【精品】医院病历质量控制与评价5.doc

三级病历质量控制体系1医院病历质量管理办法2医院病历质量控制与评价4三级病历质量控制体系 一、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“三级”病历质量控制体系并定期开展工作。 1、一级质控小组由科主任、科室质控医师、科护士长、科质控护士组成。负责本科室或本病区病历质量检查。各科组成人员名单如下。外科质控小组：刘云 吴建国 龙珊琳内科质控小组：赖祥玉 侯春堂 赵秀容 刘蓉妇产科质控小组：杨中叶 梁远欣 蒋云香一级科质控的实施方法： 由科质控小组对科室运行病历管理及质量监控，发现问题及时纠正，并对责任人进行批评指正，组织科内医护人员学习病历质量控制相关知识，提高病历书写质量。 科质控小组对出院病历按照病历质量考核评分标准进行科内评定后上交病案室归档。附四川省红十字会大英新区医院病历质量评分表。各科室电脑存档位置：中间电脑病历存档文件夹，如文件丢失可到医务科重新复制。2、二级质控部门为医务科质控办，负责对门诊病历、运行病历、存档病案每2周进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。二级质控的实施方法：医务科质控办每月一次对各科室运行病历进行抽查评定，严格病历质量考核评分标准找出病历中书写错误、遗漏、不规范等各种问题，形成书面意见，并提出整改意见，并与责任人进行相关问题的沟通，使其认识到问题所在，明确正确的书写方法。 对归档病历每月抽查一次，每为医师书写病历抽查2份。严格按病历质量考核评分标准进行评分，书写详细的扣分理由，并形成书面整改意见，一式二份医务科质控办保存一份，返回科质控小组，由科质控小组主持完成整改。（病历奖惩实施细则另行制定）3、三级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每3月进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。组成人员名单：刘荣 刘云 龙珊琳 赖祥玉 赵秀容 曾相碧 杨中叶 蒋云香三级质控的实施方法：由院长或业务副院长召集相关组成人员对运行和归档病历进行抽查，并主持完成全院各科室病历质量的评价，形成书面整改意见及提高病历书写水平的方法，组织医护人员学习。所有实施记录均应存档。医务科医院病历质量管理办法为贯彻执行卫生部病历书写基本规范和护理文书书写要求，进一步强化病历质量管理，特我院病历质量管理办法。第一部分 医疗病历书写管理一、门诊病历管理：1、门诊病历交病人保管；留观病人应写留观病历，每天有病情记录，留观期间存护理处，观察结束后交医生保管备查。2、门诊医生应按处方管理办法开具合格处方，未按处方管理办法开具不合格处方的，每张处方扣考核奖5元。二、现病历管理：1、未按照卫生部病历书写规范及时书写入院录、首次病程录、病程记录、入院诊断及各种信息的每份扣考核奖10元；取消“简易病历”。2、下病危通知的危重病人，无抢救记录的；诊断不清或疑难病症的无专业组或科内讨论的，须院内会诊未院内会诊的；二类以上手术无术前讨论的；手术无核查记录的；未及时书写手术记录的每份扣考核奖20元；3、未按要求填写各类知情同意书，每份扣考核奖10元；缺知情同意书的每份扣考核奖50元。4、临床诊疗管理规定： 以下各项若未按规定执行，每处扣考核奖20元（1）未及时记录三级或上级查房的；（2）未及时书写阶段小结，转出、转入记录的；（3）未及时书写输血记录的；请会诊无会诊记录的（含院外会诊未经医务科审批的）；（4）未按诊疗常规进行辅助检查的；（5）疑似医院感染病例无细菌培养加药敏的；（6）未按照病历书写规范要求开具医嘱的；以下各项若未按规定执行，每处扣考核奖20元（1）死亡病例未按规范进行死亡病例讨论的，或未按规定上报的；（2）属于医院内感染的病例24小时内未上报院感办的；5、医技科室的各项检查报告单应由检查科室按规定逐项填写，字迹清楚、内容完整、签名正规，重要的阳性结果及超过紧急值的要及时通知临床科室。