下肢运动损伤的康复PPT课件.ppt

下肢运动损伤的康复,右江民族医学院附属医院康复医学教研室,1,学习要点孰悉下肢各部位(髋、股骨干、膝、胫腓骨、踝、足)骨折的定义、临床流行、病学、常见原因。掌握下肢各部位(髋、股骨干、膝、胫腓骨、踝、足)骨折的临床特点。,2,第一节髋部骨折与脱位第二节股骨干骨折第三节膝部骨折与脱位第四节胫腓骨骨折第五节踝关节骨折第六节足部骨折与脱位,本章内容,3,第一节髋部骨折与脱位,4,一、概述,包括髋关节部位的骨折与脱位。股骨颈骨折比较常见。与身体其他部位骨折相比，股骨颈骨折可能引起股骨头慢性缺血，最终导致缺血性坏死、塌陷。患者年龄多数偏大且存有慢性病。,5,股骨颈部位承受较大的剪力和扭转应力。老年人髋部骨折的外伤暴力常较轻。年轻人的髋部骨折常因严重暴力引起并常有合并伤。,6,二、临床特点,(一)临床表现及诊断伤后髋部疼痛不能站立肢体活动困难,7,患肢呈内收、外旋。短缩畸形。伴有腹股沟中点处压痛。下肢纵向叩击痛。线片。CT检查及图像三维重建。,8,(二)临床处理,股骨颈骨折股骨颈骨折中大部分为错位型，复位和内固定是治疗错位型股骨颈骨折的基本原则。复位通常采用McElVelmy法,多数骨折皆可达到满意的复位，可以作为首选。,9,闭合复位失败或需要同时植骨者采用切开复位。内固定方法多用空心加压螺纹钉内固定和多针(或钉)内固定。无错位骨折采用卧床休息辅以患肢牵引。,10,2.股骨转子间骨折,多用Richards压缩螺丝钉内固定和髓内固定。重建钉Gamma钉3.股骨大转子、小转子骨折,11,4.股骨转子下骨折,转子下骨折一般指小转子下缘以下5cm范围内的骨折。通常可选用钉-板或髓内固定。髓内固定形式有各种类型的交锁髓内针。,12,5.髋关节脱位,髋关节脱位一般可分为三种类型：后脱位、前脱位及中心脱位。后脱位是髋关节脱位中最常见的类型。单纯脱位以急症闭合复位为原则。合并有骨折时手术切开复位和内固定。,13,三、康复评定,骨折对位对线，骨痂形成情况，有无延迟愈合或不愈合，有无假关节，畸形愈合，有无感染，血管神经损伤，骨化性肌炎关节活动度肌力,14,4肢体长度及周径5感觉功能6ADL能力,15,第二节股骨干骨折,16,一、概述,股骨干是指股骨小转子下25cm到股骨髁上24cm之间的部分。股骨是人体最长最粗的管状骨。股骨的强度大，可承受较大的应力。,17,二、临床特点,(一)临床表现与诊断1.全身表现股骨干骨折多由于严重的外伤引起，出血量较大。闭合性骨折估计出血约在10001500ml开放性骨折更多。,18,2.局部表现,疼痛局部肿胀成角畸形异常活动肢体功能受限纵向叩击痛骨擦音,19,3.X线表现,正、侧位X线片。线片包括股骨的全长及上下髋膝关节。,20,4.诊断,受伤史临床表现X线,21,5.分类,开放性骨折闭合性骨折稳定型骨折：横形、嵌入型、不全骨折属于稳定骨折。不稳定型骨折,22,(二)临床处理,1.股骨干骨折(1)手术治疗髓内钉内固定：髓内固定在股骨骨折的治疗中占有重要地位。适用于股骨上、中1/3短斜型与横断型骨折，股骨多段骨折，股骨中上1/3陈旧性骨折，骨折延迟不愈合或不连接等情况。长斜型与螺旋型骨折则不宜采用髓内钉固定。,23,交锁髓内钉内固定：可用于不适合常规髓内钉治疗的股骨粉碎性骨折、骨缺损和髓腔峡部以外的骨折。