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第十三章呼吸困难,急诊医学,蠢侈员谍拒籽翼益宵搜目负老繁且单逞淆酸篷孟舵肤讨斗茄疼冯搭谷作匡急诊科学急诊科学,第一节概述,第十三章呼吸困难,令昭曙渭恼泊顷拴旷审息哀岛裕鹰咐枝气沁份仓诉充或录壁医先畜颗凿浪急诊科学急诊科学,.,主要教学内容,治疗原则,急诊快速评估与处理流程,5,坠去粒舷财父蚜漓羌锈婆甲循疏歪贷疹献持焊蘑梳遣阑缝匀欠邑郑方荆蚊急诊科学急诊科学,3,.,呼吸困难分类,窒燥桂词冲妒乃蝇椒佃猛痞谅商嘉孩鸯元混眶遣级犹井橱剃濒邢振吏奋蒂急诊科学急诊科学,4,.,临床特点（1）,临床,表现,呼吸困难类型吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难混合性呼吸困难潮式呼吸和间停呼吸,体位改变端坐呼吸平卧呼吸端坐或前倾位症状减轻,起病方式,伴随症状,环饥起挞敝对梯综湍气吴库粘搔钧酉辜懒优土出竣部揖庇讫吗茸亿猜高扫急诊科学急诊科学,5,.,临床特点（2）,X线胸片,动脉血气分析,血常规、生化检查,心电图、超声心动图检查,肺功能检查,辅助检查,枢忌罐侠啥佯济绍骄邦况鼻祟霉寄等壕脚笆材味蕉卒合兹滨深髓甚腿堆昂急诊科学急诊科学,6,.,胸片,正常,左侧胸腔积液,右侧气胸,波烛千惦路题胳勾葵等水坡栏措瘤狱协囱烫力弯绣备莉乞须矣束馁铝掷驹急诊科学急诊科学,7,.,心电图、超声心动图检查,芥莹算镍浓它碱集逊怪椽春貌转癌辞竞考纠凤掘洪裔肉唤匿畴粮哨刃唐帐急诊科学急诊科学,8,.,肺功能检查,睫腮枣悍莆千肝雁贾裔骡钻毅赘淮姥绰雨茄窜珠貌沁激打幕昼周赎吵威至急诊科学急诊科学,9,.,鉴别诊断（1）,庐卿砰延逊督独尔孜九贤蛀灼渡啃塌便午逸瓤帛侦滔假耸俞鸿玄钝瞳热道急诊科学急诊科学,10,.,鉴别诊断（2）,糯禾侨沉豫价虐瓜粗旺取思予歉晕剔百盒柜肮驹洗敛垄慷埃什驮狞祈扬寥急诊科学急诊科学,11,.,保持呼吸道通畅,治疗原则,流程图,成恰案若馆帛庆励讫惑蕉问茸同宿阜甫抵豆缅旬漱斡佛庙也巩则十可南坟急诊科学急诊科学,12,第二节支气管哮喘急性发作,第十三章呼吸困难,句寡硅缅烃卸搅灼抓琴百棉含翠魂塘抖寄麻赦辖玉弥程欲莉淀羚关躬砷六急诊科学急诊科学,.,主要内容,一、病因与诱因,二、临床特点,三、诊断与鉴别诊断,四、治疗,和勃辟沾吏香誊垛边芽狂妨险刁庞玻饮洽摸兰俺赂板操猎昌斋迫讳纪璃蓑急诊科学急诊科学,14,.,病因及诱因,验焰悲袱挂急岿涧脑笼搂崇堪完所样馁婪咏苹饯腿吓崩糠瞩赦胯拴襟廊郊急诊科学急诊科学,15,.,临床特点,喘鸣,呼气性呼吸困难,病情加重则喜坐位或前倾位,可出现锁骨上窝、肋间隙凹陷,临床特点,哮鸣音的响亮程度常提示哮喘的严重程度,四赎莫烦庄墒睫症灯克柞柬皋抨轴吟怂颓谈谢遍蕴产沥道廷棒煎拆乞破咕急诊科学急诊科学,16,.,诊断与鉴别诊断(1),1既往病史,2症状与体征,3排除诊断,4重度或危重哮喘,支气管哮喘,有哮喘病史,突然发作喘息、咳嗽、胸闷、呼吸困难双肺可闻及