肛瘘,肛周脓肿张晓波.doc

东方中西医结合医院住 院 病 案 首 页医疗付款方式： 第 1 次住院 病案号： 201306100061 姓名 张晓波 性别 女 出生120130610000613年5月 25日 年龄21岁 婚姻 1.未 2.已 3.离 4.丧职业 无 出生地乌兰察布市 民族 汉族 国籍 中国 身份证号15262712013061000061305253120工作单位及地址 无 电话邮政编码 户口地址乌兰察布市 邮政编码 联系人姓名 郭三梅 关系 母女 地址 乌兰察布市 电话入院日期 6月 10日 10 时 入院科别 外科 病室 转科科别 出院日期 6月20日 14 出院科别 外科 病室 实际住院 10 天门（急）诊诊断 肛瘘 肛周脓肿 入院情况： 1.危 2.急 3.一 般入院诊断 肛瘘 肛周脓肿 入院后确诊日期： 2013年 6 月 11日出 院 诊 断出 院 情 况ICD-101.治愈2.好转3.未愈4.死亡5.其它主要诊断 肛瘘其他诊断 肛周脓肿医院感染名称 无病理诊断 无损伤、中毒的外部因素：无药物过敏 头孢孟多酯过敏 HBsAg 0 HCV-Ab 0 HIV-Ab 1 0. 未做 1. 阴性 2. 阳性诊断符合情况 门诊与出院 入院与出院 术前与术后 临床与病理 放射与病理 0. 未做 1. 符合 2. 不符合 3. 不肯定 抢救 0 次 成功 0 次科主任 楚立军 主（副主）任医师 戴大威 主治医师 住院医师 ：王涛进修医师 研究生实习医师 实习医师 编码员病案质量 1 1. 甲 2. 乙 3. 丙 质控医师 质控护士 日期： 年 月 日手术、操作编码手术、操作日期手术、操作名称手术、操作医师麻醉方式切口愈合等级麻醉医师术者助助2013-6-11肛周脓肿切开楚立军局麻李兔全2013-6-11肛瘘切除术楚立军局麻李兔全住院用费总计（元）： 床费 护理费 西药 中成药 中草药 放射 化验 输氧 输血 诊疗 手术 接生 检查 麻醉费 婴儿费 陪床费 其他 、 、 尸检 1. 是 2. 否 手术、治疗、检查、诊断为本院第一例 1. 是 2. 否随诊 1 1. 是 2. 否 随诊期限 周 9 月 年 示教病例1. 是 2. 否血型 1. A 2. B 3. AB 4. O 5. 其它 Rh 1. 阴 2. 阳 输血反应 1. 有 2. 无 输血品种1. 红细胞 单位 2. 血小板 袋 3. 血浆 ml 4. 全血 ml 5. 其他 ml 说明：医疗付款方式1. 社会基本医疗保险（补充保险、特大病保险）2. 商业保险 3. 自费医疗 4.公费医疗5. 大病统筹6. 其他 住院费用总计 凡可由计算机提供主要费用清单的，住院首页中可不填.东方中西医结合医院入 院 记 录（一）姓名：张晓波 住院号：2013061000061姓名：张晓波 出生地：内蒙古乌兰察布市性别：女 职业： 学生年龄：21岁 入院日期：2013年6月10日民族：汉 记录日期：2013年6月10日婚姻：未婚 病史陈述者：患者家属及本人可靠程度：可靠 住址：内蒙古乌兰察布市主诉：反复肛周红肿疼痛一年余现病史：一年前无明显诱因肛门右后位出现一痛性包块，疼痛渐加重，自行破溃流脓后，症状缓解，此后该位置反复破溃、流脓血。之后病情渐进性加重，无腹痛及其他不适，自用“痔疮栓”，效果不佳，今为进一步治疗，来我院就诊，门诊检查后以“肛瘘”收入我科。自发病以来，精神、饮食、睡觉尚可，无发热，大便1次/2-3日，偶有干燥，便中无脓液及黏液，无便血，小便基本正常，体重无变化。 . 既往史：平素体健，否认肝炎及结核等传染病史及密切接触史，否认药物过敏史，否认输血史，预防接种史不详。个人史：生于内蒙古，久居乌兰察布市，否认疫区、疫水接触史，否认特殊化学品及放射线接触史。否认吸烟史，否认饮酒史。婚育史：未婚家族史：父母体健，否认家族中有遗传病及传染病及类似疾病史。东方中西医结合医院入 院 记 录（二）姓名：张晓波 住院号：2013061000061体 格 检 查T： 35.7 P ：75次/分 R： 20次/分 BP：110/65mmhg发育正常，营养中等，神智清晰，安静面容，自主体位，步态正常，查体合作。皮肤黏膜：全身皮肤黏膜红润，无黄染及出血点。淋 巴 结：全身及局部浅表淋巴结无肿大。头 颅：形态正常，无压痛，头发有光泽，分布均匀。眼 ：眼球活动自如，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳 ：听力正常 ，外耳道通畅，无分泌物，乳突无压痛。鼻 :鼻翼无扇动。