围手术期处理 -讲课版PPT课件.ppt

围手术期处理,1,学习目的,掌握外科病人术后各种并发症的表现及防治原则,外科病人术后各种处理措施,2,3,围手术期：一般指入院后决定采取手术及手术后基本恢复的一段时间，根据手术大小，时间长短不一。手术是外科治疗疾病的重要手段，但手术及麻醉都具损伤性，会给病人带来不同程度的心理和生理上的负担。全面检查病人，根据情况采取相应措施，做好术前准备，使病人具有充分的心理准备和具有良好的机体条件，以便更安全地接受手术。手术后，采取综合治疗措施，防止可能发生的并发症，尽快恢复生理功能，帮助病人早日康复。,4,手术分类,择期手术：可在作充分术前准备的同时，选择合适的时间进行手术。,限期手术：抓紧时间做好必要术前准备，在一定时期内进行手术。,急症手术：需要在诊断确定后很短时间内就进行的手术。,5,术后处理,一、术后监护与护理病情交代与监护1、术后医嘱：及时、正确、规范2、监测3、静脉输液4、引流管：保持通畅，观察颜色，记引流量，掌握拔除时间等,6,病情监护（一）生命体征观察：BP、P、R1大手术、有出血、窒息可能者：1030分钟测一次2中、小手术：24h测一次（二）其它：1保暖（注意麻醉未醒前易烫伤）2接好各种管路3口腔护理、排痰、便。,7,一、卧位全麻未醒:平卧位，头偏一侧。腰麻术后:去枕平卧12小时，以减少头痛。硬膜外麻:应平卧46小时，不必去枕。不同手术后体位不同：颅脑手术:取15-30度的头高脚低斜坡卧位。颈胸手术:多采用高半坐卧位，有利于呼吸。腹部手术：多采用低半坐卧位，以降低腹壁切口张力。脊柱或臀部手术:常采用仰卧位或府卧位。休克者：下肢抬高15度-20度，头部和躯干抬高20-30度,常规处理,8,二、导管及引流物的处理常用的引流物包括：烟卷引流、乳胶片引流、乳胶管引流、双套管引流及T管引流、胃肠减压管引流、导尿管引流等具体选择根据手术部位、病情及目的而定。经常检查引流管有无阻塞、扭曲和脱出等情况。若引流液粘稠，可采取负压吸引。及时换药并应观察记录引流量和颜色的变化。引流物的拔除：根据具体情况决定,常规处理,9,三、活动术后应尽早活动，并逐步增加活动量和活动范围。卧床活动:病人麻醉消失，已清醒后开始，可进行深呼吸运动、有效咳痰、翻身、四肢屈伸运动。离床活动:一般在术后23天开始。先坐在床沿做深呼吸和咳嗽，再在床旁站立、行走，逐步增加活动范围、次数和时间。早期活动的优点：增加肺通气量，减少肺部并发症；促进血液循环，防止静脉血栓形成；促进肠蠕动和膀胱收缩功能恢复，减轻腹胀和尿潴留的发生.。不宜过早下床活动:骨科特殊固定制动、休克、心衰、严重感染、颅脑手术、开胸术后、肝修补术后、腹外疝修补及肾脏手术后。,10,四、饮食与输液,非腹部手术局麻中小手术后，饮食不需严格限制。腰麻和硬膜外麻醉术后4-6小时可进食。全麻后须待麻醉清醒无恶心呕吐方后可进食。腹部手术胃肠手术后，一般在24-48小时禁食禁水，第3-4天肠道功能恢复，肛门排气后方可进食。先从容易消化吸收的流质开始，逐步过渡到半流质，直至恢复正常普食。禁食期间经静脉补充水、电解质和营养。,11,各种不适的处理,12,（一）疼痛术后24h最剧烈，23天后缓解。切口疼痛持续或加重时，应警惕切口感染。解释切口疼痛原因及持续时间。固定引流管防止移位致切口牵拉痛。指导病人翻身、深呼吸、咳嗽时用手按压伤口部位。分散病人注意力。遵医嘱口服止痛片或肌肉皮下注射杜冷丁。针灸：针刺曲池、合谷、内关、足三里、三阴交等穴位可止痛。,13,（二）发热1、原因：外科热：术后3天内，体温升高幅度在1度左右。术后24小时内：代谢性或内分泌异常、低血压、肺不张和输血反应。术后36天：警惕感染。2、处理：明确诊断，针对性治疗,14,（三）恶心、呕吐1、原因：最常见原因是麻醉反应。其他原因有糖尿病酸中毒、缺氧、颅高压、尿毒症、低钾、低钠、急性胃扩张等。2、处理：协助体位，头偏一侧。