心内科管理制度与医师职责最终.doc

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医师篇1心内科工作人员守则2医德规范2病房工作人员守则3首科首诊负责制度4三级医师查房制度5医院处方管理制度8病历书写基本规范与管理制度9疑难病例讨论制度11术前讨论制度11死亡病例讨论制度12会诊制度13医嘱制度14值班、交接班制度15危重患者抢救制度16住院部诊疗制度17ccu病房管理制度18病员转院、转科制度18医疗安全管理制度19医疗差错、事故登记报告、处理制度20心血管介入手术分级管理制度21心脏介入室管理制度22临床各级医师职责23进修医师职责26实习医师职责27临床用血审核制度28临床抗菌药物分级管理实施细则30心内科院感制度和措施35开展新技术、新业务管理制度35病员入出院制度36住院病员管理制度37护理篇38分级护理制度39护理查对制度41护士交接班制度42执行医嘱制度43护理文件书写规范与管理制度44护理安全管理制度45特殊危险物品、药品、器械管理制度46病人安全管理制度48抢救室工作制度49换药室工作制度49治疗室工作制度50专科护理检查标准5054医师篇心内科工作人员守则一、热爱祖国,热爱共产党,热爱社会主义,坚持马列主义,毛泽东思想，坚持邓小平理论和江泽民“三个代表”的思想。 二、努力学习政治，刻苦钻研业务。 三、“健康所系，性命相托”，发扬救死扶伤精神，同情和尊重病人，全心全意为病人服务发扬救死扶伤，实行革命的人道主义精神，同情和尊重病人，全心全意为人民服务。 四、带头遵守国家法令，模范地执行各项卫生法规。 五、服从组织，关心集体，团结友爱，勇于开展批评和自我批评。 六、对工作极端负责，严格执行规章制度和操作常规。 七、廉洁奉公，坚守岗位，尽职尽责，自觉抵制不正之风。 八、讲究文明礼貌，积极参加爱国卫生运动，美化环境，保持科室整洁肃静。医德规范一、救死扶伤，实行社会主义的人道主义。时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛。二、尊重病人的人格与权利，对待病人，不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都应一视同仁。三、文明礼貌服务。举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情、关心和体贴病人。四、廉洁奉公。自觉遵纪守法，不以医谋私。严格执行卫生部“八不准”规定。五、为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密。六、互学互尊，团结协作。正确处理同行同事间的关系。七、严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精。不断更新知识，提高技术水平。卫生部行风八不准一不准：医疗机构和科室不准实行药品、仪器检查、化验检查及其他医学检查等开单提成办法。二不准：医疗机构的一切财务收支，应由财务部门统一管理，内部科室取消与医务人员收入分配直接挂钩的经济承包办法，不准设立小金库。三不准：医务人员在医疗服务活动中，不准接受患者及其亲友的红包、物品和宴请。四不准：医务人员不准接受医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或人员以各种名义、形式给予的回扣、提成和其他不正当利益。五不准：医务人员不准通过介绍病人到其他单位检查、治疗或购买药品、医疗器械等收取回扣或提成。六不准：医疗机构和医务人员不准在国家规定的收费项目和标准之外，自立、分解项目收费或提高标准加收费用。七不准：医疗机构不准违反国家有关药品集中招标采购政策规定，对中标药品必须按合同采购，合理使用。八不准：医疗机构不准使用假劣药品，或生产、销售、使用无生产批准文号的自制药品与制剂。病房工作人员守则一、树立良好医德观念，对新入院的病员介绍医院的制度和情况，了解病员的思想和要求，鼓励病员树立战胜疾病的信心。二、对病员的态度要亲切和蔼，语言文雅，避免恶性刺激。对个别病员提出的不合理要求应耐心劝解，既要体贴关怀又要掌握治疗原则。三、有关病情恶化、预后不良等情况，可不要告诉病员，必要时由经治医师或上级医师对家属进行解释。特殊病情，应尊重病患者的隐私权，为患者保密。四、不要对病员谈论其他医院治疗和工作中的缺点或错误，以免造成不良影响。五、在检查、治疗和处理中要耐心细致，选用合适的器械，不增加病员痛苦。进行有关检查和治疗时，如换药、洗胃、灌肠、导尿等，应用屏风遮挡或到治疗室进行。六、有条件时，对危重和痛苦呻吟的病员应分别安置。病员死亡或病情恶化时应保持镇静，尽力避免影响其他病员。七、对手术的病员，术前应做好解释安慰工作，以消除病员的恐惧和顾虑，术后要告诉病员转归情况，使其安心休养。八、合理安排工作时间，避免紊乱噪杂，早晨6时前，晚上9时后及午睡时间，尢应保持病房安静，在不影响医疗效果的情况下，有些处置可待病员醒后施行。九、保持病房空气流通，大、小便器随时洗刷。痰盂、废料桶和垃圾要及时处理。