围手术期处理精品PPT课件.ppt

主讲：胡可锦（医学院外科学教研室）日期：2016.04.18,第九章围手术期处理,围手术期的定义,围手术期是指以手术治疗为中心，包含手术前、手术中及手术后的一段时间。,Contents,第一节术前准备,病例一,张某，男，22岁，因反复鼻塞、流浓涕伴头痛2年余入院住耳鼻咽喉科。入院诊断：慢性鼻窦炎。体检：T37.3，R18次/分，P105次/分，BP126/70mmHg，神情合作，自主体位，头皮肤色泽、弹性正常，浅表淋巴结未触及，头颅无明显异常，甲状腺不大，肺部听诊无异常，心率稍快，无杂音，腹部触诊无阳性发现。专科检查：略入院处置：完成术前常规检查，择期手术。,手术的分类,术前准备与手术的轻重缓急密切相关择期手术：慢性病，可充分准备；限期手术：病情逐渐发展，应抓紧时间准备；急诊手术：病情变化迅速，来不及充分准备；,请你判断手术类型,胃溃疡（胃大切）胃癌甲瘤脾破裂鼻咽癌腹壁疝阑尾炎慢性鼻窦炎,甲亢（碘准备）静脉曲张关节置换巨大脂肪瘤慢性胆囊炎冠脉搭桥卵巢囊肿肝移植,续病例一,处置经过：患者术前常规检查无明显异常。于入院后第3天送手术室拟行全麻下鼻内镜鼻窦炎根治术。在麻醉诱导时，麻醉医生发现患者面色微红，皮肤干燥，体温38，心电监护显示心率130次/分，稍增加静脉麻药推入，心率仍维持120次/分以上，翻阅病人术前ECG显示“窦性心动过速”，检查甲状腺疑似“I度肿大”。考虑：甲亢？阿托品过量？为保证手术安全，暂停手术，遂撤去气管插管，唤醒病人，将其送回病房。,请问,为什么要暂停该手术？如按计划手术，患者可能面临那些风险？术前准备有问题吗？应该怎样准备？,概述（1）,手术是一把“双刃剑”。,手术有风险，万万不可“开了再说”！,手术耐受力的评估,耐受力评判的两类四级法,术前常规检查,询问病史和体格检查：任何方法也不能替代。辅助检查项目三大常规血液生化：肝、肾功能，水电解质等凝血全套血型和交叉配血结果输血前常规检查（BTR）心血管功能检查：ECG，必要时加用24小时血压/ECG监测，平板试验，心脏彩超等。影像学检查：X线、B超、CT或MRI等。,接下来，以一结肠癌患者为例阐述术前准备的内容和方法,病例二,余某，男，65岁，反复解粘液血便6月，腹泻便秘交替1月，伴纳差、消瘦入院：既往史：发现血压增高5年，最高170/90mmHg/L,一般在140-150/80-90mmHg；“冠心病”可疑病史2年；“支气管炎”10余年，经常咳嗽咳痰，多为白痰，可做中等体力劳动；98年发现“乙肝小三阳”，无特殊不适，无药物过敏史。个人史：抽烟30余年，平均每天20支，喜饮“烧酒”，每天2两。体查（主要阳性体征）：BP150/82mmHg，体重54kg，贫血貌，桶状胸，心律欠齐整，心前区3/6级收缩期杂音，舟状腹，双下肢轻度凹陷性水肿。,病例二,辅查（主要阳性结果）：Hb-96g/L，OB（+）TP-51g/L，ALB28g/L，ALT66U/LK+3.3mmol/L空腹血糖：7.9mmol/LHBsAg（+）ECG：偶发室性早搏、st-t段低平X线胸片：慢性肺气肿腹部B超：肝实质明显增粗（轻度肝硬化）肠镜：结肠脾曲菜花样肿块。,评价耐受力,就主要器官作以下评价：心肺功能：病人存在可疑“冠心病”史，但能从事中等体力劳动，心功能为II级；患者有“肺气肿”，但目前尚无明显气促、发绀等表现，认为肺功能部分代偿。