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第十章临床法医学ClinicalForensicMedicine,1,临床法医学是应用临床医学和法医学的理论和技术，研究和解决与法律有关的人体伤、残以及其他生理病理等医学问题的一门学科，是法医学的一门重要的学科分支。损伤方面需要解决的问题是：致伤性质、致伤工具、致伤方式、损伤类型、损伤程度、伤残、后期治疗费用。,2,一、需要研究的内容,损伤方面生理状态病理状态其它方面,3,二、临床法医学的任务,提供罪与非罪的证据为揭露犯罪事实提供科学依据正确处理人民内部矛盾为医疗纠纷的处理提供依据研究和参与制定有关法规,4,三、临床法医学鉴定程序,案件的受理了解案情临床法医学检查现场勘验制作鉴定书,5,法医学活体检验研究范畴,活体损伤程度（伤情）的鉴定劳动能力丧失程度和残疾等级的鉴定诈病（伤）、造作病（伤）的检验性问题的法医学鉴定亲子鉴定,6,损伤：机体受到外界因素作用，造成组织器官结构的破坏和（或）功能障碍，称为损伤。轻微伤：是指损伤造成组织器官的轻微损坏，经一般处理后恢复而不遗留功能障碍的损伤。如：软组织小面积挫伤，躯干皮肤小锐器创等。,活体损伤程度（伤情）鉴定,7,轻伤：指不论在受伤当时或伤后其程度都不危及生命的损伤；可伴有轻度的功能障碍或不遗留功能障碍。如：四肢长骨骨折，肌腱断裂等。重伤：是指有危及生命，或者并发症危及生命的损伤，损伤造成重要器官的破坏或严重的功能障碍。如：大血管断裂，肺破裂致血气胸，胃肠破裂致弥漫性腹膜炎，或脑损伤致偏瘫、频繁癫痫发作等。,8,以下情况应评定重伤,直接危及生命的损伤直接引起危及生命严重并发症的损伤直接引起严重后遗症的损伤引起重要器官功能丧失的损伤引起残废的损伤引起毁容的损伤,9,劳动能力鉴定,劳动能力：指人类进行劳动工作的能力，包括体力和脑力劳动的总和；可分为一般性和职业性劳动能力。劳动能力丧失：是指损伤或疾病引起原有劳动能力下降或完全丧失，不能从事原来的工作。,10,各种残疾鉴定标准,伤残军人评定伤残等级的条件人身保险伤残程度分类表道路交通事故受伤人员伤残评定职工工伤与职业病致残程度鉴定由重到轻分为十个等级，每一级都有严格说明。,11,颅脑损伤（BrainInjury）,最常见，约占24%头皮损伤、颅骨损伤、脑损伤脑损伤：原发性、继发性、并发症常见症状检查方法损伤程度临床医学标准（glasgow）,12,脑震荡(cerebralconcussion),诊断标准：头部外伤史；原发性意识障碍，一般不超过30分钟；脑无器质性损害，无阳性体征，CT和腰穿脑脊液正常。参考条件：逆行性遗忘；头痛、记忆力减退、失眠、多梦等症状。损伤程度：轻伤。,13,脑挫裂伤(lacerationofbrain),诊断标准：头部外伤史；原发性意识障碍半小时以上；局灶症状体征；CT示混合密度或低密度区；腰穿可呈血性。注意区分开放性和闭合性损伤。损伤程度和伤残程度鉴定。,14,硬脑膜下血肿,急性、亚急性的临床表现慢性临床表现法医学诊断鉴定要点,15,16,脑损伤后综合征,定义：是脑损伤后的一系列自觉症状，持续三个月以上仍未恢复，神经系统检查无客观体征。发生机制：心因性或器质性临床表现法医学鉴定要点：轻伤,17,耳外伤,Injuriesoftheear,18,一、外耳道损伤（injuryofexternalacousticmeatus)1、临床表现2、诊断耳科检查；疑有骨折，拍乳突X光片，CT扫描等。3、损伤程度：轻微伤重伤。