口 腔：嘴唇红润，牙齿整齐，伸舌居中，咽无红肿及充血。颈 部：颈软，无颈项强直，气管居中，无颈静脉怒张，甲状腺无肿大。胸 部：双侧胸廓对称无畸形及压痛，呼吸频率：20 次/分，律齐，双侧乳房对称未触及肿块；肺 部：望诊：呼吸运动对称，肋间隙无增宽变窄现象。触诊：触诊语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感；叩诊：肺肝浊音界于右锁骨中线第6肋间。听诊:双侧肺部无干湿罗音。心 脏：东方中西医结合医院入 院 记 录（三）姓名：张晓波 住院号：2013061000061望诊:心前区无隆起，心尖搏动位置及强度：第5肋间左锁骨中线0.5cm。触诊: 心尖搏动位置及强度：同上，无震颤，无摩擦感。叩诊 心界向两侧扩大，心浊音界如下右侧（cm）肋间左侧（cm）2.5 II2.52.5III3.54.5 IV5.5 V7.5注：左锁骨中线距前正中线9cm听诊：心率 75 次/分。心律齐，A2 P2 无心包摩擦音。桡动脉：脉搏频率 75 次/分，律齐无枪击音及水冲脉。腹 部：望诊： 对称，平坦，无胃肠型及蠕动波。触诊： 腹壁软，无压痛及反跳痛，无波动感，无肿块。肝 脏：右叶在右锁骨肋线下缘0.5cm 左叶由剑突至左叶下缘0.8cm 地质未触及，无压痛胆 囊：未触及脾 脏：于肋缘下9cm硬度：未触及肾 脏：未触及 叩诊 无叩击痛 听 诊：肠鸣音正常，无振水音肛 门：截石位肛门6点处有一脓肿，11点肛缘见青紫色肿物。直肠指诊：未触及异常， 东方中西医结合医院入 院 记 录（四）姓名：张晓波 住院号：2013061000061生殖器：发育正常。脊柱及四肢：四肢活动自如，下肢无水肿。神经反射：膝腱反射 （正常） 跟腱反射（正常）腹壁反射（正常） 提睾反射（正常）病理反射：Babinski/s Sign( ) OPPeuheim/s Sign( ) Kerni /s Sign( ) Brudzinski/s Sign( )辅助检查：血常WBC：6.1*109，HGB:121g/L 心电图：正常心电图，窦性心律。专科情况：肛门位置正常，闭合良好，肛周肤色正常。截石位肛门6点处有一脓肿，11点肛缘见青紫色肿物，稍水肿，中央有破口。直肠指检：肛门括约肌功能正常，肛门外肿物触痛明显，可触及索条样肿物，长约2.5cm，11点齿线处可触及米粒大小硬结，有触压痛，未及占位，指套未血染，色鲜红。初步诊断：1 肛瘘 2 肛周脓肿修正诊断：1、肛瘘 2、肛周脓肿处理意见：1、外科护理常规，II级护理，普通饮食。2、查血、尿常规，肝功，肾功，血糖，血脂，前列腺常规，泌尿彩超3、向患者及家属交代病情，行卫生宣教，以及心理治疗。4、抗炎治疗。5、物理治疗 医师签名：楚立军东方中西医结合医院入 院 记 录姓名：张晓波 住院号：20130610000612013年6月10日 首次病程记录一、病例特点：1、患者张晓波。女，21岁，主因“反复肛周红肿疼痛一年余”于 入院。2、现病史：一年前无明显诱因肛门右后位出现一痛性包块，疼痛渐加重，自行破溃流脓后，症状缓解，此后该位置反复破溃、流脓血。之后病情渐进性加重，无腹痛及其他不适，自用“痔疮栓”，效果不佳，今为进一步治疗，来我院就诊，门诊检查后以“肛瘘”收入我科。自发病以来，精神、饮食、睡觉尚可，无发热，大便1次/2-3日，偶有干燥，便中无脓液及黏液，无便血，小便基本正常，体重无变化。3、既往史：平素体健，否认肝炎及结核等传染病史及密切接触史，否认药物过敏史，否认输液史，否认外伤手术史，预防接种史不详。4、查体：T：35.7 P：75次/分 R：20次/ 分 BP：110/65mmHg发育正常，营养中等，神清语利，查体合作，全身皮肤及粘膜无黄染、皮疹及瘢痕，全身浅表淋巴结未触及肿大及压痛。头颅五官发育正常无畸形，双侧扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界正常，心率齐，心率75次/分，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未触及，全腹无压痛及反跳痛，未触及包块，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音无异常。肛门外生殖器未见异常。脊柱生理弯曲存在，四肢无畸形，各关节活动无异常，四肢肌力及肌张力正常。双下肢无浮肿。脑膜刺激征、双侧巴彬斯基征阴性。外科检查：肛门6点处有一脓肿。