卫生间随时洗扫，保持清洁卫生。十、按照病员患病的轻、重，分别规定生活制度，建立动静结合的、有规律的休养生活制度。合理组织病员参加文娱活动。十一、重视病员思想工作，对其治疗、生活、饮食、护理等各项方面的问题，应尽可能设法解决。首科首诊负责制度 一、在患者门诊、住院过程中，必须认真执行首科首诊负责的原则。不得以任何形式和理由，将病人“踢皮球”，保证危重病人得到及时抢救。 二、对挂号门诊的病员，首诊医师必须详细询问病史，体格检查，做必要的辅助检查和处理。经检诊后，如属本科疾病，首诊医师应负责处理。如诊断处理有困难时，及时请上级医师会诊。如不属于本科疾病，或者同时存在其他专科疾病时，应请会诊。除会诊专科同意转科处理，首诊医师应对病员进行必要的处理。 三、凡需住院的病员，门(急)诊应力求做到诊断正确，收科准确，分科介绍。若有多种首诊疾病，则依主要疾病或急需解决的问题，确定收科。介绍危急病人住院，应在“病人人院卡片“上注明“危”或“急”字样，以引起重视。 四、门诊部、急诊科对不宜搬动或有可能在人院途中发生生命危险的病员，应首先就地抢救，待病情稳定后方可介绍住院，必要时应专人护送。 五、门诊部、急诊科对紧急需要抢救的病人，如休克、心脏骤停、溺水、触电、大出血、急性中毒等危急症，必须在分秒必争地做好紧急抢救后，根据病情介绍住院。 六、对急诊病人，原则上实行分科挂号、分科应诊、分科留察、分科处理、分科入院。对留察病人，决定留察的医师应主动巡视及时处理，并做好交接班。 七、各临床科室对未办住院手续，而又需紧急抢救的病人，应先抢救后办住院手续，或边办住院手续边抢救，或边抢救边请其他科室会诊，不得以未经门(急)诊，或不属本科疾病，或未办住院手续等为理由而拒绝抢救或延误抢救时间。 八、各临床科室对门诊部或急诊科介绍住院的病人，不得随意拒收，若确实不够住院条件，又无病床时，应做好解释工作，给予恰当地处理。 九、新人院病人需要立即转科者，由首科医师负责，经会诊同意后方可转科。对是否立即转科有争议时，首科应先收后转，直至双方科室转科意见一致为止。 十、对收科错误或有跨科疾病的病员，不得随意涂改“病人人院卡片”中的诊断及科别，更不得将住院证擅自扣下，将病员推往他科，只能通过会诊解决。会诊科室医师要及时会诊，若属本科疾病或需本科处理，应主动协助解决，不得推诿。 十一、紧急手术来不及征求病员家属或单位同意并在手术同意书上签字时，可由科主任或主治以上医师签字，报院长或业务副院长批准执行，不得拖延手术时间，并报上级卫生行政主观部门。 十二、对于需要转往上级医院者，转出科室应根据病情安排医护人员陪送，并与上级医院办理好交接手续。必要时应请示医务科协调处理，与上级医院事先进行联系工作。 三级医师查房制度 为了提高医疗质量，确保医疗安全，强化医疗核心的查房职责，特制定本制度。 一、三级医师查房 实行主任、副主任医师、科主任负责制 二、人员组成：本科所有成员 三、时间要求 1、管床医生查房每日1次，查房一般在8：00交班完后立即进行。 2、新入院病人，值班医师应立即处理，住院医师在入院后及时查看患者，主治医师在24内查看患者并提出指导性意见。 3、对危重、疑难等特殊病例经主治医师提出或直接向科主任提出，科主任安排临时查房。 4、住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。 5、主任、副主任医师对每一例病人一周要有一次查房 四、查房内容 1、检查了解病人的病情、诊疗，解决疑难问题，作出处理决定。 (1)、科主任或主任、副主任医师查房：解决疑难病例；审查新入院、重危病员诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病例、护理质量；听取医师护士对诊疗护理的意见，进行必要的教学工作；介绍有关理论知识及进展，对查房记录在当天及时审阅修改、签字；对所查病人，应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般状况，并全面查体等。 (2)、主治医师查房：系统了解本组住院患者的病情变化，系统进行全面物理检查，检查医嘱执行情况及治疗效果，对新病人、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论，确定新方案，科主任决定出院、转院、转科、会诊，听取医师和护士的反映，倾听病人的陈述，了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见，检查医嘱执行情况及治疗效果，检查所管住院医师的病历，对不符合病历书写要求的，都应一一予以纠正，对查房记录必须在当日内审阅、修改、签名等。 (3)、住院医师查房：系统巡视、检查所管患者的全面情况，对危重患者随时观察处理，及时报告上级医师；对重危、疑难待诊、新入院、手术前后及特殊检查治疗病员进行重点巡视；了解病员病情变化及治疗效果；检查各种辅检报告单，分析结果，提出进一步检查和治疗意见；检查医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱，并开写次晨特检医嘱；了解病员思想情况，检查病员饮食，征求对医疗、护理、生活等方面的意见；认真及时记录上级医师查房，当日内记录完后送上级医师审阅签字；对危急重症患者密切观察病情变化并及时处理，必要时请上级医师及时临时查房等。 