,19,耳廓血肿,复发性软骨炎,20,耳廓裂伤、缺损,21,外耳道撕裂,外耳道闭锁,22,二、中耳损伤（一）鼓膜破裂(ruptureofeardrum)1、原因直接损伤间接损伤颅底骨折2、损伤部位直接暴力：多位于后下方间接暴力：多位于前下方,23,正常鼓膜,24,鼓膜穿孔,鼓膜穿孔愈合,25,眼外伤,injuriesoftheeye,26,（一）眼外伤,一、附属器损伤（一）眼睑损伤(injuriesofeyelid)1、眼睑擦伤(abrasion)2、眼睑挫伤(contusion)注意与颅底骨折、眶骨折鉴别,27,眼睑挫伤,28,眼钝挫伤,29,颅底骨折,眶骨折,睑皮下出血发生较迟眶壁触诊高低不平，（伤后1-2天）严重时有骨擦感伴有颅脑外伤症状、体征皮下气肿和捻发感(伤及副鼻窦时）球结膜下出血呈倒扇形CT扫描可辅助诊断X线摄片或眶部CT（阳性率40%)轴位平扫可确诊,30,3、眼睑裂伤(laceration)1）临床表现眼睑裂伤（平行、垂直）上睑下垂（累及提上睑肌）溢泪及外形改变（泪小管或内眦韧带断裂）2）预后及法医学鉴定预后：较好，少数可致睑外翻、闭合不全、上睑下垂等。损伤程度：轻微伤重伤。,31,眼睑裂伤,32,眼睑裂伤,33,（二）晶体损伤,1、伏氏环（vossiusking）亦称晶体环状浑浊、晶体表面色素环。系眼部受钝力打击后虹膜瞳孔缘的色素印在晶体上形成。多自行消失，不影响视力轻微伤。2、外伤性白内障（traumaticcataract）,34,穿孔性白内障（penetratingcataract）概念：穿孔伤后晶状体囊膜破裂，房水进入晶状体囊内，引起晶状体纤维肿胀、分解和浑浊，称之。临床表现：视力下降迅速、严重。膜样白内障：晶状体皮质吸收不完全，残留于囊内，称之。后发白内障：晶状体囊膜下上皮细胞增生形成的白内障。,35,挫伤性白内障（contusivecataract）晶状体囊膜不破裂的挫伤性白内障：概念：钝力通过房水传导或由玻璃体的反作用力致晶状体震荡伤所形成的白内障。特点：发生于伤后2天2周；典型表现为皮质的羽毛状浑浊；挫伤重者可发展成全白内障。注意迟发性白内障的鉴别。,36,晶状体囊膜破裂的挫伤性白内障：概念：在钝力作用下，晶状体悬韧带附着处受压，晶状体囊膜破裂，房水进入致皮质浑浊，称之。表现与穿孔性白内障相似。预后及法医学鉴定：单纯性白内障术后视力恢复尚可，据统计65%可达0.5以上；依据对视力的影响程度：轻伤或重伤。,37,右眼挫伤性白内障,38,2、视网膜脱离（retinaldetachment）概念：是指视网膜内层与自身色素上皮分离。原因：锯齿缘解离，裂孔，视网膜下有渗出质而发生平脱离。锯齿缘：视网膜视部与非视部交界处。裂孔：外伤性多在锯齿缘（在赤道部时发生网脱更迅速，危害更大）；非外伤性多在赤道部。,39,锯齿缘解离示意图,40,网脱,网脱裂孔,41,预后及法医学鉴定：外伤性网脱：预后差，术后功能治愈率仅约24%，多重伤；功能治愈率：指最终视力在0.2以上或术前仅为光感提高到术后0.025以上。非外伤性网脱：损伤轻微，以病变为主轻微伤或轻伤；损伤与疾病相当轻伤或重伤；损伤为主，疾病为辅重伤。,42,（三）眼球穿孔伤（perforatingwoundofeyeball）分类,按部位：角膜穿通伤巩膜穿通伤角、巩膜穿通伤,按性质：单纯性穿通伤含异物穿通伤,43,眼球穿孔伤,44,InjuryofAbdomen,腹部损伤,45,一、腹部损伤的原因和机制,（一）开放性腹部损伤：多由锐器、火器造成（二）闭合性腹部损伤：1多为钝器致伤(1)直接外力(2)间接外力,第一节概述,46,2医源性损伤:因手术、内窥镜检查、穿刺、针刺疗法等引起的损伤，常引起医疗纠纷。,47,依损伤部位和严重程度而异，主要病理变化是腹腔内出血和腹膜炎。,1单纯腹壁损伤的症状和体征轻微，仅表现为局限性腹壁肿痛或皮下出血。2实质脏器损伤以出血性休克为主。,二、临床表现特点,48,3空腔脏器损伤以腹膜炎为主。4最常见的症状的体征是腹痛、腹膜刺激征。,49,第二节肝损伤（InjuryoftheLiver）,一、病理类型：1.真性裂伤2.包膜下血肿3.中心型裂伤,50,二、临床表现：,1出血性休克2腹膜刺激征,51,三、法医学鉴定,1.损伤程度鉴定轻伤：较小的肝包膜下或肝内血肿勿须手术治疗者。重伤：外伤性肝破裂;肝包膜下或肝内血肿须手术治疗。2.劳动能力鉴定,52,第三节脾损伤(InjuryoftheSpleen）,1病理分类：(1)中央型脾破裂(2)包膜下血肿(3)真性破裂,一、分类,53,2.