肝肾功能：肝功能（TP51g/L，ALB28g/L）属于失代偿期，但未出现明显腹水、出血倾向等，认为存在部分代偿；肾功能未见异常，认为仍在代偿范围。造血系统：患者血红蛋白96g/L，为慢性失血所致，但患者有肺气肿，可存在一定代偿。高血压：高危组血糖：有糖尿病的可能综上所述，患者重要脏器功能代偿不完全，手术耐受力至少为级，手术治疗风险很高，需要一定的内科支持。,术前沟通,病情告知治疗策略手术麻醉方式预期结果手术风险术后并发症,适应性锻炼,该病人长期吸烟，咳嗽咳痰，有肺气肿：术前应告知病人戒烟；切口在腹部，术后病人怕痛而不愿用力咳嗽，容易出现肺部感染、肺不张：应教会病人如何正确咳嗽、咳痰；胃肠道手术后一天，多不能下床活动：应先让病人适应床上排尿、排便；病人饮食改为清淡，少量多餐。,纠正水电解质平衡,电解质紊乱引起手术风险增大。患者近一个月纳差、腹泻，存在电解质平衡紊乱：轻度低钾（3.3mmol/L）。因病人可进食，宜口服补钾。,备血与输血,中等以上手术，预计出血较多、时间较长，术前应该备血。按实际情况选择：全血、浓缩红细胞、血浆或血小板等；术前重度贫血或中度贫血合并严重的心肺疾病，应考虑输血；Hb70g/L，Hct30%）该患者：（1）Hb-96g/L，为长期慢性失血，无明显的气促、胸闷等表现，但要接受较大的手术，为提高手术耐受性，可考虑输血治疗，补充红细胞或使用促红细胞生成素，使血红蛋白提高至100g/L以上；（2）ALB-28g/L，且有轻度下肢凹陷性水肿，提示营养不良，必要时补充白蛋白或血浆。,胃肠道准备,术前812小时禁食，4小时禁饮。该病人拟行左半结肠癌癌根治术，应做到：（1）术前1-2天，流质饮食（2）术前2天口服轻泻药（大黄、番泻叶）或硫酸镁、果导片导泻，并于术前一天晚和术日晨予清洁灌肠做肠道准备（3）根据实际情况口服抗菌药物（多数不用）（4）术日晨插胃管,术前预防性使用抗生素,该病人手术为肠道恶性肿瘤根治术，术前应预防性使用抗生素方法：术前30分钟（麻醉开始时），静脉推注或快速滴注一次。附预防性抗生素的应用指征：施行感染病灶或切口接近感染区域的手术；肠道手术准备；操作时间长的大手术；污染的创伤，清创时间长或难以彻底清创者；癌肿手术；涉及大血管手术；需植入人工制品手术；脏器移植术；,控制血压,血压过高：加重术中出血；增加心血管意外和心衰的风险。控制目标：BP160/100mmHg该病人（血压150/82mmHg，最高170/90mmHg/L）：（1）继续监测，若仍低于标准可不予特殊处理。（2）清淡饮食，保持心态平衡（3）必要时口服药降压,心脏功能,快速型房颤、明显的心动过缓或过速、阵发性室速等是必须纠正的心律失常；心衰控制前34周不宜安排择期、限期手术；急性心梗6个月内不宜安排手术该病人（偶发室早，ST-T段压低，心脏3级杂音）：（1）完善动态ECG、平板试验、心脏彩超等检查（2）如无异常可安排手术；若明显异常可请心内科医师协助诊治。,控制血糖,糖尿病人若血糖控制不好，出现术后感染、切口延迟愈合的几率增高；手术病人血糖控制标准：空腹7.288.33mmol/L，尿糖（到+），老年人可放宽到9.44mmol/L，尿糖（+到+），尿酮（-）；使用葡萄糖加胰岛素维持在轻度升高状态（5.611.2mmol/L）该病人（7.9mmol/L）：（1）再次复查空腹血糖，及多次随机血糖或OGTT试验；（2）如果血糖在控制范围内，可暂不处理；若超出范围，宜行皮下胰岛素注射调节；（3）空腹后，手术尽早进行，以免出现酮症酸中毒。