2、检查医疗文书书写质量。 五：查房反馈： 1、查房结束后，科室所有医生必须在医生办公室举行病案、质量讨论会议，会议由主任主持。 2、会上对发现的医疗问题做出处理，并由经治医生在病历上记录查房情况、存在问题及解决措施，科主任督促、检查落实情况。 3、对医疗质量、差错情况等管理问题必须在查房记录本上进行记录，并报科质控组督查落实，以利总结经验教训，持续改进工作。 4、会上各级医务人员要积极、自由发言，提倡、创造民主的学术气氛。 六、查房要求 1、查房是对住院病人进行诊治工作的重要措施，是医疗工作中最主要和最常用的方法之一，是保证医疗质量和培训医务人员的重要环节，各级医务人员必须自觉遵守、服从查房制度。 2、查房时，各级医师必须严肃认真、细致负责，自上而下严格要求，认真负责的诊疗病人，严格把关，严格要求，在诊疗上要发扬民主，上级医生要以身作则，注意培养下级医良好的医疗作风。 3、任何人不能干拢和侵占查房时间（紧急抢救、会诊、任务、手术除外）。 4、规范查房人员行为： (1)、查房人员必须注重维护个人形象，着装整洁，仪表庄重。 (2)各科室必须根据本科专业特点，统一装备查房器械，如听诊器（必备）、叩诊锤、眼底镜、额镜、手电筒等，统一配带方式。 (3)、查房时，上级医师站在病床右侧，经治医师携病历站在科主任后面，其他医师按职务、职称、资历顺序排列站在病床左侧，进出病房时，各级人员必须按序进出。 (4)、查房时必须环境安静，查房人员态度严肃认真，思想集中，不得交头接耳、打闹嬉戏或随意进出，不得靠坐病员床铺，不得接电话、会客，不得处理与查房无关的事务。 5、查房前准备 (1)、查房前，经治医师应认真准备好病历、医疗影像、各辅助检查报告及查房用具等。 (2)、护理人员要做好病房整顿，请陪护离开病室，关闭电视机，保持病区整洁、安静。 6、查房中要求 (1)、查房时，由经治医生汇报情况，主治医生分析病例，提出诊断治疗意见，上级医生根据情况做必要的检查、分析、指示。 (2)、查房时，管床医生必须携带所管病人的病历，以利上级医生了解病情、检查病历质量。 (3)、查房时，下级医师必须服从上级医生的领导，认真回答上级医生的提问，要求下级医师做床头笔记。 (4)、在不违反保护性医疗制度原则下，实行互动式教育，要对下级医师进行考查性提问。 7、保护性医疗(1)、尊重病人隐私权及知情同意权，注意保护性医疗制度。(2)、查房时，对病员要热情亲切，态度和蔼，耐心听取病人的主诉和意见，避免有碍病员的语言和举动。诊查病人时严谨详细，操作轻巧。(3)、医疗查房一般在床旁，若分析讨论影响病人时可在病室外进行。 医院处方管理制度一、医师、医士处方权，可由各科主任提出，院长批准，登记备案，并将本人之签字或印模留样于药剂科。二、药剂科不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。凡处方不合规定者药剂科有权拒绝调配。三、有关毒、麻、限剧药处方，遵照“毒、限剧药管理制度”的规定及国家有关管理麻醉药品的规定办理。四、一般处方以三日量为限，对于某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长。处方当日有效，超过期限须经医师更改日期，重新签字方可调配。医师不得为本人及其家属开处方。五、处方内容应包括以下几项：医院全称，门诊或住院号，处方编号，年、月、日，科别，病员姓名，性别，年龄，药品名称、剂型、规格及数量，用药方法，医师签字，配方人签字，检查发药人签字，药价。六、处方一般用钢笔或毛笔书写，字迹要清楚，不得涂改。如有涂改医师必须在涂改处签字。一般用拉丁文或中文书写。急诊处方应在左上角盖“急”字图章。七、药品及制剂名称，使用剂量，应以中国药典及卫生部（省、市、区卫生厅局）颁发的药品标准为准。如医疗需要，必须超过剂量时，医师在剂量旁重加签字方可调配。未有规定之药品可采用通用名。八、处方上药品数量一律用阿拉伯字码书写。药品用量单位以克(g)、毫克(mg)、毫升(ml)、国际单位(in)计算；片剂、丸剂、胶囊剂以片、丸、粒为单位，注射剂以支、瓶为单位，并注明含量。九、一般处方保存一年，到期登记后由院长副院长批准销毁。十、对违反规定，乱开处方，滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重应报告院长、业务副院长或主管部门检查处理。十一、药剂师（药剂士）有权监督医生科学用药，合理用药。病历书写基本规范与管理制度 1、病历记录应用钢笔或签字笔书写，力求通顺、完整、简炼、准确、字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。 2、病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。 