人工气道建立与配合及导管选择PPT课件.ppt

人工气道的建立与配合及导管选择,中南大学湘雅医院重症医学科张丽娜,1,人工气道的功能,1、预防和解除呼吸道梗阻2、预防误吸3、便于吸出呼吸道分泌物4、机械通气,2,气道管理的常用方法,手法开放气道；简易人工气道：口咽、鼻咽通气道；面罩及喉罩通气技术；经口或经鼻气管插管术；纤维支气管镜引导气管插管术（FOB）；逆行导管引导气管插管术；经皮扩张气管插管术；气管切开术。,3,一、简易人工气道,作用：限制舌后坠，维持上呼吸道通畅，协助进行口咽部吸引。注意：导管大小和位置，可以和面罩通气结合使用。口咽通气道插入方法：舌拉钩或压舌板法和反向插入法。,4,口咽通气道易插入，使用方便且迅速，可防止舌和咽部软组织松弛引起的呼吸道梗阻刺激咽后壁易引起恶心、呕吐，有吸入性危险容易异位和滑脱易引起喉痉挛可引起舌和牙齿的损伤鼻咽通气道耐受性相对较口咽通气道好。鼻腔出血鼻粘膜溃疡坏死,5,二、面罩通气术,使用方法：单手法和双手法，对于气道管理困难的病人，可放置口咽或鼻咽通气道或应用四头带。,6,7,三、喉罩通气技术,喉罩是由通气密封罩和通气导管组成。喉罩有成人和小儿的不同型号。成人最常用4号。喉罩不能防止反流或肺误吸，也不适用于长期进行机械通气的病人。可作为紧急气道处理的一种辅助用具。,8,应用喉罩的优点喉罩的插入和使用容易，无需肌肉松弛药和喉镜，能保证94%以上病人的呼吸道通畅。即使在预计维持呼吸道通畅十分困难的病人（如无牙和托下颌不能的病人），喉罩也能维持呼吸道满意。与应用面罩相比，使用喉罩时的低氧血症发生率较低，呼吸道管理操作较少，工作人员体力消耗较低。在困难气道病人的处理中，可用喉罩维持呼吸道或协助进行气管插管。无论病人头颈部处于何种位置，均可插入喉罩。,喉罩在下列病人的困难气道处理中尤其适用：肿瘤、先天畸形、颌骨骨折、血肿、口腔和颏部烧伤、颈椎活动能力降低等原因引起呼吸道异常的病人；使用颈椎圈固定的病人和禁忌使用喉镜和气管插管的病人；肌肉松弛药作用恢复不全和需要再次气管插管困难的病人。,相对禁忌症：具有误吸和反流高度危险的病人需要高通气压的病人具有出血倾向的病人。咽喉部病变的病人,9,应用喉罩的并发症,误吸和返流呼吸道梗阻呼吸道损伤和咽喉疼痛喉罩意外性脱出通气罩周围漏气胃胀气等,10,四、气管插管术,插管前评估导管型号的选择导管插入气管的判断方法及深度气管插管的操作步骤气管插管的并发症气管插管的禁忌症及适应症,11,分类：按插管途径,经口气管插管,经鼻气管插管,12,分类：按插管方向,顺行气管插管,逆行气管插管,13,气管插管的精髓？,气管插管的精神：保证患者的通气和氧合保障患者的生命安全减少操作相关的并发症插管前准备工作：插管条件的评估插管物品的准备患者的准备插管失败的补救措施意义：保障患者的生命安全和插管成功率,14,插管前准备,插管条件的评估插管物品的准备患者的准备插管失败的补救措施,定义：是否是困难气道？好不好插管？