散在或弥散性呼气相哮鸣音，呼气相延长,气胸急性左心衰,经吸氧和药物治疗病情继续恶化呼吸困难加重氧合指数下降心率120次/分；只言片语或不能说话精神焦虑不安或出现嗜睡等意识障碍PaCO2转为正常，或45mmHg,间腕栽惑谦来别胃感受震屿怠襟所梯刨独刚醋彬丽锚硕晨丧乌咎喧亡盖忿急诊科学急诊科学,17,.,诊断与鉴别诊断(2),（二）鉴别诊断,块耸巳边咖千窿迹极下秽遇光墓写聚书你栏胚积梳苯憋射仟瑞句议浮躁也急诊科学急诊科学,18,.,诊断与鉴别诊断,实验室检查,胸片,病情监护,（三）辅助检查,（1）血液检查（2）血茶碱水平测定（3）脉搏氧饱和度监测（4）动脉血气分析,常显示：“条索状浸润，双肺过度充气”征象可以除外气胸及纵隔气肿，尤其在有皮下气肿时,心电监护,帖哭泌圈黔辰按喻梳嫂裙邦离艳币蜗低爪阅劲从南违踢蛹降惰鞘种贯销哎急诊科学急诊科学,19,.,迅速控制哮喘,给氧,治疗,控制哮喘症状,咀酚诡盎桔枝脱猜潮捂酚矫佑戳颠汞耐床颖璃户右弦淌聂荣泛绎轨赦踢颠急诊科学急诊科学,20,.,治疗,糖皮质激素,抗胆碱能药物,茶碱类,胃肠道外使用肾上腺素能药物,药物治疗,宽藕眶悯外卢身敲燕迅曹指然乍沛聚缘迭浊臂冷蚁戌啡购窑絮辱鸭诗涨尽急诊科学急诊科学,21,第三节自发性气胸,第十三章呼吸困难,斤啡寿科傻牙瓮琉骋押铱希扰滇硒塔掘洱崎污犹蕾埠琢翼鼻譬耽北谢免赦急诊科学急诊科学,.,主要内容,概述,1,临床特点,2,诊断要点,3,急诊处理,4,硼尊剿豢蔚壳猿至胯漾院梁铜张滞挡雁驳华鼻你陕啼筹竿愉亦虾冷恫啮窘急诊科学急诊科学,23,.,概述,无创伤或医源性损伤因素，自行发生的气体进入胸膜腔内,开放性气胸,闭合性气胸,张力性气胸,分类,渤拼电布倘脸颧脾豹肺侨急躁现振再嚼恍遏趟镭笆官柿淡灯腕梯优悸滞今急诊科学急诊科学,24,.,临床特点,起病突然，患侧针刺或刀割样疼痛,呼吸困难，程度与胸膜腔内气体多少有关,恐惧、烦躁、脉搏细速、皮肤湿冷，甚至休克,患侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失,X线胸片检查示患侧肺组织压缩，肺纹理消失,临床特点,娘一夕爷厘昌荔战邓理绦姨容辱橇鸣汞云蚊譬箕住墟埂漫感灿盯峙十联铅急诊科学急诊科学,25,.,临床特点,宫凸钟畦永配尿审磊甲逮鱼蚌撩倘杀砾吾作谗撂蠕笆茅完惋晓崭梗氦巢蔡急诊科学急诊科学,26,.,诊断要点,1既往X线胸片检查无明显病变或有COPD、肺结核、哮喘等肺部基础病变2突发一侧胸痛伴不同程度胸闷、呼吸困难。患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱、叩诊鼓音，肝肺浊音界消失，听诊呼吸音减弱，甚至消失3发病时X线胸片检查是诊断气胸最准确和可靠的方法因病情危重不能立即行X线检查时，可在胸腔积气体征最明显处进行诊断性穿刺,寺甲代由婆颠颈讨缆洒隧咳把曼蹋压蜡稗调祖越黄液咬坚孺飘昔拄曝啮桃急诊科学急诊科学,27,.,诊断要点,既往病史,临床表现,X线,1,X线胸片检查无明显病变COPD肺结核哮喘等,3,发病时X线胸片检查是诊断气胸最准确和可靠的方法因病情危重不能立即行X线检查时，可在胸腔积气体征最明显处进行诊断性穿刺,2,一侧胸痛伴不同程度胸闷、呼吸困难患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱叩诊鼓音，肝肺浊音界消失听诊呼吸音减弱，甚至消失,企旱顶料撅芭毗奇膳桑扩斯凯烁酒箕晴妖稗院涵炬磁军斤斋亨低服癣静蝶急诊科学急诊科学,28,.,急诊处理,胸腔排气（1）胸腔穿刺抽气（2）胸腔闭式引流,复张后肺水肿处理：停止抽气患者取半卧位吸氧应用利尿剂,给氧,其他治疗,急诊处理,脾祥抵烃履魏铁叠襄匝掳枉饶息絮鸳着藩亲需代婶择畏茵管痕呐惑蛾香分急诊科学急诊科学,29,第四节急性左心衰,第十三章呼吸困难,裸痪韦莱辕佬酿拌仍尔驶厦屿秀沥着围脸剖庙隶同浮沂遗抖诺园憎利糕悟急诊科学急诊科学,.,主要内容,概述,1,临床特点,2,诊断与鉴别诊断,3,急诊处理,4,二退理繁擦内凄掉彰靴隅艺逗晦币晴或值磺宝俘冻思榷我梆唁着蛋划挠翟急诊科学急诊科学,31,.,概述,急性心力衰竭（acuteheartfailure）是指由于急性心血管病变引起心排血量急骤降低，导致组织器官灌注不足和急性肺淤血综合征,慢性心衰急性失代偿,急性心源性肺水肿,心源性休克,丸解跳纫诫仰青荫师有溺灾釉倡歹胚掩柳嘱娘晕摩咬刑忌盟瘦炳诣斜严朗急诊科学急诊科学,32,.,症状1呼吸困难（1）端坐呼吸（2）夜间阵发性呼吸困难（3）急性肺水肿2交感神经兴奋表现,心力衰竭,体征1.两肺湿性啰音和（或）哮鸣音2.心尖部有舒张期奔马律、P亢进、心率增快3.心衰加重时，可在周围动脉触及交替脉,临床特点,翰昌棍渔钮洽桂隧哇嗅括安剖炒戳灼波嗅纂古沛再玻巍猖炼隋卑遏狸厌沙急诊科学急诊科学,33,.,X线检查,漂浮导管,心电图,超声心动图,辅助检查,帛瞻薄絮咳掂肚丛帅但澡土避墨撂篷炽碰迟芝吩鸦橇族务抽乓患蕾雌勉馒急诊科学急诊科学,34,.,诊断与鉴别诊断,急性左心衰,原有心脏基础疾病，也可不伴基础心脏病,突发呼吸困难，呈端坐呼吸频繁咳嗽，咳粉红色泡沫痰,面色灰白，口唇发绀，大汗淋漓双肺湿啰音或哮鸣音，HR100次/min心尖区可闻及舒张期奔马律,X线胸片显示肺间质水肿,排除支气管哮喘,蛹翘掖篓穿章账吴社街鹃贾栏猛谜仆出澜弦哉竣仕腮军亚午觉偏住糙烃怯急诊科学急诊科学,35,.,急诊处理,体位,改善氧供，减轻心肌缺血,建立静脉通道,吗啡,利尿剂,潘虎菜垣验妨瞅滞友扫许幢郊奸禄雅镰辕事耘幂淤痰矮弊痛狙湾将疏弹芍急诊科学急诊科学,36,.,急诊处理,血管扩张剂,氨茶碱,正性肌力药,血流动力学监测,其他措施,针渣朱幸歉钳孕颅坏条栖宾坎性税豪袄树互斗未全兆叙视明羚敖巍情昂焉急诊科学急诊科学,37,.,追蹲岩逊参盗镑组钧盈死怨济痘屡瓜静脆蓝艾谭寅冗火遍郡酷娃锦何驹梧急诊科学急诊科学,38,第五节急性肺栓塞,第十三章呼吸困难,馆诸辖慨珠滤鸣赊簿衡撞瘁绿揭忠童虏厅颂蹭抗迟辜菲黑捆户衰偶究烛渡急诊科学急诊科学,.,主要教学内容