鼓励深呼吸，主动吞咽抑制呕吐反射。根据不同原因进行治疗。针刺内关、足三里、中脘、天枢等穴可改善。,15,（四）腹胀1、原因:胃肠功能抑制，肠腔积气。其他为麻痹性肠梗阻、机械性肠梗阻及低钾。2、处理:胃肠减压，肛管排气。腹部热敷及肛管排气。使用胃肠促动药物。腹腔感染致肠麻痹或已确诊机械性肠梗阻，非手术治疗无效需再次手术。足三里给予新斯的明0.5mg穴封；大承气汤灌肠；口服小茴香籽；芒硝腹部外敷,16,（五）呃逆1、原因：膈肌受到机械性或炎症性刺激，多为暂时性，但有时较顽固，影响病人休息、切口愈合。2、处理:可采用压迫眶上缘，或针刺天突、内关、中脘、足三里等穴。吸入CO2、抽吸胃内积气积液。上腹部术后顽固性呃逆需预防膈下感染顽固性呃逆可颈部做膈神经封闭或中医中药治疗。,17,（六）尿潴留1、原因：切口疼痛反射性引起膀胱括约肌痉挛。全麻或椎管内麻醉后排尿反射被抑制。病人不习惯于卧床排尿。2、处理：给予安慰，解除顾虑，协助排尿。如听流水声，按摩下腹部，热敷，帮助病人坐于床沿或站立位排尿。如无效，则无菌导尿，给予留置尿管1-2天。针刺关元、气海、中极、水道、三阴交和阳陵泉等穴位。,18,术后并发症的防治,19,一、手术后出血,病因临床表现：术中止血不彻底、不完善，如结扎血管的缝线松脱；患者凝血功能障碍。以下情况需密切注意：1、引流血液每小时超过100ml者，持续数小时。2、腹胀或呼吸进行性困难，手术部位严重肿胀同时不明原因急性贫血者。3、术后早期出现失血性休克表现。,20,防治措施：手术止血要彻底，术毕用盐水冲洗，再仔细结扎每个出血点，较大的血管出血应缝扎或双重结扎止血。术后积极预防感染，减少继发性出血。术后出血，应立即输血，并做好再次手术止血准备。再次止血后仍应严密观察，防止再度出血。,21,二、肺部并发症,病因与病理：常发生在胸、腹部大手术后，特别是老年人，长期吸烟和患有急、慢性呼吸道感染。术中术后止痛药和镇静剂抑制了呼吸道的排痰功能。切口疼痛、术后胃肠胀气和长期卧床。术后伤口疼痛使呼吸活动受到限制致使分泌物积聚在肺底部、肺泡和支气管内，堵塞支气管，造成肺不张。肺不张缺氧。分泌物积聚极易引起感染。,22,临床表现：术后2-3天开始烦躁不安，呼吸急促，心率增快。严重者伴有紫绀、缺氧，甚至血压下降。病人常有咳嗽，但粘稠痰液不易咳出。合并感染时，出现体温升高，白细胞总数增加等。患侧肺叩诊发实，呼吸音消失，有时呈管状呼吸音。胸部透视或拍片，可确诊。,23,防治措施：术前2周禁烟，练习深呼吸，治疗原发感染；全麻拔管前吸痰、胸腹带松紧适宜，保暖防上感；有效胃肠减压，减少胃肠胀气影响呼吸。清除粘痰是关键，翻身拍背、体位排痰、祛痰。指压气管、手压伤口两侧咳嗽排痰，雾化排痰。支气管镜吸痰、气管切开吸痰。保证液体入量，合并肺炎，适当应用抗菌素。,24,三、尿路感染,病因与病理:继发于尿潴留。以膀胱炎最为常见。膀胱感染逆行向上，引起肾盂肾炎。临床表现:膀胱刺激征:尿频、尿急和尿痛，有时伴有排尿困难。如出现发冷、发烧和肾区疼痛，则表示肾盂已有感染。防治措施:正确预防和治疗尿潴留是减少泌尿系感染的关键。已感染应碱化尿液，多饮水。局部理疗、热敷和口服解痉药物，同时可全身应用抗菌素。残余尿500以上应留置导尿，并严格无菌技术。,25,四、切口感染,病因与病理:由于组织破坏、局部渗液以及血肿吸收后出现的反应，称为外科吸收热。23天恢复正常，不需特殊处理。术后34日，切口疼痛未减轻，甚至加重，或减轻后又重新加重，并伴有体温升高。外源性感染、手术室空气、手术器械、敷料等用品途径。手术粗暴、组织损伤多、止血不彻底、伤口有血肿、死腔、异物遗留，伤口保护不良或伤口敷料脱落，抵抗力减低等。,26,临床表现:手术后3-4天，已正常的体温重新上升。切口胀痛和跳痛。切口局部肿胀、发红、发热、疼痛，甚至有脓性分泌物由缝合针眼溢出。少数病人可伴有全身症状。