若出现报告单缺项，填写或报告不及时、内容不完整、专用术语描述不准确、无签名、无报告日期，每处扣考核奖10元；三、归档病历的管理：1、归档病历上交时限管理归档病历病人出院7个工作日内必须上交。超出时间：3天的每份扣考核奖10元；47天的每份扣考核奖20元；814天的每份扣考核奖50元；15天的每份扣考核奖100元。2、病历质量管理：（1）首页缺项、缺上级医生签字的每份扣考核奖10元；（2）缺入院诊断或修正诊断的；病程记录、上级查房记录频次不够、知情同意书等缺项的每份扣考核奖20元；（3）缺会诊记录、转科记录、交接班记录的每份扣考核奖20元；（4）发现治疗与诊断不符的，过度检查过度治疗的按发生费用的20%罚款；3、出现下列情况之一（即出现丙级病历）每份扣考核奖100元。（1）死亡病例无死亡讨论（住院大于24小时的归档病历）；（2）无出院记录、入院记录、病程记录，危重患者无抢救记录；（3）无医嘱单；（4）一类或一类以上手术无术前小结、手术记录单；（5）一类及一类以上手术无麻醉记录单（局麻应在手术记录中注明），体腔内手术无手术器械物品登记表；（6）病危患者无特护记录单；（7）病历记录有误而导致严重差错事故；（8）缺知情同意书的。4、归档病历由各科室护士长（或质控护士）各科主任（或质控医生）按病历评分标准打分。5、病历评审小组每月随机抽查每科的归档病历再次核查病历。6、每年度对归档病历质量好的医生进行奖励：甲级病历合格率95%的个人奖励200元。四、病案室的管理：（1）病案管理室的工作人员，必须遵纪守法，坚持原则，严格按照我院病案管理的制度和要求做好病案的保管与保密工作，未经医务科批准，任何人不得擅自提供外调病案或复印病案，一经查出，扣考核奖当事人20元/次。（2）归档病案管理：对伪造、私自销毁、丢失归档病案者，记当事人（包括经管医生、病案管理员及借阅者等）严重差错一次，每份扣考核奖发200元，由此而引起的一切后果（医疗纠纷或医疗事故）将由其个人承担，涉及赔偿部分按相关制度执行。第二部分护理病历书写管理一、住院病历质量管理1、体温单：缺项每处扣考核奖5元，未按要求绘制每处扣考核奖5元。2、医嘱单：缺执行者签名每项扣考核奖5元，缺核对者签名每项扣考核奖5元，执行无医生签名（或无资质医生）医嘱每项扣考核奖5元（抢救医嘱应在规定时限内补签），执行医嘱错误每起扣考核奖50元。3、护理记录：入院评估缺项每处扣考核奖5元，护理记录未按要求书写每处扣考核奖10元，记录缺签名（或缺上级带教老师签名）每处扣考核奖5元，不规范涂改每处扣考核奖5元，漏测生命体征每次扣考核奖5元，出入量统计错误或漏统计每处扣考核奖5元，护理记录与其他记录不符每处扣考核奖5元。4、健康教育未及时宣教每份扣考核奖10元。5、手术护理记录：手术核查记录单和手术护理记录单未按要求书写每处扣考核奖10元，记录漏项每处扣考核奖5元，记录缺签名（或缺上级带教老师签名）每处扣考核奖5元，手术病人缺手术核查记录单和手术护理记录单每例扣考核奖100元。二、门诊护理文书质量管理：1、门诊用药治疗：门诊输液病人无门诊输液执行单每例扣考核奖50元，输液单缺签名每处扣考核奖5元，执行无医生签名的用药医嘱每项扣考核奖5元，药物过敏试验缺结果记录每项扣考核奖10元，缺执行时间、执行人签名每项扣考核奖5元。2、门诊留观病人：缺留观护理记录每例扣考核奖10元，记录不全每项扣考核奖5元，缺病人去向记录每例扣考核奖5元。第三部分考评与奖惩1、病案评审委员会成员（或病案评审组）每月定期对归档病历进行评审，针对存在问题提出书面意见，各科科主任、护士长确认，按月统计上报分管院长审核后，报财务科兑现奖罚。2、病历质控小组不定期对各科室现病历及软件资料进行质量检查，按月统计上报院长审核后，报财务科奖罚。