安徽省三级综合医院评审病理组一.ppt.ppt

安徽省三级医院评审标准细则（2012版）病理科管理与持续改进检查办法,安徽医科大学附属第二医院病理科吴强皖南医学院弋矶山医院病理科张帆,pdca循环分为四个阶段,什么是pdca循环?,pdca循环及其特点,pdca循环的特点,pdca循环及其特点,1、大环套小环，小环保大环，互相促进，推动大循环,a,p,c,d,p,d,a,c,p,a,d,c,p,a,c,d,pdca循环的特点,2、pdca循环是爬楼梯上升式的循环，每转动一周，质量就提高一步,pdca循环及其特点,原有水平,新的水平,p,a,d,c,p,a,c,d,pdca循环的特点,3、pdca循环是综合性循环，4个阶段是相对的，它们之间不是截然分开的.4、推动pdca循环的关键是“处理”阶段,pdca循环及其特点,步骤1.分析现状，找出存在的质量问题1.1确认问题1.2收集和组织数据1.3设定目标和测量方法步骤2.分析产生质量问题的各种原因或影响因素2.1寻找可能的影响因素并验证步骤3.找出影响质量的主要因素3.1比较并选择主要的、直接的影响因素步骤4.针对质量问题的主要因素，制定措施，提出行动计划4.1寻找可能的解决方法4.2测试并选择4.3提出行动计划和相应的资源,pdca循环的八个步骤,pdca循环及其特点,步骤5.实施行动计划5.1按照既定的计划执行措施(协调和跟进)5.2收集数据,pdca循环的八个步骤(2),pdca循环及其特点,步骤6.评估结果(分析数据)6.1结果同目标相符吗?6.2每项措施的有效性如何?6.3哪里还存在着距离?6.4我们学到了什么?确认措施的标准化确认新的操作标准,pdca循环的八个步骤(3),pdca循环及其特点,步骤7.标准化和进一步推广7.1采取措施以保证长期的有效性7.2将新规则文件化：设定程序和衡量方法7.3分享成果7.4重复解决方法(交流好的经验)步骤8.提出这一循环尚未解决的问题，把它们转到下一个pdca循环8.1总结这一pdca循环中尚未解决的问题，把它们转到下一个pdca循环,pdca循环的八个步骤(4),pdca循环及其特点,等级医院获得通过的要求,4.17.1病理科设置、布局、设备设施符合病理科建设与管理指南（试行），服务项目满足临床诊疗需要,4.17.1.1病理科应具有与其功能和任务相适应的服务项目c级1、医院功能满足情况：如皮肤科、肾脏内科、血液内科等因临床工作需要开展的病理检查。2、检查服务项目：要公示、有各项目的登记薄、收费公示。3、如有外包项目，检查协议。b级有无开展尸检（新生儿尸检也可？），查登记记录。a级病理科集中设置，统一管理：有无病理科外开展的病理检查项目。,4.17.1病理科设置、布局、设备设施符合病理科建设与管理指南（试行），服务项目满足临床诊疗需要,4.17.1.2病理科应具有与其功能和任务相适应的工作场所c级1、布局合理：应符合生物安全要求，标本的走向应符合病理检查的流程；各个功能房间的独立划分2、分区合理且标示明显3、有独立的淋浴场所和设施4、查消毒及核查制度，要求有登记记录（如标本接收室、冰冻切片室和取材室的紫外线消毒）b级查有无固定尸检场所a级用房面积满足工作需要（有独立的功能空间）且符合安全防护标准,4.17.1病理科设置、布局、设备设施符合病理科建设与管理指南（试行），服务项目满足临床诊疗需要,4.17.1.3病理科有必须的专业设备c级实地查看各种常用设备（5项中不得缺2项）b级缺少1项a级有自动免疫组织化学染色仪,4.17.2从事病理诊断工作和技术工作人员资质符合病理科建设与管理指南（试行）要求，诊断与制片质量符合相关规定,4.17.2.1病理科的人员配备和岗位设置应满足工作需要，岗位职责明确c级1、在岗人员名单、职称，合理的配置应是高级：中级：初级=1:3:5？2、抽查诊断医师和技术员各3人，了解岗位职责的知晓情况b级抽查诊断医师和技术员各2人，了解岗位职责执行情况a级1-2名诊断医师/100张病床，医技1：1（无法做到）,4.17.2从事病理诊断工作和技术工作人员资质符合病理科建设与管理指南（试行）要求，诊断与制片质量符合相关规定,4.17.2.2由具备病理学诊断规定资质的医师从事术中快速病理、常规组织病理、细胞病理、免疫病理、超微病理及分子病理诊断工作c级1、抽查诊断医师的执业资格（双证）2、查从事术中快速快速病理的医师的专业技术职务任职资格（中级以上）以及亚专科病理培训证明3、查科主任的专业技术职务任职资格b级查人才培养计划和定期考核制度，包括取材考核、切片考核、笔试情况和被培养对象参加科内业务学习情况a级查科主任毕业证和社会团体任职情况,4.17.2从事病理诊断工作和技术工作人员资质符合病理科建设与管理指南（试行）要求，诊断与制片质量符合相关规定,4.17.2.3由具有病理专业资质的技术人员制作细胞涂片、冰冻切片、石蜡切片、免疫组化、电镜切片和各种分子检测，其质量与时限符合相关规定c级1、抽查技术员3人的资格、专业学历（医学相关）以及相关参加继续教育和技能培训情况（要有记录，包括讲座、考核等）2、查常规切片制作程序和完成时限（记录）3、查分级授权管理制度（如有越权或无授权，则取消c级）b级参加继续教育和技能培训90%，如技能考核不合格，有再培训记录a级授权再评价和再授权：是指对已经授权的技术员如需从事新的技术，对再次评价并再此授权，要有评价标准、考核体系。