（4）在补充葡萄糖时，按每5g糖加入1U胰岛素给予。,指导性阅读,月经来潮病人为何要延期手术？病人术前出现“上感”，如何安排手术？如何全面评估病人术前的凝血功能？,第二节术后处理,概述,手术后处理的目的：减轻不适、预防并发症，促进机体修复。结束手术后，病人往往要在麻醉苏醒室观察一段时间，当心血管、呼吸、神经系统功能恢复正常时方可离开麻醉苏醒室。以下内容主要针对病人转入普通病房的处理。,术后生命体征监测,中小手术：情况平稳者，测生命体征1次/2-4h/当日；大手术或可能发生内出血、气管压迫者：测生命体征1次/30-60min1，直到发生并发症时间过去，病情平稳；病情不稳定或特殊手术：入监护室监护直到病情稳定；,引流物的管理,引流的目的：引流术后术野血液、脓液及其它积液；置于胸腔时可促进肺扩张，置于空腔脏器时（如胃肠道减压管、导尿管等）可防止胃扩张及尿潴留。常见的引流物：导尿管胃管腹腔引流管胸腔引流管胶片、烟卷引流管理要点：（1）每天记录引流量，引流物的颜色；（2）注意拔除指征或更换的时间,引流管的拔出时间,导尿管：一般12天后拔出，但如果是会阴部、泌尿系统手术可适当延长；长时间引流，拔出前应注意锻炼膀胱肌功能。胃管：术后23天后，胃肠功能恢复，一般以肛门排气为标志。胶片、烟卷引流：一般在48小时内拔出；体腔引流：23天左右。,术后体位,按麻醉类型置体位：全麻未清醒者：去枕平卧，头偏一侧，清醒后根据手术需要置体位;蛛网膜下腔阻滞：至少去枕平卧6小时，再平卧6小时，根据需要置体位;硬膜外腔阻滞和局麻：根据手术需要置体位,术后活动,一般病人，鼓励尽早活动，如床上翻身、活动四肢、拍背、深呼吸等。中等或以上手术，如无制动要求，术后第2天应下床活动，减少并发症，增强恢复信心。休克、出血、严重感染和心衰等例外。,术后饮食（1）,非腹部手术：局麻：无任何不良反应，术后即可进食；椎管内麻：术后36小时根据需要进食；全麻：清醒后无反应，方可进食。,术后饮食（2）,腹部手术：胃肠功能恢复后，方可进食（肛门排气）48h内禁食；34日少量流质全量流质；56日半流质；79日恢复普食；禁食期间：输液、电解质、肠外营养；,三升袋,术后不适的处理（1）,疼痛一般术后24小时内最剧烈；疼痛的轻重与手术时间、损伤程度、切口类型、术中反应及病人的个人素质、情感文化有关；处理：（1）确定是否切口疼痛；（2）口服药：曲马多片（50100mg，p.o.）哌替啶片（杜冷丁）肌注药：曲马多100mg，i.m.（400mg/day）（3）镇痛泵（自控疼痛）,术后不适的处理（2）,呃逆原因：神经中枢或膈肌受刺激引起处置：压迫眶上沿、吸入二氧化碳、抽吸胃积气、镇静或解痉；注意排查膈下感染。,术后不适的处理（3）,恶心、呕吐：原因：常为麻醉反应；颅内压增高；糖尿病酸中毒、尿毒症、低钾钠等；急性胃扩张或肠梗阻；处理：镇静镇吐，如：甲氧氯普胺（胃复安）10mg，i.m.；着重对因治疗；,手术切口的管理,切口换药：即敷料更换术。目的是观察伤口、清除分泌物和坏死组织，促进伤口生长、愈合。