意义：决定插管方法；是否callforhelp；受否需要back-updevices,15,插管条件的评估:头颈部气管有无外压性或内在的狭窄：插管型号颈部活动度：级为寰枕关节活动度无降低级活动度降低1/3级活动度降低2/3级完全不能后仰影响颈部活动度的因素：疤痕，外伤，手术史；颈椎的稳定性，有无颈椎病，脱位，骨折活动度受限在级以上明显增加气管插管的难度,插管前准备-评估,16,插管条件的评估:张口度患者尽最大努力张口时上下门齿间的距离反映下颌关节的活动度正常：成年人为4-6cm男性三指宽，女性两指宽张口度3cm：提示气管插管困难张口度6.5cm，气管插管操作一般无困难66.5cm，气管插管操作可能有困难6cm，气管插管多不成功下颌骨水平支长度：大于9cm，气管插管操作多无困难小于9cm，气管插管操作困难的发生率很高,插管前准备-评估,19,插管条件的评估:咽腔Mallampati分级：患者取坐位，尽可能张嘴并伸出舌头，根据所能见到的口咽结构进行分级级：可见咽峡弓、软腭和腭垂(悬雍垂)级：可见咽峡弓和软腭，但悬雍垂被舌根掩盖级：仅可见软腭级：软腭亦被舌体完全遮住，仅见硬腭,插管前准备-评估,20,插管条件的评估:口腔和鼻道既往口咽部手术史：咽腔解剖结构发生改变有无假牙，假牙必须取出牙齿有无松动，松牙固定并记录有无舌体肥大，扁桃体肿大鼻中隔有无偏曲，鼻甲肥大，鼻息肉，鼻外伤,插管前准备-评估,21,插管前准备,插管条件的评估插管物品的准备患者的准备插管失败的补救措施,定义：好不好插管？意义：决定插管方法；是否callforhelp；受否需要back-updevices,原则：宁多勿少宁早勿晚back-updevicesathands,22,插管物品的准备给氧和通气装置：呼吸机和简易呼吸器喉镜：备不同型号的镜片，是否有电池气管插管及插管导丝：型号，套囊漏气？吸引器：可能总是用不到，用到一次就是救命的药物：镇痛、镇静、肌松等其他：口咽/鼻咽通气道，利多卡因凝胶，固定胶布；喉罩、气切和环甲膜穿刺等设备,插管前准备-物品准备,23,镜片置于会厌下方，挑起会厌适用于会厌冗长的患者或婴幼儿缺点：对患者刺激较大要求标准头后仰位置需要较深的镇静肌松程度,镜片置于会厌上方根部头后仰要求低，喉部刺激性小目前最为常用缺点：会厌冗长的患者声门暴露困难,喉镜选择,24,气管插管：普通气管插管,25,气管插管：钢丝管,管壁柔软，容易弯曲管壁内侧有细弹簧支持，管子弯曲成角的时候，管腔不易闭塞插管时须带导丝，否则不易控制插管方向,26,27,28,型号选择男性：ID7.58.0（以身高1.7m为分界）女性：ID7.07.5（以身高1.6m为分界）经鼻腔插管：ID7.07.5（比经口小0.5#）小儿导管参考下列公式：新生儿：ID=2+体重/2婴幼儿：ID=4+年龄/4同时应备好大一号和小一号的导管,气管插管,29,插管前准备,插管条件的评估插管物品的准备患者的准备插管失败的补救措施,定义：好不好插管？意义：决定插管方法；是否callforhelp；受否需要back-updevices,原则：宁多勿少宁早勿晚back-updevicesathands,原则：患者的生命安全第一，插管第二目标：保证气道通畅和正常的氧合避免各种插管并发症,30,千万不要忽略！有创操作：签署知情同意书非紧急插管：成人要求禁食6-8小时以上，关闭胃肠鼻饲营养液，回抽胃管。