,4.17.3有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录及人员职业安全防护复合规定,4.17.3.1有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录及人员职业安全防护复合规定c级1、检查有害气体检测报告（包括二甲苯、甲醛，每年一次）2、有害液体回收处理制度和程序（有记录）3、分区和洗手喷淋设施4、有害物品登记和管理规范5、定期体检（12年一次）b级查院感办的监管职责：定期检查、培训学习和发现问题进行指导改进措施a级查医务人员锐器伤防护标准操作规程（有登记记录、上报）,4.17.4及时提供规范的病理诊断报告，有严格的审核制度,4.17.4.1病理诊断应按照相应的规范，有复查制度、科内会诊制度c级1、查相关制度及各种检查的流程（图表）并有执行的记录2、抽查100份病例，查看有无有效执行复查制度（签名要全名）：科内会诊可理解为复诊3、查科内会诊制度（应有12名高级职称参与）、会诊流程及记录（会诊讨论记录？并在报告单签字）4、常规诊断报告准确率（活检标本与根治标本在病变性质上的一致或外院会诊结果一致）95%：抽查1个季度的30份病例（从科室统计记录中）以及对不符合的病例进行原因分析（要有记录），以利改进b级1、查常规诊断报告准确率97%：抽查抽查1个季度的30份病例（从科室统计记录中）2、查手术中冰冻切片与石蜡切片诊断的符合率：抽查1个季度30份病例（应在病变性质上一致，并对治疗方案不能造成严重影响）以及对不符合的病例进行原因分析（要有记录）3、查医务处对相关制度的监管和检查情况（医务处质控检查）a级抽查抽查2个季度的50份病例（从科室统计记录中），准确率99%医务处监管过程中有无发现问题，并督促病理科持续改进的记录,4.17.4及时提供规范的病理诊断报告，有严格的审核制度,4.17.4.2病理诊断报告书应准时、规范、文字准确、字迹清晰c级1、抽查不同时期（2年度）的病理报告（50份）：诊断用语规范、准确、完整性；如遇病理诊断与临床诊断在病变性质和部位不符时，有无及时与临床联系并复审，且记录在申请单上；报告发出时限（收到和发出时间，5个工作日，85%）；如需进一步检查，有无建议内容2、过小或挤压的标本处理（急危值）b级5个工作日发出和报告合格率90%；a级5个工作日发出90%和报告合格率100%,4.17.4及时提供规范的病理诊断报告，有严格的审核制度,4.17.4.3有病理诊断报告补充或更改或迟发的管理制度c级1、查有无管理制度和程序2、查有无迟发报告通知书并附有迟发原因b级1、查病理申请单中有无补充、迟发或更改报告记录2、有无补充、迟发或更改报告的授权文件a级应100%有授权,4.17.4及时提供规范的病理诊断报告，有严格的审核制度,4.17.4.4有保证细胞学诊断规范、准确的相关制度c级1、查从事穿刺细胞学检查的医师的资质，有无履行告知义务（有患者或其委托人签字）以及执行无菌操作（看过程）2、抽查从事细胞学诊断的病理医师的资质3、细胞病理学报告发出时间：2个工作日（抽30份病例）4、查细胞学诊断的制度和流程（图表）b级抽查细胞病理学诊断医师的授权90%（具体到人）a级抽查细胞病理学诊断医师的授权95%,4.17.4及时提供规范的病理诊断报告，有严格的审核制度,4.17.4.5建立规范的院际病理切片会诊制度c级1、查从事院际会诊工作的病理医师专业技术职称（正副主任医师或正副教授）2、查从事院际会诊工作的病理医师的授权文件3、查院际会诊接待流程（图表形式）：有无登记、核对切片和蜡块数量与病理号是否与原单位报告单一致，患者或委托人有无签字确认，有无了解原单位诊断内容或要求（加做ihc、特染等）4、收费标准（150元/例）b级1、查病理科开展院际会诊业务有无经过主管部门批准及文件（每例均要有医务处审批）2、查申请单和登记本以评价制度的执行3、90%达标a级1、95%达标2、如为会诊中心，应提供卫生行政部门的授权文件,4.17.5临床病理医师能够解读临床病理检查结果，为临床诊断提供支持服务。