拆线时间：头面颈：45天；下腹部、会阴部：67天；胸部、上腹部、背部、臀部：79天；四肢：1012天；减张缝合：14天,切口愈合的评价,切口愈合的评价是在评价切口类型的基础上，对切口愈合情况进行分级：切口类型I类切口：清洁切口II类切口：污染切口III切口：感染切口切口愈合分级甲级：愈合优良，无不良反应；乙级：切口有炎症反应，但无化脓；丙级：切口化脓。,举例1,甲状腺切除术切口，如下图，可记为I/甲,举例2,胃大部切除术，如下图，记为II/丙,第三节术后并发症的防治,一、术后出血（1）,原因：术后早期出血：一般发生在术后24h内.原发性出血术中止血不彻底或结扎线脱落而出血者;反应性出血术中BP低，创面可无出血，术后BP恢复正常或偏高,术后继发性出血：多发生在术后一周左右.术后感染、吻合口漏、大块组织结扎坏死等所致。凝血功能障碍出血：大量输血、肝功损害、使用抗凝剂、DIC等,一、术后出血（2）,预防术中严格完善可靠止血，关闭切口前术野“干燥”，无任何出血点。控制血压预防感染注意病人的凝血功能治疗大出血均应再手术探查止血小渗血，可使用止血药物：酚磺乙胺（止血敏)、氨甲环酸。,二、术后发热与低体温（1）,发热原因：术后24小时内：多为代谢或内分泌异常、低血压、脱水、肺不张和输血反应，一般为低热。术后36日发热：警惕感染存在，如静脉导管热；导管尿路感染；切口和肺部感染。术后持续发热：警惕腹腔内术后残余感染。处理：对症处理：药物和物理降温（超过38.5）；病因处理,二、术后发热与低体温（2）,低体温原因：与麻醉药作用、术中过度散热与大量输入低温液体有关。预防：监测体温；大量输注冷液体和库存血时注意加温。治疗：保温、加温、温盐水灌注腹腔等。,三、呼吸系统并发症（1）,肺膨胀不全与术后肺炎原因术后活动受限，肺底部的分泌物不能很好咳出，堵塞支气管，造成（阻塞性）肺不张，继发引起肺部感染（肺炎）。体征与X线检查有阳性结果防治：术前：深呼吸锻炼，减少肺泡和枝气管分泌物；术前2周停吸烟，注意口腔卫生术后：尽早下床活动；有效咳嗽；雾化吸入促进排痰；抗感染。,三、呼吸系统并发症（2）,肺栓塞栓子来源：血栓、脂肪、羊水、空气等。临床表现：呼吸困难、咯血、胸痛、晕厥；右心衰、休克、低氧血症等。治疗：一般处理（卧床、镇痛、镇静等）、呼吸支持、循环支持、溶栓与抗凝等。,四、术后感染,腹腔脓肿和腹膜炎发热、腹痛、腹部触痛及白细胞增加处理：手术或B超引导穿刺引流真菌感染假丝酵母菌（念珠菌）引起，继发于长期广谱使用抗生素。血真菌培养可证实。治疗：两性霉素B或氟康唑。,五、切口并发症（1）,1.切口裂开（1）原因：营养不良，愈合能力差;术后腹压增高，如腹胀、剧烈咳嗽等;缝合技术缺陷;临床表现：多见腹部手术后一周左右，尤其50岁以上老年人，在一次用力时，听到线结崩裂声，切口裂开，腹内容物突出；有时无特殊感觉，伤口较多淡红色液体渗出。,五、切口并发症（2）,1.切口裂开（2）预防：术时减张缝合;及时处理腹胀;协助咳嗽，或咳嗽时平卧以减轻横膈大幅度下降，腹内压骤增;上腹带保护切口;延长拆线时间;提高全身抵抗力;治疗：一旦切口裂开，及时再次手术缝合。,五、切口并发症（3）,2.切口感染原因：切口污染、血肿、异物、局部和全身抵抗力下降。临床表现：感染的局部和全身表现。防治：术时严格遵守无菌技术;操作精细、严密止血、不留死腔;提高病人抵抗力;早期感染迹象：应用抗菌素、理疗