加压钢板内固定：适用于股骨上、中、下1/3横断与短缩型骨折。,24,(2)非手术治疗对于成人股骨干骨折，不建议采用非手术治疗。,25,2.股骨干骨折合并髋关节骨折脱位(1)可先切开复位内固定，然后手法整复复位。(2)髋关节脱位经手法复位失败，或合并髋臼、股骨头骨折，或股骨干骨折为开放性，或合并有神经血管的损伤，或合并严重并发症者，也可考虑两者同时进行手术治疗。,26,三、康复评定,1.骨折对位对线，骨痂形成情况，有无延迟愈合或不愈合，有无假关节，畸形愈合，有无感染，血管神经损伤，骨化性肌炎2.关节活动度,27,3.肌力4.肢体长度及周径5.感觉功能6.ADL能力,28,第三节膝部骨折与脱位,29,一、概述,膝关节是全身中结构最复杂、最大，所受杠杆作用力最强的一个关节。膝关节主要是伸屈运动，在屈曲位兼有旋转运动，同时有很小范围的内外翻的被动运动。,30,膝关节包括由股骨下端和胫骨上端构成的内侧和外侧胫股关节，以及由髌骨和股骨滑车构成的髌股关节。膝关节的关节囊及韧带系统是保护膝关节及其稳定的重要结构。交叉韧带是稳定膝关节的重要组织。,31,内、外侧半月板是一纤维软骨组织,主要起传导载荷、维持关节稳定、协助润滑关节的作用。股四头肌是主要的伸膝肌，与髌骨、髌韧带一起统称为伸膝装置。髌骨是全身骨骼中最大的籽骨。伸膝装置最根本的作用是拮抗重力。腘绳肌是膝关节的主要屈肌。,32,二、临床特点,(一)股骨髁部骨折包括股骨髁上骨折和股骨髁骨折。股骨髁上骨折较为多见，且易引起腘动脉的刺伤。股骨髁骨折包括股骨髁间骨折、内髁或外髁骨折、内外髁双骨折及粉碎型骨折。,33,1.引起股骨髁部骨折的常见原因,(1)直接暴力：来自横向的外力直接作用于股骨髁上部，即可引起髁上骨折。(2)间接暴力：高处坠下时可引起髁上骨折，但此种暴力更易引起髁部骨折。,34,股骨髁骨折与股骨髁上骨折基本相似。直接暴力多引起髁部的粉碎骨折。间接暴力易产生V型、Y型或T型骨折,易合并膝关节内韧带及半月板损伤。,35,2.临床表现和诊断,膝部出现明显肿胀。股骨髁部增宽。可见畸形。在做膝关节主动或被动活动时，经常可感到骨擦音。,36,3.分型,按部位一般将其分为四型:单髁骨折：指内髁或外髁仅一侧骨折者双髁骨折：指内外髁同时骨折者。粉碎型：一般除股骨髁间骨折外，多伴有髁上或邻近部位骨折。复杂型：指伴有血管神经损伤的髁部骨折，各型有移位的骨折均有可能发生。,37,按AO分型法,分为A、B、C三型A型为关节外骨折，可分为A1、A2、A3三个亚型。B型为部分关节内骨折，可分为1、2、3三个亚型。C型为完全关节内骨折，可分为1、2、3三个亚型。,38,4.治疗,无移位或复位后稳定的A1型股骨髁部骨折可保守治疗，包括石膏固定和骨牵引。复位后不稳定者应手术治疗。A2、A3型骨折为不稳定骨折，B、C型骨折为关节内骨折均手术治疗。方法有螺钉固定，钢板内固定，逆行股骨交锁髓内钉固定。,39,40,(二)髌骨骨折,髌骨骨折的发生率约为1.05，中壮年多见，占587，50岁以上占355，青少年很少发生。类型主要取决于受伤机制。,41,髌骨骨折可分为四个基本类型，即横断、粉碎、纵形和撕脱型。髌骨骨折是膝部最常见的骨折。髌骨易受直接或间接暴力损伤。,42,1.临床表现与诊断,伤后膝部肿胀疼痛不能主动伸膝检查:浮髌试验阳性,43,通过病史、体检以及X线片检查，诊断无困难。