病因分类：,(1)外伤性脾破裂：(2)自发性脾破裂：(3)医源性脾破裂：,54,法医鉴定的关键是推断导致延迟性脾破裂的暴力作用时间，以及首次暴力作用后是否有再次暴力作用。须查清外伤史、症状和体征的变化，以及伤后体力活动情况。认定最确切的依据是将摘除脾作病检，根据组织学是新鲜出血，还是陈旧出血，结合受伤时间，可作出认定。,55,第四节肾损伤(InjuryoftheKidney）,一、分类1.开放性肾损伤：2闭合性肾损伤：常见(1)肾挫伤：(2)肾裂伤：(3)肾粉碎伤：,56,四、法医学鉴定,1损伤程度评定：轻伤重伤2劳动能力评定：,57,第五节胃肠损伤InjuryoftheGastrointestinalTract,一、临床表现：1症状2体征,58,第六节胰腺损伤（InjuryofthePancreas）,1.轻度胰腺损伤2.严重胰腺损伤3.开放性胰腺损伤,一、临床表现：,59,1.损伤程度鉴定：轻伤重伤2.伤残程度评定：,三、法医学鉴定,60,诈病（伤）,Simulation,61,一、概念：,1诈病：身体健康的人，假装有病。2夸大病情(aggravation)3.诈伤：身体内无伤，伪装有伤。4.匿病(dissimulation)：隐瞒实际患有的疾病，假装自己健康无病，或当病情稍有减轻，即述已经痊愈。,62,二、诈病的目的：,1诈病和夸大病情的目的2匿病的目的,63,三诈病的一般表现,1伪装运动功能障碍2伪装感觉功能障碍3伪装内脏疾病4.伪装精神病,64,四.诈病的特点：,1.症状混乱而矛盾2.过分夸大症状3.不正常的病程4.突然的恢复,65,五、诈病的临床法医学鉴定,()鉴定程序：大致同一般的鉴定。l.进行详细的案情调查2.详细询问“病史”3.审查有关病历、医疗证明、处方、化验报告X线片、心电图、脑电图、CT片、MRI片等资料,66,4全面、仔细的体格检查和实验室检查5全面、客观、科学的综合分析6科学地作出结论,67,鉴定注意事项：,1对被检者的态度要诚恳，认真，同时仔细察颜观色，以便识别真伪，切忌诱导式提问。2对被检者的看法切忌先入为主，主观臆断，不能让被检者觉察到对他的怀疑，使其采取对立态度而造成识别上的困难。,68,3文证资料在审核时应注意真伪，必要时须重复检查。4诈病需与某些罕见或异常型病以及癔病相鉴别。,69,诈病与癔症的鉴别：1）癔症病人多数不承认自己有病，不愿就医；诈病者希望别人承认他有病，对症状常过分夸张、渲染；2）癔病发病或终止与暗示或精神刺激有关；诈病发病有明确的目的，目的达到或不能达到时可快速“痊愈”；3）癔症病人对鉴定人或医生的言行常漠不关心，诈病者对被鉴定人的一言一行非常敏感，有时反应强烈。,70,造作病(伤),ArtificialDisease(Injury),71,一、概念,凡运用各种物理、化学或生物的方法，故意损害自己身体或授意别人代作损伤或致病，称为造作病或造作伤，后者亦称为自残。,72,二造作病(伤)的目的：,1逃避刑事责任。2伪装积极，骗取领导信任，骗取荣誉。3逃避工作分配，考试或骗取病假而进行自伤,假称发生了不幸灾害事故。4诬陷他人，以达到敲诈勒索、索取赔偿或报复等目的。,73,三.造作伤的特点：,1.部位：(1)多选择暴露和容易被人发现的部位。(2)手可及处(3)无生命危险的部位。(4)不毁容的部位。(5)部位常与造作的目的相适应。,74,2程度：,3.致伤工具：,75,以切划伤多见，砍创或刺创较少见（1）伤数多、伤形大小一致；（2）密度大、间距小；（3）排列整齐、方向一致（4）程度轻、浅表均匀；（5）创口随体表弧度而弯曲；（6）有试刀痕。,4.造作伤的特征：,76,5、衣着破损情况：,6、诉说损伤经过前后矛盾,7、造作伤的现场多数整齐不乱，保持原状。,77,三.造作病的各种方式,1.造作心脏病2.造作支气管炎3.造作黄疸4.造作糖尿病5.造作结膜炎6.造作溃疡7.其他,78,四.临床法医学检验与鉴定：,1.案情调查2.损伤检查3.衣服检查4.