松动的牙齿：要固定，以防掉入气道预给氧：无通气之前，对肺部进行给氧去氮；增加氧气储备,延长无通气期间血红蛋白去氧合的时间,为插管争取时间,插管前准备-患者的准备,31,为什么要预给氧：停止通气10分钟，CO2升高78mmHg严重的低氧血症是无通气期间导致不良并发症的主要原因婴幼儿、孕妇、肥胖、高代谢状态、基础肺部疾病的患者氧储备降低，更需要做好插管前的预给氧,插管前准备-患者的准备,低氧状态下插管操作易致心跳骤停,32,如何预给氧：前提是保证气道通畅：有效给氧，同时防止气体进入胃内导致反流误吸提高吸入氧浓度：80%100%面罩给氧，尽量扣紧升高气道峰压，增加潮气量和功能残气量,插管前准备-患者的准备,33,如何预给氧方法：氧流量5-10L/min，自主呼吸35分钟氧流量5-10L/min，深呼吸1.52分钟紧急情况下：30秒内深呼吸34次后,无通气开始时经鼻咽导管吹入5L/min氧气手控呼吸：气道峰压30cmH2O，10次以上,插管前准备-患者的准备,34,预给氧的目标：动脉氧饱和度不是给氧充分的监测指标没有充分去氮之前,SpO2就可以达到100%给氧时SPO2没有明显上升,亦不能说明预给氧不足给氧充足的判断指标：呼末氧浓度超过90%病房实践：严格的预给氧操作氧饱和度稳定在100%一分钟以上,插管前准备-患者的准备,一般要求插管时脉搏血氧饱和度在90%以上,35,经口腔明视插管术的步骤,右手置于患者枕部，将患者的头置于嗅物位助手将患者的嘴巴张开左手持喉镜自右口角放入口腔，将舌推向左方，然后徐徐向前推进显露悬雍垂，喉镜贴着舌面继续向前推进，直至看见会厌弯喉镜片置于会厌上方的皱襞根部，向前向上挑起会厌暴露声门右手执气管导管后端，使其前端自口右角进入口腔，对着声门，以一旋转的力量轻轻经声门插入气管退出喉镜，套囊充气，确定导管位置正确后行机械通气,36,插管的操作要点,37,38,插管成功的判断标准,明视下看到气管插管进入声门压胸廓时，气管插管内可见搏动性气雾控制呼吸时，双侧胸阔起伏对称控制呼吸时，双侧肺部呼吸音对称金标准：出现连续4个以上的二氧化碳波形,支纤镜下证实在气道内超声监测下见气管置入过程超声下见双肺活动度相同,39,导管尖端在气管的中段，距离隆突4cm儿童：距双唇12cm+(年龄/2)男性：距门齿22cm女性：距门齿21cm,插管深度,床旁胸片支纤镜下证实床旁超声证实,40,套囊气管插管的防漏装置防止呕吐物、血液或口咽分泌物流入气管防止控制呼吸时漏气一般充气48ml，避免过度充气,气管插管的固定,41,安全固定,气管插管的固定方法1如图所示，AB固定在病人颜面部，CD将牙垫与气管插管固定在一起,ABCD,42,安全固定,气管插管的固定方法2将长约25寸，宽约1寸的胶布，放置病人颈下，再取一段胶布贴于颈下胶布上，使胶布不至于粘连病人的头发。将胶布的两端撕成两半，以左右上下交叉的方法将气管插管和牙垫固定好,43,气管插管胶布固定,44,气管插管固定器,45,气管插管固定器,优点：操作过程简单可固定不同大小的插管有成人和儿童尺寸防咬设计缺点：一次性使用费用较高,46,多功能口咽通气道固定法,用物：多功能口咽通气道、胶布、小线优点：三重固定安全、舒适、经济、美观缺点：操作过程繁琐,47,多功能口咽通气道固定法,48,避免意外拔管的危险隐患,每日检查并及时更换固定用胶布和固定带保持病人脸部的清洁，保持胶布的黏附度每日检查气管插管的深度对于烦躁或意识不清的病人，应适当约束呼吸机管道不宜固定过牢操作时应先将呼吸机管道从固定架上取下,49,插管操作的注意事项,口腔内有分泌物或呕吐物要先吸引干净动作一定要轻柔用喉镜将舌体挡在左侧以利于暴露声门避免以牙列为支点，用力撬喉镜无牙齿的患者，可用小纱布垫牙槽,50,插管操作的注意事项,插管困难或不成功时：切忌反复盲目插管暴露不清，调整头位或