摄X线片时应采用膝关节侧位及斜位(外旋45位、内旋45位)。,44,2.治疗,(1)治疗原则尽可能保留髌骨。充分恢复其后关节面的平整。早期锻炼股四头肌。在可能条件下，早期练习膝关节伸屈运动。,45,(2)治疗方法,无移位的骨折无论是何种类型，如X线片未显示移位，均可保守治疗。单纯使用长腿前后石膏托即可获得有效的固定，膝关节置于10屈膝位。,46,有分离的横行骨折以手术修复为首选。A0张力带缝合应用较广泛的是双克氏针钢丝环绕法，目前较常用。,47,有移位的粉碎骨折先以双半环髌骨周围缝合法缝合，在拉紧的过程中同时复位，边收缩拉紧，边平整复位。镍钛记忆合金内聚髌器兼有复位与固定的作用。,48,(三)胫骨髁骨折,胫骨平台骨折是膝关节创伤中最常见的骨折之一。胫骨平台骨折是典型的关节内骨折且波及负重关节面，常常伴有关节软骨、膝关节韧带或半月板的损伤。,49,1.临床表现和诊断,患膝疼痛肿胀、淤斑不能行走体检发现有张力性关节积血、局部畸形、有明显的活动受限骨折部位常有明显压痛,50,X线片检查：前后、侧位线片CT片,51,2.分型,Roberts分类：无移位骨折、压缩骨折及劈裂-压缩骨折。AO将平台骨折分为三大类九型：A类：关节外骨折；B类：部分关节内骨折；C类：完全关节内骨折。,52,3.临床处理,对胫骨平台骨折的处理的关键是恢复胫骨关节面和关节的稳定性手术重建及坚强的内固定闭合牵引下的手法整复和石膏固定手术方式多采用AO钢板加螺钉内固定术关节镜下复位和经皮穿刺固定,53,(四)半月板损伤,以青年居多数，成人男女的发病率约为1.15：1,54,55,1.临床表现与诊断,(1)症状外伤史约23的患者有明确外伤史。疼痛患者往往诉关节一侧(内或外)痛，或后方痛，位置较固定。当疼痛伴有伸直障碍和弹响时，半月板损伤的可能性极大。,56,打软腿常有突然要跪倒的趋势，特别是上下台阶，或行走于不平坦的道路上时。关节交锁少数患者于活动中突然发生伸直障碍，但常可屈曲。,57,(2)体征,股四头肌萎缩常可见到，以股内侧头最明显。压痛在关节间隙压痛，压痛点固定而局限。过伸或过屈痛。,58,旋转挤压试验可在检查试验过程中出现疼痛、弹响及弹动感。负重下旋转挤压试验卧位行旋转挤压试验有可疑而不肯定时，可令患者站立，双膝屈约45同时向同侧扭转，检查者仍按卧位旋转挤压试验时的方式，以手指触感，聆听响声，了解患者当时的疼痛感。,59,(3)影像学诊断,线投影一般照膝关节正侧位线片。关节造影关节造影是一种常用的诊断方法，但不作为常规检查。MRI其诊断价值较高。,60,关节镜检查对膝半月板疾患的诊断以及手术治疗，都带来了很大的好处。诊断主要依靠临床体征、MRI、关节造影、关节镜有利于确诊。,61,2.治疗,手术以关节镜下手术为首选半月板修复半月板切除,62,三、康复评定,(一)评定的内容骨折对位对线，骨痂形成情况，是否延迟愈合或不愈合，有无假关节，畸形愈合，有无感染，血管神经损伤，骨化性肌炎。,63,2关节活动度3肌力4肢体长度及周径5感觉功能6ADL能力,64,第四节胫腓骨骨折,65,一、概述,胫腓骨骨折在全身长骨骨折中发生率最高。约占人体骨折10%13%。且多数为开放性骨折,合并症多。胫腓骨双骨折最多见,次为胫骨干骨折。多为直接暴力所致。