支持下级医院解决病理诊断问题,4.17.5.1有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程，解释病理检查结果，为临床诊断与外科手术方案提供支持c级1、查有无制度和流程以及记录本：电话联系记录本、术中冰冻交流记录和平常与主治医师沟通记录情况（可在申请单上或单独记录本）2、抽查3名诊断医师对随机抽取的病理报告进行解读b级1、查各种交流内容的记录（形式不限）2、临床病理讨论会记录（有病人姓名、年龄、性别、住院号、科室、床号；有时间、地点、参加人员签名、发言内容与结论，无需尸检；调取病历看原始记录）a级查有无临床对病理科满意度调查情况（查记录）,4.17.5临床病理医师能够解读临床病理检查结果，为临床诊断提供支持服务。支持下级医院解决病理诊断问题,4.17.5.2支持下级医院解决病理诊断问题c级1、查相关制度和程序？2、有无常规开展病理会诊业务3、能否开展病理医师住院医师规范化培养，有无计划以及培训的活动记录：科内各功能部门轮转、考核和参加科内业务学习记录b级：查有无接收下级医院病理医师和技术员进修：进修人员的培养计划、实施方案和考核a级对下级医院病理医师和技术员的跟踪支持（做不到）,4.17.6科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队。能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录,4.17.6.1病理检查的质量管理措施到位c级1、有无成立由主管部门批准的质量控制小组2、查各种制度文件3、新技术新项目的审批文件4、抽查4人（医师技术员各2人）对各种制度的知晓率5、查医疗质量和安全控制指标?以及培训教育的制度和流程？b级对出现安全隐患的事件进行合理的处置、分析原因、评估对临床的影响和日后预防措施（查记录）a级查3年的质控材料,4.17.6科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队。能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录,4.17.6.2病理检查申请单必须完整填写患者相关的资料，字迹清晰、内容完整c级抽查50份病理申请单：重要的辅助检查结果、以往病理检查的结果（病理号）、传染性标本有无注明b级申请单均达标（若填写不完整的处理方式并有记录）a级病理诊断医师能从功能完善的his查阅病人信息,4.17.6科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队。能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录,4.17.6.3有制度保证从病理标本的采集到标本运送到病理科不出现差错，除特别要求外，标本需要10%中性福尔马林缓冲液固定c级1、查手术室标本离体时间和固定时间的记录、固定液的化学成分和浓度以及固定液的量是否足够（35倍）2、查病理科有无补充固定、切开固定的记录3、查不合格标本的处置方式和记录b级有不合格标本的原因分析并反馈责任科室与个人并有记录a级接诊人员对制度的知晓率100%（提问）,4.17.6科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队。能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录,4.17.6.4病理标本检查和取材规范、有质控措施和记录c级1、主要查核对制度（取材医师与记录医师核对取材病人标本的有关内容）、流程是否合理（标本在病理科的传送应为直线型）2、查病理申请单记录栏目是否规范、完整（50份）3、取材后标本的保存与处置（要有处置记录）b级1、取材记录达标（描述完整、规范、取材准确、大小适宜）2、科室自查、总结和改进的资料记录（质控单和补取情况）a级发现问题，进行分析并改进，且有明显效果（补取量减少）,4.17.6科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队。能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录,4.17.6.5常规病理制片应按照相应的规范、有质量控制措施和记录c级1、查查对制度的执行（要记录）2、提供常规切片在12个工作日限时完成的依据3、小标本在切片上至少有6个组织块4、切片优良率（查每天的指控表）90%b级切片优良率（查每天的指控表）95%a级切片优良率（查每天的指控表）98%,4.17.6科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队。