喉镜位置插管有阻力，调整插管方向或更换插管氧合下降至90%以下要及时通气给氧发现出乎意料的困难插管：及时呼叫帮忙“有时候不是别人的技术比你好，而是运气比你好”,通气比插管更重要,51,有误吸风险的患者插管,抗胆碱能药物以及抑制胃酸分泌的药物事先插入胃管引流：有争议给氧祛氮：吸入高流量氧气，避免加压通气快速起效的静脉麻醉药和肌松药压迫环状软骨（Sellick手法）封闭食道准备好粗头吸引器,52,插管操作的注意事项,Sellick手法用拇指和食指在环状软骨前方施加压力，使环状软骨向后移动压迫后方的食道，阻止胃内容物返流进入口咽部,53,气管插管并发症,插管时动作粗暴可致牙齿脱落或损伤口鼻腔和咽喉部引起粘膜出血用力过猛尚可造成下颌关节脱位,54,气管插管并发症,浅麻醉下进行气管插管可引起剧烈咳嗽、憋气或喉支气管痉挛有时迷走神经过度兴奋可产生心动过缓、心律失常，甚至心跳骤停；有时会引起血压剧升预防方法：可先将麻醉加深，或应用肌松药，或插管前作喉头和气管表面麻醉，以减少反射；必要时可用降压药；这些预防措施对患有高血压和心脏病者尤为重要,55,气管插管并发症,气管内径过小，过软则易变形，其结果都使呼吸阻力增加，甚至因压迫、扭曲而致导管堵塞导管过粗过硬，容易引起喉头水肿，甚至引起喉头肉芽肿插管过深误入支气管内，可引起缺氧和一侧肺不张导管消毒不严，可引起术后肺部并发症,56,视频喉镜插管,57,五、纤支镜引导下气管插管术,纤支镜引导插管的优缺点操作方法,58,纤支镜引导插管的优点,检查气道，明确引起气道急症的原因放置双腔支气管导管，用于分侧肺通气；肺泡灌洗并作病原学检查；用于困难气道插管；若预计病人存在气道困难，应首选纤支镜引导插管；成功率高，损伤小，安全性高。,59,纤支镜插管的缺点,价格贵；需要专门维护、保养；携带不便；操作要专门培训。,60,纤支镜插管的方法,将已润滑的纤支镜套入一气管导管内，吸引端口与吸引管连接，表面麻醉及辅以镇静、镇痛剂或全麻后，经鼻（需做鼻腔准备）或口（需放置牙垫）将插入部分的纤支镜尖端向前弯曲，并向会厌推进。当纤支镜尖端滑下会厌，即可见声带。沿正中位推进纤支镜直至可见气管环。然后固定纤支镜，将套在纤支镜上的气管导管送进气管。,61,62,63,六、经皮扩张气管切开术,经皮扩张气管切开术适宜于在择期条件下使用，需紧急呼吸道控制的病人，不能触及环甲软骨的病人及小儿病人是此种方法的禁忌症。因其极高的成功率和相当低的并发症发生率而在临床上特别是急诊和ICU科得到广泛应用。,64,病人准备,1，置病人于气管切开位，在肩下放一枕头，以使头颈部充分伸展，将病人的床头抬高300400。2，已有气管插管的病人，指导呼吸治疗医师或护理人员松开气管导管的固定带并将套囊放气，同时改变潮气量、呼吸频率等，以代偿通气量的需求。3,给予病人适宜地镇静、镇痛，操作中需持续监测脉搏氧饱和度。,65,物品准备,消毒隔离衣及无菌巾等消毒液局麻药，注射器，生理盐水气管切开套包扩张钳镇静镇痛药物吸引装置,66,气管切开用套件包,主要部件有：手术刀片、注射器、专用套管针、引导丝、扩张管、扩张钳及聚四氟乙烯气管套管。按要求连接和准备各装置。以注射器测试套囊是否漏气。,67,68,69,70,71,72,73,74,75,76,安全固定,气管切开导管的固定方法固定带应系死结并系紧，与颈部的间隙以一横指为宜，每日要检查固定带的松紧度固定带切忌用