺不张、机化性肺炎等均可表现为实变影磨玻璃影最多见于肺孢子菌肺炎和病毒性肺炎,影像诊断是临床指导抗感染治疗的重要工具，为针对性治疗提供依据重点分析实变影、结节影、空洞影、弥漫性肺泡渗出影的鉴别诊断,区分肺部感染和非感染性疾病：影像诊断,张波.中国实用内科杂志.2010(2):184-186,10,.,2019/12/17,区分肺部感染和非感染性疾病：实验室检查,降钙素原急诊临床应用专家共识组.中华急诊医学杂志.2012,9;21(9):944-951王肖,尹文.中国急救医学.2012,6;32(6):481-485范方松,杜万红.中华老年多器官疾病杂志,2013(9):693-696,CRP,PCT用于协助判断病原体是细菌性或病毒感染，PCT水平与肺炎的严重程度呈正相关1PCT1g/L对诊断CAP的敏感性为90%、特异性为83%2病毒性疾病时PCT不增高或仅轻度增高，一般不会超过1-2g/L1,CRP是经典的炎性标志物，在急性创伤和感染时其血浓度急剧升高，升高幅度与感染程度呈正相关3CRP6mg/L，其诊断CAP敏感性90%，特异性38%2,PCT,PCT：降钙素原CRP：C反应蛋白,11,.,2019/12/17,CAP临床诊断标准,1、社区发病,2、肺炎相关临床表现,胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶/段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液,3、胸部影像学检查,CAP的临床诊断标准,新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰/胸痛/呼吸困难/咯血发热肺实变体征和(或)闻及湿啰音外周血白细胞(WBC)10109/L或7mmol/lR-呼吸频率30/minB-血压(收缩压0.05，无统计学意义；若95%CI不包含1，等价于p0.05，有统计学意义,一项来自台湾的大型研研究，纳入2006年1月至2009年11月9256例门诊成人CAP患者，对不同抗生素治疗方案的失败率进行研究,95%CI:(0.44to0.96),35%,不同方案治疗老年CAP患者失败风险比较,研究显示：与-内酰胺单药相比，莫西沙星显著降低老年CAP患者治疗失败风险,37,.,2019/12/17,第五步：初始治疗后72h内进行病情评价,1,2,应在初始治疗后72小时对病情进行评价，只要临床表现无恶化，可继续观察，不必急于更换抗感染药物(IA),大多数CAP患者在初始治疗后72小时临床症状改善，但影像学改善滞后于临床症状,中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.,38,.,2019/12/17,CAP初始经