3、奖励：每月医师归档病历无缺陷奖励所在科室医、护各5元；每份归档病历奖励病历质控小组2元；按月统计上报财务科按季度兑现。本办法自2010年6月1日起执行。医院病历质量控制与评价为了进一步加强医院病案质量管理，健全病案质量管理体系，不断提高医务人员的业务水平，结合我院现状就病案管理作出如下规定：一、病案质量管理实施全程监控（一）、医院病案管理委员会：由病案室、病案质量评审小组、科室质控小组组成。在业务院长的领导下，医务办、护理部负责组织对门诊、住院病历进行检查。业务院长医院病案管理委员会医务办 护理部 病案室 病案质量评审小组科室质控小组医师、护士（二）、病案质量评价小组、质控小组1、院病案管理委员会下设院病案质量评审小组，名单如下： 韩进军 郭明山 刘永涛 郭文涛 吕静2、各专科质控小组人员应由科主任、护士长及一名高年资医师组成。（三）、实行“病案质量三级管理制度”一级管理：各临床科室质控医师（主治医师以上职称）认真检查每份出院病历，对书写格式、内容进行全面检查、评估。对疑难、危重、死亡病例、重大手术病例(甲类手术)应重点检查，检查后科主任或高级职称医师审签。经科主任或高级职称医师审签的病历都应达甲级病历。护士长应检查与护理有关的记录。各临床专科质控小组负责本科室病历的质量监控，应认真记录检查内容。二级管理：医务办、护理部及病案室负责检查出院病历，及时将不足之处反馈给临床医师及科主任,在规定的时间及范围内予以完善。三级管理：医务办负责定期组织病案质量检查，对现病历(包括门诊病历)、出院病历进行评价，及时归纳、总结病历质量中存在的问题和不足，提出改进措施，并监督实施。二、病历书写要求病历书写要客观、真实、准确、及时、完整。字迹清晰、表达准确、语言通顺、重点突出、主次分明。严禁刀刮、涂改、伪造、隐匿、销毁。（一）住院病历质量要求1、病历书写应入院后24小时内完成。2、由实习医师书写的病历，住院医师要审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录（入院志）。住院医师书写的病历，主治医师应审查修正并签字。3、进修、实习、试用期医师不能书写的病历内容有：入院记录及表格式住院记录、首次病程记录、手术记录、阶段小结、交接班记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、死亡讨论记录、危重症讨论记录及会诊记录。4、病人因同一种疾病再次入院，应写再次入院病历。5、病人入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，记于病程记录内。6、首次病程应入院8小时内完成（抢救急危病人，应在抢救结束后6小时内完成）。内容必须包括：病例特点、初步诊断、诊断依据并列出主要鉴别诊断、制定诊疗计划及施行的诊疗措施。7、上级医师查房记录：主治医师（或科主任）首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。查房间隔时间视病情和诊疗情况确定，一般每周2次。副主任医师（或业务副院长）查房每周1-2次。内容要有对病史和体征的补充、诊断依据与鉴别诊断的分析、诊治计划及更改诊治计划等。8、日常病程记录包括病情变化、检查所见(包括体检及相关辅助检查)、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录住院前三天每天记录1次，一级护理病人一般每天1次、二级护理每三天1次、三级护理每5-7天一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。9、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写会诊记录并签字。10、手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。