现场勘验和事件重建,79,性功能鉴定,性功能异常的法律问题：故意伤害案件、工伤或意外伤害事件性罪错案件离婚诉讼亲权纠纷,80,妊娠(pregnancy),定义妊娠征象法医学鉴定刑事案件民事案件,81,分娩(delivery),临床表现：三个产程产褥期征象法医学鉴定：主要是鉴别未经产和已经产。,82,非法堕胎(lawlessaborticide),自然流产人工流产和引产非法堕胎：由于不正当男女关系或被强奸后怀孕害怕被人发现，自己采取措施或私自委托他人进行堕胎，由于措施不当可造成对孕妇身体伤害甚至死亡。,83,非法堕胎的法医学鉴定任务,确定是否施行了堕胎及施行时间查明非法堕胎的手段确定堕胎的后果,84,杀婴(infanticide),定义：在分娩中或娩出后不久，将已经具备生活能力的新生儿用暴力手段杀害。检验要点：是否新生儿；是否具有生活能力；是活产还是死产；分娩后的生存时间；死亡原因。,85,虐待(abuse),定义：凡经常遭到家庭成员或照顾人故意造成的精神或肉体上的折磨、摧残称为虐待。虐待方式：积极和消极两大类。虐待伤的类型：软组织损伤；眼耳损伤；骨折；内脏损伤。法医学鉴定：鉴定标准尚不完善。,86,亲子鉴定,亲子鉴定,paternitytesting,87,关于亲子鉴定的思考,物质生活丰富，道德意识下降，使亲子鉴定案逐年增多涉及的家庭伦理学法律问题医疗纠纷问题处理,88,一、概念应用法医学和人类学的理论和方法，对有争议的父母与子女的亲生关系，特别是父与子女的关系所做的科学判断。二、在实践中的应用1、婚姻外生育，男方否认子女是亲子，母亲不能确认子女的生父；2、被拐骗儿童的认领；3、失散的家庭成员确认；4、医院产科取错婴儿；5、强奸致孕，确定罪犯；6、移民案件，需要证明亲生关系。7、超生子女的血缘鉴定；8、财产继承纠纷；,89,三、亲子鉴定的基本原理,1、基因：是遗传物质的基本单位，是DNA片段。ababaaababbb,ab,ab,90,2、基因型：一对染色体上的等位基因结合成为基因型。在一对染色体同样座位上的两个相同基因组成的基因型称为纯合子，如aa,bb,两个不同的基因组成的基因型称杂合子，如ab。3、表现型：在法医学中指血型的性状的表现。可以区分为显性遗传和隐性遗传。4、遗传及其遗传规律可以归纳为：,91,孩子不可能带有双亲都没有的血型基因孩子必定得到了双亲各方的一对等位基因中的一个只有在双亲都带有一个相同基因（如A）的情况下，孩子才可能带有两个相同的基因（AA）双亲中的一方或双方为某个基因的纯合子时（如AA），这个基因必定在孩子中表现出来,92,在确认孩子的某个血型基因必定来自生父，而嫌疑父亲并不带有这个血型基因时，可以排除他是孩子的生父。显然，检查的血型系统越多，假的父亲被排除的机会就越大。这些血型系统的排除能力，可以用累积排除概率或母子对排除概率作定量比较。2在确认孩子的某些血型基因必定来自生父，而嫌疑父亲也带有这些血型基因时，不能排除他是孩子的生父，即有可能是孩子的生父。然而，这个可能性究竟有多大，可以通过计算嫌疑父亲和孩子之间的亲子关系指数或亲子关系概率作出定量估计。,93,在一个双等位基因遗传标记系统中，排除和不排除亲子关系的各种格局如表所示。母父？母父？O型AB型O型O型基因型OO基因型AB基因型OO基因型OO子子O型O型基因型OO基因型OO排除父权不排除父权亲权鉴定原理,94,四、亲子鉴定的方法（一）血型检验包括红细胞型、血清型、酶型、白细胞血型、唾液型以及DNA分析在亲子鉴定中的应用，达到排除或肯定父权或亲子关系。（二）根据法医人类学检验等辅助检查1、外貌特征比对2、遗传性疾病3、耳垢型：分为湿型和干型两种，是单纯遗传控制。,95,4、PTC味盲实验5、指纹、掌纹、趾纹（三）推断妊娠期、分娩期和鉴定可疑（生父）男子的生殖能力。,96,DNA分析,DNA指纹技术PCR电泳技术,97,98,99,100,法医DNA检验,1985年Jeffreys等人首先报道了利用DNA指纹技术解决一起移民争端案件，开创了“法医DNA分析”时代，为法医物证检验开辟