,27,防治措施:严格无菌操作技术；严密止血、强化微创和无创原则；增强病人抵抗力等；关闭切口前双氧水和生理盐水冲洗伤口，必要时放置引流；切口早期有炎症可使用抗生素及局部理疗，如脓肿形成需切开引流。,28,五、切口裂开,病因与病理:腹部手术后1周左右年老体弱，营养不良，慢性贫血等，切口愈合不佳切口局部张力过大，切口血肿和化脓感染缝线过细，缝扎不紧，缝合时腹膜撕破突然咳嗽、用力排便和呕吐，术后胃肠胀气。,29,临床表现:病人用力后切口疼痛并有渗血，听到崩裂响声。内脏脱出:大网膜和小肠袢，可发生休克。检查时可见腹部切口有不同程度的裂开，可分两大类:完全性裂开指腹壁各层组织均已裂开，伴内脏脱出；部分性裂开:皮肤缝合完好，皮下各层裂开，故无内脏外露。,30,防治措施:术前加强营养，必要时输血。良好缝合技巧，防止损伤组织。手术后加强伤口包扎，应用张力缝线，延长拆线时间，拆线后继续腹带包扎数日。预防处理腹内压增高因素。腹带固定处理原则：无菌敷料覆盖；完全裂开时麻醉良好时缝合；部分裂开时视情况而定。,31,六、下肢深静脉血栓形成,后果严重，应予重视：早期可引起急性肺栓塞，后期可并发下肢深静脉功能不全。发病原因：静脉壁损伤、血流缓慢和血液凝固性增高。高危人群：高龄、长期卧床、肥胖、口服避孕药、髋关节或盆腔手术、恶性肿瘤及静脉曲张等。临床表现：起初多为小腿深V血栓形成，表现为腓肠肌部位疼痛及压痛，随后部分患者可向上蔓延累及髂股V，表现为下肢肿胀、皮肤发白，伴有浅V曲张、胭窝或股管部位有压痛。严重者下肢深、浅V广泛受累，表现为股青肿。如并发感染，可出现畏寒、发热、心率加快和白细胞计数升高。,32,预防术中用电流刺激腓肠肌收缩、用充气袖带或气靴外部挤压腓肠肌；术后补充足够的水分减轻血液浓缩、降低血液粘度，抬高下肢、积极的下肢运动、穿弹力袜促进下肢静脉回流等，必要时对高危人群可作预防性抗凝治疗。治疗确诊后应卧床休息，避免用力排便、咳嗽等，以防血栓脱落。主要是应用溶栓剂（首选尿激酶，仅限于病史不超过3天者）及抗凝剂（肝素、华法林）。也可以采用中药治疗。原发性髂股V血栓形成及股青肿、病程在72小时以内者，可通过手术或Fogarty导管行血栓摘除术，48小时内进行治疗者效果最好。,33,七、急性肝功能不全,病因：因全身麻醉、手术、休克、感染等所致肝细胞大量坏死和肝功能严重损害，严重者导致肝衰竭。表现为黄疸、腹水、意识改变甚至肝性脑病。分为：肝前性、肝细胞性及肝后性。,34,八、应激性溃疡,几乎所有的大手术、严重疾病，特别是并发休克、严重感染和多器官功能障碍时，胃、十二指肠黏膜出现弥漫性及浅表性溃疡，进而导致上消化道大出血。治疗：1、消除病因，输血补液，控制感染。2、安置胃管，抽取胃内容物，冰盐水+去肾上腺素或局部止血药。3、全身使用抑酸药。4、胃镜检查5、手术,35,切口分三类（初期完全缝合）清洁切口，用“”表示可能污染切口，“”表示污染切口，用“”表示。,愈合分三级甲级愈合，愈合优良，用“甲”表示乙级愈合，有炎症反应，“乙”表示丙级愈合，切口化脓，用“丙”表示,切口愈合记录如甲状腺大部切除术后愈合优良，则记为“甲”胃大部切除术后切口有血肿，则记为“乙”阑尾穿孔切除术后切口愈合优良，则记为“甲,36,二、切口的处理,37,根据切口部位、局部血供及患者年龄、营养状况决定：头、面、颈部术后45天拆线，下腹部、会阴部67天，胸部、上腹部、背部、臀部79天四肢1012天(近关节处可适当延长)，减张缝线14天，青少年患者时间可适当缩短，年老、营养不良患者时间可延迟，可先间隔拆线，12天后再将剩余缝线拆除。,38,感染切口的处理,切口脓肿未形成：换药、理疗和热敷，同时抗炎对症。切口形成脓肿：开放切口，充分引流，加强换药直至愈合，同时足量有效使用抗生素，加强营养摄入。,39,第四节中医中药在围手术期应用,一、“虚则补之”为手术创造良好条件1、补气健脾法：四君子汤、香砂六君子汤、黄芪建中汤、补中益气汤及参芪扶正注射液