下肢深静脉血栓与肺栓塞PPT课件.ppt

下肢DVT与PE防治中的焦点性问题探讨,中国医学科学院，中国协和医科大学北京协和医院血管外科刘昌伟,2005.9月济南,下肢深静脉血栓（DVT）：临床常见，后果严重，主要后果：深静脉血栓后综合征、PE、致命PE肺栓塞（PE）与DVT密切相关：几乎50%的DVT可发生PE；其中10%为致死性PE；几乎80%的PE被发现患有DVT，多源于深静脉。目前在美国，PE在急性心血管疾病死因中排第3位，是猝死率极高的疾病。,DVT与PE的关系,DVT与PE是同一种疾病进展中的不同阶段,流行病学资料,DVT30:573-9,PE和/或下肢DVT患者抗凝治疗禁忌（绝对或相对）经正规抗凝治疗失败者（复发PE和/或DVT）正规抗凝出现严重并发症者患者急性下肢DVT，因为其它疾病需要行外科手术者，即使无抗凝禁忌，但由于麻醉和手术操作等原因容易导致血栓脱落或新的血栓形成，需要预防性放置VCF。,腔静脉滤器的适应症,相对指证及预防性放置：,确诊有PE者，并未证明这些患者复发PE的几率高，由于肺功能差或肺动脉高压，再次PE时，其致死率高达25%-60%。需预防性放置VCF。下肢DVT伴有心肺疾病导致肺动脉高压者，需预防性放置VCF。下肢DVT伴有恶性肿瘤者，多有血液高凝状态或出血性并发症的危险，可预防性放置。髂-股静脉或下腔静脉血栓一端游离漂浮者。可预防性放置。配合其它溶栓及取栓手术。需预防性放置VCF。,关于腔静脉滤器的适应症,一般认为右下肢的DVT应该放置VCF，但左下肢或周围型DVT的患者是否要放VCF，存在争议。永久性滤器的植入远期效果尚未确定，对年青患者，特别是骨科手术，创伤手术或其它PE发生的危险是暂时的，植入临时性滤器将是一种更好的选择。,关于腔静脉滤器的适应症,瑞典3个滤器百万人口年vs.美国140个滤器百万人口年,BergqvistD.Theroleofvenacavalinterruptioninpatientswithvenousthromboembolism.ProgCardiovascDis1994;37:2537,国外对于腔静脉滤器放置的标准存在差异,目前国内对滤器放置的标准也存在很大差异,关于腔静脉滤器的适应症,对于高危人群，早期预防性植入滤器是必要的：,年龄40岁，手术时间60分钟，先有DVT或肺栓塞，肿瘤，选择性髋，膝关节成形术，人工髋，膝关节置换，广泛软组织损伤，严重骨折，多发创伤，脊柱损伤。,DVT在创伤早期多发生于创伤的局部，多形成局限性血栓。由于静脉主干的远近端血流通畅，治疗过程中更容易发生肺栓塞，早期放置腔静脉滤器或手术取栓是有必要的。,VCF可以有效预防急性期PE的发生，尤其是对于致死性PE的预防效果极为显著。并可在预防PE发生的同时，能够保持下腔静脉的通畅。国外大量病例回顾性分析表明，放置VCF可以使PE发生率下降到0%-6%，而致死性PE发生率仅为0.7%-4%。有学者认为在DVT急性期VCF预防PE的效果要优于单纯抗凝。永久性滤器的远期效果有赖进一步验证。须注意植入后长期抗凝问题。因此临时性滤器的使用可能会是一种趋势。仍然需要更多高质量的数据来证明滤器的效用。,腔静脉滤器植入的有效性,病例-1,例1.男性60岁，腹股沟疝术后五天急性右小腿肿胀，次日患肢肿胀逐渐加重，累及到大腿，下床活动后症状加重。没有肺栓塞症状。给予抗凝治疗（符合ACCP指南要求）、卧床、避免患肢活动等。3天后，抗凝治疗期间，突发急性肺栓塞，紧急抢救多日庆幸的是病人抢救成功。如果发病抗凝同时先植入滤器，可能就会避免肺栓塞的发生值得讨论的问题是：这种DVT病例早期是否应当行滤器植入？,病例-2,病例2，女性，40岁，急性左下肢腘静脉血栓入院，行抗凝治疗（符合ACCP指南要求）4天后突发急性胸痛、憋气、咯血等，检查为急性肺栓塞，这种周围型DVT早期是否应当行滤器植入？,病例-3,例3，男性，42岁，因外伤导致右下肢DVT8年，当年曾合并有肺栓塞；治疗后好转。近日再发下肢肿胀加重，没有肺栓塞症状；滤器植入并溶栓、抗凝治疗，滤器拦截到血栓,病例-4,例4，男性，50岁，急性右下肢DVT，3天。外院转来，下肢肿胀严重，行滤器植入并rtPA溶栓、肝素泵入，严格抗凝标准（APTTR2-2.5倍）治疗期间突发小腹及对侧肢体发胀，并很快出现对侧肢体肿胀，急性滤器拦截到血栓，滤器被堵塞。按照ACCP指南，本例也是不符合滤器植入标准，但还是有急性血栓脱落，幸而已经植入滤器而避免了致命性肺栓塞的发生,CTV显示捕获到血栓,更多的病例-,大多数病例滤器植入后并没有拦截到血栓究竟血栓拦截率是多少？大宗病例随诊、统计结果分析情况如何？滤器拦截到血栓和滤器血栓形成的区别？滤器植入后的利与弊之间，有没有寻证医学证据？滤器后的后续治疗问题：终生抗凝？抗凝的并发症？还是选择临时性滤器？抗凝标准？老年了、老龄了、怎么办？,美国第七届ACCP指南：PE的治疗（1）,大面积PE：溶栓可作为一线治疗手段（2B）rt-PA起效最快，推荐50mg负荷量大多数PE，不使用全身溶栓（1A）非大面积PE：建议使用SCLMWH或IVUFH（1A）,美国第七届ACCP指南：PE的治疗（2）,大多数PE不推荐使用机械性治疗方法（1C）不能接受溶栓的重症患者、病情严重没有充分时间进行静脉溶栓者，建议采用机械性治疗方法或（2C）大多数PE不建议采用肺动脉血栓切除（1C）不能接受溶栓病情严重者，病情严重没有充分时间进行静脉溶栓者，建议采用肺动脉血栓切除（2C）,结论,DVT&PE治疗中的存