11、凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。12、凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。13、沟通记录：住院过程中一般不得少于三次，第一次为入院第2-3天、将诊断情况和拟实施检查、治疗方案与患者沟通，第二次为病情变化、有特殊治疗 (包括手术、)或患者欠费时，第三次为出院时。如遇特殊情况，应及时记录。要有患者或其委托人应签字。各种知情同意书与患沟通后也要有患者或其委托人应签字。14、出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划由经治医师书写，科主任检查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。（二）门诊病历质量要求1、一般项目：门诊病历封面应详细填写病人姓名、性别、年龄（周岁）、详细住址或工作单位、就诊日期、就诊科室。2、初诊病历（1）主诉：主要症状+症状（部位）+时间；（2）病史：现病史重点突出（包括与本次发病有关的过去史、个人史和家族史）;（3）体检：有一般项目、阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征；（4）其他：必须做的实验室检查、器械检查或会诊记录；（5）诊断：有诊断或初步诊断。“待诊”者应有进一步检查或建议；（6）处理：应正确及时。（7）对实施抢救的急诊病人，抢救结束后要立即将血压、脉搏、呼吸、体温、意识状况、救治措施与抢救经过记录于病历上。对急诊抢救无效死亡者，要记录参加抢救人员姓名、职称和职务，死亡时间、死亡原因、死亡诊断要记录病历上，必要时病历交病案室保存。（8）凡门诊实行的小手术（包括人工流产）病历中要及时记录手术名称、方法、时间、术中、术后情况。3、复诊病历 （1）要记载上次诊治后的病情变化和治疗反应，不可用“病情同前”字样描述；（2）体检着重记录原阳性体征的变化和新的阳性发现；（3）补充的实验室检查和特殊检查；（4）三次不能确诊应请上级医师会诊，并写明会诊意见、日期，并签名。4、医师签名：应签全名、并写明技术职称，字迹清楚。注：凡达不到上述要求者属不合格病历。三、病历质量评审及奖惩细则（一）、评审标准1、严格执行2010版安徽省病历书写规范及评分标准。2、实施病历质量单项否决，一项不达标即为乙级病历。另视缺陷情况，可定为丙级病历。(见附件一)。（二）、门诊病历检查及奖惩规定1、门诊病历由医疗质量评审小组负责抽查。2、在检查过程中发现门诊病历未书写完整或未书写者，每份病历扣科室10元，每漏项一处、扣责任医师2元，每5处扣科主任5元。每月抽查门诊医师病历各10份，均书写规范、及时、字迹清晰、内容完整、无漏项、涂改、刀刮现象，奖励门诊医师2元，每50份达标，奖励科主任5元。（三）、医技科室报告单检查及奖惩规定辅助检查报告单、能打印的一律打印，不能打印的、填写项目要齐全无误，漏填或错填、每项扣报告者2元。报告单必须由相关执业医师亲自签名、不能代签，违者扣相关者10元。对要求开申请单的辅助检查、一律开申请单，否则相关科室拒绝出据报告。开具申请单及填写报告单一律使用蓝黑钢笔、碳素墨水笔，需要复印的报告可使用蓝色圆珠笔。（四）、住院病历检查及奖惩规定医务办及医疗质量评审小组每月到各科室抽查运行病历10份，将评审结果反馈给科主任或各科室质控小组。13项核心制度不落实的病历，每项扣科室50元。住院期间有转科的病历终末质量由出院科室负责，转出科室转出时必须按病历书写规范的要求完成病历。（五）、终末病案评审规定每月抽查各专科终末病历比例为20，终末病历40份以下的科室抽510 份（其中待诊、疑难、危重、抢救、死亡病历、甲类手术病历、医患纠纷病历等必查）。