,66,胫骨是支持体重的主要骨骼。两端抗压能力差，胫骨骨干为密质骨,内有髓腔,抗压能力强。在中1/3和下1/3交接处骨折容易引起骨折延迟愈合。腓骨是小腿肌肉附着的重要骨骼。胫腓骨之间有坚韧的骨间膜相连。,67,二、临床特点,(一)临床表现与诊断1.症状伤肢疼痛肿胀活动受限出现畸形,68,2.体征,压痛局部异常活动成角外旋畸形检查血管神经、踝关节背伸、跖屈小腿软组织的肿胀程度,69,3.影像学检查,（1）常规:小腿的正、侧位X线摄片（2）包括相应的膝、踝关节,70,（3）诊断外伤病史伤后局部肿胀疼痛畸形功能障碍,71,(二)临床治疗,1.骨折分型稳定型不稳定型,72,2.临床处理,治疗目的：最大限度的恢复下肢的负重功能,保持胫骨的稳定性,恢复其对位对线,消除旋转、短缩、成角畸形，避免成角、对位欠佳。冠状面上向前成角畸形不应超过5度。短缩畸形在1cm以内。,73,稳定性骨折可非手术治疗对手法复位失败、严重不稳定骨折、多段骨折需行切开复位。选用带锁髓内钉、加压钢板和外固定器。,74,开放性骨折须彻底地清除全部异物和失活的软组织及骨组织早期关闭伤口选择合适的固定系统合理应用抗生素,75,三、康复评定,1骨折对位对线，骨痂形成情况，有无延迟愈合或不愈合，有无假关节，畸形愈合，有无感染，血管神经损伤，骨化性肌炎。2关节活动度,76,3肌力4肢体长度及周径5感觉功能6ADL能力,77,第五节踝关节骨折,78,踝关节的稳定性是由骨性结构和韧带系统以及通过踝关节的肌肉的动力作用共同完成。骨性的踝穴由三个结构骨组成：腓骨远端、胫骨远端和距骨。,一、概述,79,内、外踝与侧副韧带一起共同维持踝关节侧方的稳定。内踝韧带分为胫距前韧带、胫跟韧带和胫距后韧带。外踝韧带分为腓距前韧带、腓跟韧带和腓距后韧带。,80,踝关节的运动主要是屈伸运动。正常踝关节屈伸活动范围约为6070，背伸活动约为20，跖屈活动约为4050。正常步态时踝关节背伸10左右，跖屈1520左右，约30活动范围。,81,下胫腓韧带又分为下胫腓前韧带、骨间韧带、下胫腓后韧带与下胫腓横韧带。跖屈的肌肉主要是腓肠肌与比目鱼肌。踝关节背伸肌有胫前肌、伸趾长肌、伸拇长肌和第三腓骨肌。踝关节稳定结构：下胫腓联合复合体、内侧结构复合体、外侧结构复合体。,82,二、临床特点,(一)临床表现与诊断部肿胀压痛功能障碍,83,摄踝关节前后位片、踝关节内旋20的前后位片、踝关节侧位片踝关节MRI检查,84,(二)临床治疗,1.A型踝关节骨折外踝撕脱骨折伴有横行骨折线，骨折复位后可用钢板固定。如外侧损伤是附着有韧带的撕脱骨折块，可用螺丝钉或张力带固定。一旦完成复位可用拉力螺钉做确实的固定。,85,2.B型踝关节骨折,外踝B型骨折的主要畸形是外旋、后方移位和短缩复位后用钢板螺钉固定,86,3.C型踝关节骨折,C型骨折也要首先处理腓骨。成功的关键是恢复腓骨的长度及纠正旋转。须开放复位和内固定以重建踝穴稳定。,87,三、康复评定,(一)评定内容1.骨折对位对线，骨痂形成情况，有无延迟愈合或不愈合，有无假关节，畸形愈合，有无感染，血管神经损伤，骨化性肌炎。2.关节活动度。,88,3肌力4肢体长度及周径5感觉功能6ADL能力,89,五、踝关节骨折脱位的并发症,骨折不愈合畸形愈合踝关节创伤性关节炎,90,(一)骨折不愈合,内踝骨折不愈合的诊断主要依赖于X线，诊断标准是伤后半年X线仍可见到清晰的骨折线，骨折断端硬化，或骨折断端间距离大于23mm且持续存在半年以上。