3、新入院病人必须书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯，工作单位或住所、婚否、入院日期、主诉、现病史、既往史、过敏史、家族史、系统回顾，个人生活史，女病人月经史、生育史、体格检查、本科所见、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断等，由医师书写签字。 4、书写时力求详尽、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查书写。 5、病历由实习医师负责书写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录和首次病程记录。 6、再次入院者应按要求书写再次入院病历。 7、病人入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记入病程记录内。 8、首次病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录一般应每天记录一次，(一般病人可23日写一次)，重危病人和病情骤然恶化的病人应随时记录。病程记录由住院医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。 9、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应作详细记录。请他科医师会诊由会诊医师认真填写记录并签字。 10、手术病人的术前准备、术前讨论、手术记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。 11、凡移交病人均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由住院医师负责写入病程记录内。 12、凡决定转诊、转科或转院的病人，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。 13、各种检查结果回报单按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书应附于病历上。 14、出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，应由住院医师书写，主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由住院医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病例应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应有详细记录，并填写死亡病历专页。疑难病例讨论制度 1、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。2、会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。3、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。4、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。 术前讨论制度1、对常规、重大、疑难及新开展的手术及疑难手术均应开展手术术前讨论并书写术前讨论记录。 2、术前讨论由科主任或主（副主）任医师主持，手术医师、护士长及有关人员参加，必要时请麻醉科医生参加。新开展的手术邀请医务科负责人参加。各级医师充分发言，提出自己的意见和见解 3、除提交全科讨论的手术外，其他手术应在各病区或小组进行，由小组主治医师主持。 4、术前讨论时经治医师应做到对术前讨论患者准备必要、充足的材料。有重点的介绍病情，并提出自己或专业小组的诊断及治疗方案。必要时检索有关资料。 5、术前讨论的内容包括：诊断、手术适应症、手术方案、术中可能出现的问题与处理方法、后观察事项、护理要点等。 6、各级医师必须遵守、落实科主任或主持者制定的诊疗方案，并将讨论结果记录于记录本及病历中。 7、术前谈话和签署手术同意书依照病历书写基本规范要求进行。死亡病例讨论制度 一、凡死亡病例，一般应在一周内进行讨论，特殊病例，如死因不明、医疗纠纷、意外死亡等死亡病例应在二十四小时内进行讨论，尸检病例，待病理报告发出后一周内进行讨论。 二、死亡病例讨论会由科主任主持，参加人员由科主任决定，原则上科室全体医护人员参加，必要时由医务科参与，请院内其他科室专业医师参加，对急危重及疑难死亡病例，必要时由医务科组织院内外专家及院领导等有关人员参加。 三、死亡病历讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析、死亡诊断及诊治中可能存在的缺陷等，与会人员认真分析讨论，总结诊治经验。吸取经验教育训，最后由主持者归纳小结。 四、死亡讨论内容包括：诊断、诊治经过、死亡原因、明确诊断是否正确、有无延误诊断或漏诊、处理是否适时和及时、死