能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录,4.17.6.6有制度保证术中快速病理（含快速石蜡）诊断的规范、准确c级1、查手术中冰冻切片病理检查有无履行告知义务（要有患者或其委托人签字）2、查单个标本的制片时间（15分钟）和报告时间（30分钟）：抽查30份冰冻申请单3、查冰冻报告的报告形式（要书面）4、查冰冻切片病理诊断与常规切片病理诊断的符合率90%（抽1个季度中30例）5、查术中快速病理的制度和流程（图表）b级查冰冻切片病理诊断与常规切片病理诊断的符合率95%（抽1个季度中50例）a级查冰冻切片病理诊断的医师在诊断时与临床医师沟通交流的记录,4.17.6科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队。能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录,4.17.6.7有制度保证特殊染色操作规范c级1、查从事特殊染色的技术员有无岗前培训（要有培训内容、考核记录）以及授权文件2、查有无设立阳性对照（可用内对照）：抽查pas和ab染色片各2张3、查更换特染试剂后有无进行验证，并有文字记录且将染色片存档2年？4、查有无参加室间质控（要拿出质控机构的合格证书）5、查特染的制度和流程（图表）b级在室内质控和室间质控中发现问题，并改进特染质量的记录a级有无对传统特染技术进行改进的病例，以提高特染的质量,4.17.6科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队。能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录,4.17.6.8有制度保证免疫组织化学染色操作技术的规范和准确c级1、查从事ihc的技术员岗前培训的证明和授权文件2、查是否设立阳性对照（包括内对照）：抽查6种抗体的染色片（er、her2、p63、cd20、cd3、ae1/ae3）3、抗体更新后的验证（要有记录、切片存档2年）4、抽查2位病理医师询问对不同抗体的表达部位的知晓情况5、查有无室间质控（要拿出质控机构的合格证书）6、查ihc相关制度和流程（图表）b级在室内质控和室间质控中发现问题，并改进ihc质量的记录（如组织固定不佳、抗原修复室间较长造成的缺陷）a级为实现ihc标准化，减少人为因素对ihc结果的影响，是否采用自动化设备，提高ihc的质量和标准化程度,4.17.6科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队。能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录,4.17.6.9有制度保证尸体检验病理诊断的规范、准确c级1、查从事尸检的病理医师和技术员岗前培训的证明以及授权文件（包括可以进行司法鉴定者）2、有无履行告知义务，如需提取死者脏器，其法定亲属或单位负责人是否签署器官处置转移文书3、有无完整尸检档案4、报告是否在50天发出5、有无3级医师签字b级证实上述规范执行的有效性（有记录：尸检描述规范完整取材无遗漏）a级有无开展临床病例讨论（含尸检，有记录）,4.17.6科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队。能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录,4.17.6.10病理实验室仪器、试剂的质控管理制度和完善记录c级1、查医工部购买仪器是否符合国家有关规定2、查药剂科购买试剂是否符合国家有关规定3、查病理科对各种设备的使用、保养、维护记录；如出现安全隐患，处置的流程；冰箱温度记录4、查病理科试剂的登记使用档案b级有无完整记录a级何谓无责自愿仪器、试剂？,4.17.6科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队。能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录,4.17.6.11参加行业内组织的各种实验室质控活动c级1、查有无参加市、省或国家级he、ihc、特染或分子生物学检查的质控活动（要有证书佐证）2、查有无参加评价的质控项目目录和清单b级查有无参加省级质控的计划和每年参加的次数a级查有无参加国家级质控的计划和计