直肠指检：肛门括约肌功能正常，肛门外肿物触痛明显，可触及索条样肿物，长约2.5cm，11点齿线处可触及米粒大小硬结，东方中西医结合医院入 院 记 录姓名：张晓波 住院号：2013061000061有触压痛，未及占位，指套未血染，色鲜红。5、辅助检查：血常WBC：6.1*109，HGB:121g/L 心电图：正常心电图，窦性心律。二、拟诊讨论：初步诊断：1、肛瘘 2、肛周脓肿诊断依据：1、患者，女，21，主因反复肛周红肿疼痛一年余入院。2、查体：一般情况好，心肺无异常，腹软，无压痛及反跳痛，外科检查：截石位，肛门6点处有一脓肿。直肠指检：肛门括约肌功能正常，肛门外肿物触痛明显，可触及索条样肿物，长约2.5cm，11点齿线处可触及米粒大小硬结，有触压痛，未及占位，指套未血染，色鲜红。3、辅助检查：血常WBC：6.1*109，HGB:121g/L。心电图：正常心电图，窦性心律。 鉴别诊断：诊断明确，无须鉴别。 三、诊疗计划：1、外科护理常规，级护理，普通饮食。 2、向患者及家属交待病情，行卫生宣教，以及心理治疗3、抗炎治疗手术治疗 4、物理治疗 医师签名：楚立军 东方中西医结合医院入 院 记 录姓名：张晓波 住院号：2013061000061 2013年6月11日戴大威主任医师查房记录患者张晓波，女，21岁，主因“反复肛周红肿疼痛一年余入院”。既往健康。查体：一般情况好，直肠指检：截石位，肛门6点处有一脓肿，肛门括约肌功能正常，肛门外肿物触痛明显，可触及索条样肿物，长约2.5cm，11点齿线处可触及米粒大小硬结，有触压痛，未及占位，指套未血染，色鲜红。今日主任医师查看病人;示目前诊断明确。治疗方面继续原方案。 医师签名：楚立军/戴大威 2013年6月11日 术前小结 患者张晓波，女，21岁，以 “肛瘘”拟于明日行“肛瘘切除术+肛周脓肿切开术，手术禁忌，已将手术必要性、手术风险及术中、术后可能发生的各种并发症及意外情况已向患者及家属交代，表示理解并在手术同意书上签字。 医师签名：楚立军 2013年6月11日 术后记录 1术后诊断：肛瘘 、肛周脓肿 2已施手术：肛瘘切除术及肛周脓肿切开术 3已施麻醉: 腰麻 4术中所见：患者今日上午在手术室腰麻下行肛瘘切除术+肛周脓肿切开术，东方中西医结合医院入 院 记 录姓名：张晓波 住院号：2013061000061麻醉满意后，取右侧卧位，常规皮肤消毒，铺无菌手术单，用探针探查，内口位于齿状线11点位，顺探针方向切开瘘管，切除疤痕组织，查无活动性出血，油纱条肛内填塞。进一步将6点处一肛门脓肿切开引流，放置油纱条填满引流。术中器械、纱布清点无误。手术顺利，安返病房。 5术后并发症防治：1）严密监测各项生命体征。 2）抗炎对症3）术后避免下床活动6 术后处理：详见术后医嘱。 医师签名：楚立军2013年6月12日 王涛住院医师查房术后第1天，患者精神佳，已排气未排便。查;生命体征平稳，两肺未闻及干湿啰音，心脏各瓣膜区未及异常。腹软无压痛，肝脾未及，肠鸣音活跃，无移动性浊音。切口无红肿，有少量液体渗出。主任查房指示：诊断明确。继续原方案治疗。 医师签名：楚立军/王涛2013年6月13日戴大威主任医师查房 术后第2天，患者精神佳，已排气未排便。查;生命体征平稳，两肺未闻及干湿啰音，心脏各瓣膜区未及异常。腹软无压痛，肝脾未及，肠鸣音东方中西医结合医院入 院 记 录姓名：张晓波 住院号：2013061000061活跃，移动性浊音无，切口无红肿。主任示继续给抗炎、对症。 医师签名：楚立军/戴大威 2013年6月14日 王涛住院医师查房 术后第3天，患者精神佳，已排气未排便。查;生命体征平稳，两肺未闻及干湿啰音，心脏各瓣膜区未及异常。腹软无压痛，肝脾未及，肠鸣音活跃，移动性浊音无，切口无红肿，有少许渗出 。主任示继续给抗炎、对症、局部物理治疗。 医师签名：楚立军/王涛2013年6月18日 主任医师查看病人，主因“反复肛周红肿疼痛一年余”入院。查体：两肺未闻干湿性罗音，心脏各瓣膜区未闻病理性杂音，伤口无渗血，无红肿。主任示：患者一般情况好，病情基本痊愈，可以考虑近期出院。 医师签名：楚立军3013年6月20日 出院小结 患者精神佳，已排气、排便。查;生命体征平稳，两肺未闻及干湿啰音，心脏各瓣膜区未及异常。腹软无压痛，肝脾未及，肠鸣音活跃，移动性浊音无，切口无红肿、渗出 。主任示:今日出院。现患者共住院10天。 医师签名：楚立军包 头 东 方 中 西 医 结 合 医 院出 院 记 录姓名：张晓波 住院号：2013061000061 姓名：张晓波 住院天数：10天性别： 女 入院日期：2013年6月10日 年龄：21岁 出院日期： 2013年6月