不同部位脑出血的评估与观察PPT课件.ppt

不同部位脑出血的评估与观察,1,脑出血（cerebralhemorrhage）,脑出血指原发性非外伤性脑实质内的出血。占急性脑血管病的20%30%年发病率为6080/10万高病死率（30%40%）、高致残率,2,脑出血,3,4,病因,高血压和动脉粥样硬化颅内动脉瘤（主要为先天性动脉瘤）脑动静脉畸形其他病因：脑动脉炎、moyamoya病、血液病等,5,脑动静脉畸形,6,发病机制,基础病变：高血压和脑血管病变外加因素：用力和情绪改变,7,临床表现,1发病年龄50岁以上高血压病人多见，有年轻化倾向。2前驱症状常无预感，少数有头昏、头痛、肢体麻木和口齿不清等，多在情绪紧张、兴奋、排便、用力及气候变化剧烈时发病。,8,临床表现,3起病形式起病突然，数分钟至数小时达高峰。4临床症状急性期多表现为突然头痛、呕吐、偏瘫、失语、意识障碍、大小便失禁等。,9,10,不同部位脑出血临床表现不同。,11,临床类型,基底核区出血：壳核出血、丘脑出血、尾状核头出血脑叶出血脑干出血小脑出血脑室出血,12,脑出血的分型示意图,A脑叶出血B壳核出血C丘脑出血D脑干出血E小脑出血,13,基底核区出血,（1）壳核出血：最常见，约占脑出血的50%60%，系豆纹动脉尤其是外侧支破裂所致，分为局限型（血肿局限于壳核内）和扩延性（血肿向内扩展波及内囊外侧）。最常累及内囊而出现偏瘫（92%）、偏身感觉障碍（42%）及同向性偏盲，称为“三偏征”，双眼球不能向病灶对侧同向凝视，优势半球出血可有失语。出血量小者（30ml）可有意识障碍，引起脑疝甚至死亡。,14,壳核出血（外侧型）CT,15,基底核区出血,（2）丘脑出血：约占脑出血的20%，系丘脑穿通动脉或丘脑膝状体动脉破裂所致，分为局限型（血肿局限于丘脑）和扩延性（血肿波及内囊内侧）。病人常有“三偏征”，通常感觉障碍重于运动障碍，深浅感觉均可有障碍，但深感觉障碍更明显，可伴有偏身自发性疼痛和痛觉过敏。可出现特征性眼症，如两眼不能向上凝视或不能凝视鼻尖，眼球汇聚障碍和瞳孔对光反射迟钝等。优势侧出血可出现丘脑性失语，也可出现丘脑性痴呆。,16,丘脑性失语：言语缓慢而不清，重复语言，发音困难，复述相对较好，朗读存在障碍等。丘脑性痴呆：记忆力减退，计算力下降，情感障碍，人格改变等。,17,丘脑出血（内侧型）CT,18,基底核区出血,（3）尾状核出血较少见，占脑出血的1.5%8%，发病突然。有头痛、呕吐、颈项强直、行为异常、精神错乱、短时记忆丧失、貌似SAH。有时可见对侧中枢性面舌瘫，临床常易忽略，偶因头痛在CT检查时发现。,19,脑叶出血,（4）脑叶出血约占脑出血的5-10%，以顶叶最为常见，其次为颞叶、枕叶及额叶。临床约占25%可表现为头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液，还可发现偏盲及象限盲，各类不全失语、强握、摸索以及精神异常等。发病后立即昏迷：约占10%，见于出血量大时。,20,顶叶出血：偏瘫较轻而偏侧感觉障碍显著，对侧下象限盲，优势半球出血可出现混合性失语。颞叶出血：表现为对侧中枢性面舌瘫及以上肢为主的瘫痪，对侧上象限盲，优势半球出血可出现感觉性和混合性失语；可有颞叶癫痫、幻嗅、幻视等。枕叶出血：表现为对侧同向性偏盲，可有一过性黑蒙和视物变形；多无肢体瘫痪。额叶出血：可有前额痛、呕吐、对侧偏瘫和精神障碍，优势半球出血可出现运动性失语。