,91,(二)畸形愈合,多由复位不良引起。旋前外旋型骨折中腓骨中下13骨折重叠移位后畸形愈合可导致踝关节创伤性关节炎。考虑踝关节融合术。老年患者可行人工踝关节置换术。,92,(三)创伤性关节炎,1原始损伤的严重程度胫骨下端关节面粉碎骨折、距骨有明显脱位者创伤性关节炎发生率较高。从骨折类型分析，以旋前外旋型并有下胫腓分离者容易继发创伤性关节炎。,93,2距骨复位不良仍残存有半脱位，多继发创伤性关节炎，距骨向后半脱位较向外侧半脱位更易发生创伤性关节炎。,94,第六节足部骨折与脱位,95,一、概述,足部骨折的发生率约占全身骨折的10左右。足部为人体站立及行走提供必要的接触面通过足部肌肉及26块骨之间的协调完成步行、跳跃和跑步。单足站立和双足站立的平衡与稳定。,96,足骨包括跗骨、跖骨、趾骨。内侧纵弓由跟骨、距骨、足舟骨、3个楔骨和第13个跖骨组成,足舟骨位于最高点,为关键足骨,又称弹性足弓。,97,外侧纵弓由跟骨,骰骨及第4,5跖骨组成,骰骨位于弓的顶点,是关键足骨,整个外侧纵弓常接触地面，参与维持直立姿势,又称支撑足弓。横弓由各跖骨的基地部和前部的跗骨构成。足骨、韧带和肌肉构成了足弓的三要素。,98,二、临床特点,(一)距骨骨折脱位距骨是惟一一块无肌肉起止的骨骼，仅有滑膜、关节囊和韧带相连。距骨颈部骨折后较易引起不愈合及距骨缺血性坏死。距骨颈、体骨折脱位多见。尤以距骨颈最为多见。,99,临床症状:踝关节的肿胀、疼痛、活动受限、压痛点多局限于踝关节下方、下肢负重功能多有障碍。无移位的骨折或移位小于2mm的距骨中部稳定骨折,一般采取限制患肢肢体活动，石膏功能位固定610周。,100,有移位的骨折,需切开复位,行内固定术。对粉碎性骨折或有缺血性坏死征象时,考虑行关节融合术。距骨脱位分距骨全脱位及距骨周围脱位。,101,距骨全脱位的治疗是伤后及早地手法复位,逐渐将足置于功能位,再以小腿石膏外翻位固定。距骨周围脱位的治疗是手法复位,小腿石膏固定68周,复位困难时可行切开复位。,102,(二)跟骨骨折,跟骨骨折在临床上较为多见，约占全身骨折的15左右。跟骨骨折后主要是波及跟距关节引起负重力线异常。,103,1.致伤原因(1)垂直压力：约有80的病例系自高处跌下或滑下所致。基本上以压缩性骨折为主。(2)直接撞击：为跟骨后结节处骨折，多系外力直接撞击所致。(3)肌肉拉力：腓肠肌突然收缩可促使跟腱将跟骨结节撕脱。,104,2.临床表现,(1)伤后足在数小时内迅速肿胀。(2)皮肤可出现水疱或血疱。(3)疼痛。(4)诊断依据外伤史及临床症状，主要从线平片(正位、侧位及轴线位)加以确诊。,105,3.分型关节外型骨折关节型骨折,106,跟骨骨折的复位要求较高,要求恢复跟骨的固有形态,波及跟距关节者,要求恢复关节面的平滑性。手术治疗的目的是恢复足弓的高度和负重关系,使塌陷的后关节突解剖复位。未累及距下关节者,采用石膏固定46周,波及距下关节和压缩性骨折及跟骨结节骨折应及早手术切开复位内固定,整复关节面。,107,108,(三)跖骨骨折,造成骨折的主要原因为直接外力。伤后病人主诉前足背疼痛，并在负重时加重。前足背肿胀并有淤斑。将受伤跖骨