各科室甲级病案率达90%以上，不达标的科室，将考核结果纳入科主任、科室考评，并每份扣科室100元。对缺项、漏填、错填者，每处扣住院医师2元；对刀刮、涂改者，每处扣住院医师20元；每5处扣科主任5元。缺沟通记录、每次扣住院医师5元。核心制度落实、每缺一项扣住院医师5元。对病历96分以上的（指大病历）、每份奖励住院医师2元、奖病历书写者1元。每5份奖励科主任5元。入院记录（小病历）、核心制度落实规范全面、医患沟通及时、交待病情清楚准确、不漏项者，每份病历奖励2元。经医疗质量评审小组检查发现的丙级病历，每份扣相关科室300元，乙级病历每份扣相关科室100元。当月病历质量检查所发现的问题及奖惩情况见医院简报。六、优秀病案评展规定每年进行一次全院优秀病案展评。1、评选程序：每月病案质量评审小组评出前5名优秀病案，一年共累计60份，再经院病案管理委员会最终出10份，进行全院展览、奖励。2、优秀病案评审标准（见附件二）。3、奖励：展评优秀病历10份，分一、二、三等分别给予奖励。七、出院病历回收、保管管理规定1、按照病历书写规范要求住院病案原则上永久保存。2、根据本院实际情况出院病历一周内上交医务办或护理部。每份病历超过期限1日扣科室2元，依此累计到科室人员将病历送至病案室为止。3、医务办及护理部检查后，对不合格、不完善病历退回相关科室。科室应及时修改并于3日内送回病案室，逾期不送者按延期病历处理。4、病案管理人员与各科室护士长交接出院病历，对不合格病历，病案管理人员有权拒绝签收。对入库病历，发现缺页及未质量评审的病历，每份扣病案管理人员2元，各科室出院病历送病案室前必须码好大页（病案员按大页核对），否则每份扣科室10元、质检护士2元。5、丢失病历每份扣相关责任人50元，扣科室300元。病案室半年统计上报一次入院病人数及出院病历返回数，入院病人数-现住院人数=出院人数 若出院人数与出院病历返回数不符，所缺病历按丢失病历处理。八、关于病历首页填写的相关规定1、首页科主任签字栏：必须由科主任或科副主任审签，其他人员不能代签。发现代签按有关规定处罚。2、首页不能有空项，身份证号要如实填写，患者实在不能提供的要写明原因，邮编不能提供的；写未提供，电话号码、进修医师等没有的、要画“-”来表示。注：从即日起病案质量管理按此规定执行。附件一 病案质量单项否决内容1、首页医疗信息未填写。2、缺入院记录(实习医生所书写病历无上级医生审签视无住院病历)。3、血型或hbsag、hcv-ab、hiv-ab书写错误。4、缺首次病程记录或首次病程记录中缺病例特点、初步诊断、诊断依据或鉴别诊断和诊疗计划。5、缺三级查房记录。6、缺手术记录（为丙级病历）。7、缺术前讨论（甲类、新开展、重大或致残手术，病程中要有讨论记录）及科主任或授权的上级医师签名确认。8、危重病例24小时内缺科主任或副主任医师以上人员查房记录。9、疑难或诊断未确定的病例72小时内缺科主任或副主任医师以上人员查房记录。10、缺死亡病例讨论。11、缺危重、死亡前的抢救记录。12、缺术前第一手术者查看病人的记录。13、缺麻醉记录单。14、产科无新生儿记录。15、缺出院记录或死亡记录。16、规定传染病漏报的(临时医嘱内无记录)。17、字迹潦草（包括签名）难以辨认三处以上（为丙级）。18、不正确的涂改病历（刀刮、粘贴等）。19、缺有创检查（治疗）协议签字书书或缺患者（或近亲属）签名。20、病历记录系拷贝行为导致原则性错误。21、缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单。22、缺页缺项致病历不完整或记录内容前后矛盾。23、病历中摹仿或代替他人签字。24、低资历的医师、试用、实习、进修医务人员未按规定的内容书写病历。25、缺手术协议签字书或缺患者（近亲属）签名。26、缺麻醉协议签字书或缺患者（近亲属）签名。27、输血治疗患者缺患者（近亲属）签名的协议签字书。附件二 优秀病案评审标准1、病历书写字迹工整，签名规范。2、病历首