,21,脑叶出血CT,22,脑干出血,（5）脑干出血占脑出血的10%左右，绝大多数为脑桥出血，系基底动脉的脑桥支破裂所致，偶见中脑出血，延髓出血罕见。常突然发病，剧烈头痛、头昏、复视、呕吐，一侧面部麻木、交叉性瘫痪或偏瘫、四肢瘫等。,23,大量出血（5ml），血肿波及脑桥双侧基底和被盖部，病人立刻昏迷，双侧瞳孔缩小如针尖样，呕吐咖啡色样胃内容物，中枢性高热，中枢性呼吸衰竭和四肢瘫痪，多数在2448h内死亡。出血量少者无意识障碍。中枢性高热：由于丘脑下部散热中枢受损所致，表现为体温迅速升高，达39-40C，躯干温度高，肢体温度次之，解热镇痛剂无效，物理降温疗法有效。,24,小脑出血,（6）小脑出血约占脑出血的10%，多由小脑上动脉破裂所致。发病突然，眩晕和共济失调明显，可伴频繁呕吐、枕部剧烈疼痛。小量出血者主要表现为小脑症状，如眼球震颤、病变侧共济失调、站立和步态不稳等，无肢体瘫痪。出血量较大者尤其是小脑蚓部出血，发病时或发病后12-24h内出现颅内压迅速增高、昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖样、呼吸节律不规则、枕骨大孔疝发生而死亡。,25,26,脑室出血,（7）脑室出血：约占脑出血的3-5%，是临床常见的脑血管出血疾病，多继发于自发性脑出血、动脉瘤或动静脉畸形破裂等，继发性脑室出血发生率约占总发病率的90%，病死率高达6090%。发病急骤，突发性剧烈头痛、立即昏迷，迅速出现下丘脑及脑干症状。,27,出血量小者，仅表现为头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性，多无意识障碍及偏瘫失语等局灶性神经体征，易误诊为蛛网膜下腔出血。出血量大者，很快进入昏迷或昏迷逐渐加深、双侧瞳孔缩小如针尖样、四肢及张力增高、脑膜刺激征阳性、早期出现去脑强直发作；常出现丘脑下部受损的症状及体征，如上消化道出血、中枢性高热、大汗、急性肺水肿、血糖增高、尿崩症等，预后差，多迅速死亡。,28,脑室出血CT,29,30,出血量的计算方法,出血量=病灶最大层面长宽层数层间距0.5（立方厘米）注：测量应不含水肿的范围，硬膜下、脑室内、SAH不能用此公式。,31,补充知识点,脑疝的观察:脑疝(brainherniation)是指颅内占位病变引起颅内压增高时,使脑组织由高压区向阻力最小的区域移位,其中某一部分被挤入颅内生理空间或裂隙,压迫脑干,产生相应的症状和体征。脑疝是持续颅内压增高的必然和最严重后果。,32,1）小脑幕切迹疝(transtentorialherniation)：又称颞叶沟回疝。2）枕骨大孔疝（Transforamenmagnaherniation）：又称小脑扁桃体疝。,33,小脑幕切迹疝的临床特征：剧烈头痛、反复呕吐、躁动不安血压逐渐增高、脉搏缓慢宏大、呼吸深慢等生命体征改变的颅内高压代偿征象(Cushing征)进行性意识障碍同侧瞳孔散大对侧肢体瘫痪去大脑强直,34,去大脑强直发作,35,枕骨大孔疝的临床特征：进行性颅内压增高的临床表现,头痛剧烈,频繁呕吐及颈项强直或强迫头位。出现典型的Cushing征,即血压骤升,脉搏迟缓而有力,且呼吸深慢。病人意识障碍表现较晚,个别病人甚至在呼吸骤停前数分钟仍呼之能应。,36,烟雾病Moyamoya,烟雾病又称为Moyamoya病或自发性基底动脉环闭塞症，是一种以双侧颈内动脉末端及大脑前、大脑中动脉起始部动脉内膜缓慢增厚，动脉管腔逐渐狭窄以至闭塞，脑底穿通动脉代偿性扩张为