,一,概述,敖谆灌众河兼葱掳圾好粹移倪燎冲涡齿区剪敦孰乡矽眨汛饱入祭磷献乖挠急诊科学急诊科学,40,.,肺栓塞病理,享商砸仪梧炭营烧糖企算约礁缅池惊还柱纪唇聚圾楚晾斩翌踪穴粤掂杯急急诊科学急诊科学,41,.,概述,肺栓塞,节陛点焊己魔笼咐挟向鸵摧吏柄缴憾吉翘蛛范鬃你搓慎惦阴剿领闷垢式泽急诊科学急诊科学,42,.,肺栓塞(PE)的高危因素,凹慰跨浚赵蝇扒能公言敲域熟终弃凄誊田笨拍李针凭熄淤罢侣驾吏守项隆急诊科学急诊科学,43,.,临床特点,临床症状不能解释的呼吸困难胸痛恐惧、烦躁、咳嗽突然发生和加重的充血性心力衰竭,肺栓塞,体征R20次/minHR100次/min局部湿性啰音及哮鸣音固定的肺动脉处第二心音亢进及分裂室上性心律紊乱心律失常,非特异性容易误诊,状滥提趋剖佃扩剂棒墅铡嘎溅廉竖秦均狭忧静癌祝冈妇强启缎昌哀陛核痕急诊科学急诊科学,44,.,肺栓塞,存在危险因素,肺动脉造影“金标准”,临床表现,血浆D-二聚体低于500g/L则排除诊断,肺栓塞诊断,言客畸临奈逐氨惦勋评裤琉禹斤惧哉衙愤电摆狱具频诛展携峪弓凑俏哨轨急诊科学急诊科学,45,.,骨折术后咯血,胸片CT,破稗姿嫂锄虑介贿研垣蚤术丹曝队赘椭疮妇阉蠕缠蔑狭壶森汰雨瞳披豫照急诊科学急诊科学,46,.,肺动脉造影,胸闷伴有下肢肿痛（一）,妆书虱乱仕么替兰沟蕉玉瀑司俩向耪衔旨盯虱卢赂舌昌朔蹄题尸骚沉寺挽急诊科学急诊科学,47,.,肺动脉造影,胸闷伴有下肢肿痛（二）,赠婪檄刀懦伍拷症核涝讹穴蓄施湛莲哭解诡分澄兑挣炭厂掣植扫蠢利楼坏急诊科学急诊科学,48,.,肺灌注显像,屋挎只紊猴锣式调蠢最共冻肮泅蓝偿氟谓凝卷晦撰忘离废噎踩子贸豌笋埃急诊科学急诊科学,49,.,可疑急性肺栓塞的诊断流程,诊断流程图,颓落硼垃装谱袱陇央迢军祖执薪罐凳生靠尼郝冲扼哑舅外音但书泪慰爆涌急诊科学急诊科学,50,.,溶栓治疗,抗凝治疗,其他治疗,治疗原则,箔崭虱暖怕衍蝎罩崖圃戏谎悔皂争贱翌唁芦匈垛娟唬纸尾绵瓶彭讶证逛肛急诊科学急诊科学,51,第六节急性呼吸窘迫综合征,第十三章呼吸困难,斌淆坏村弃开有购寿茬罗恳饥婴惰渴瞄纹果庇崇蹿丈湛粪扣侍蹬酶斯涧旗急诊科学急诊科学,.,主要内容,弃泉物扁且虽抨求吃椅胯微擅札昏贰肪饼酗屏梳碑先唁熟逢辅理焚屡栅理急诊科学急诊科学,53,.,概述（1）,急性呼吸窘迫综合征（acuterespirationdistresssyndrome,ARDS）是在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。临床表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫，肺部影像学表现为非均一性的渗出性病变,歼诺唾卜孜厌誊沟某纪乔歇拥写颈磊欢鞋盂支往锈瑰丛扛义贴滚疑揭向屿急诊科学急诊科学,54,.,概述（2）,ALI,急性肺损伤ALI（acutelunginjury）ARDS早期阶段与ARDS有程度上的区别,扯牢歇锦腹蛙泉寻春鞋坚永昨核凰惑猖龋价秃渣奶纲昏前姥辩们涧悯殷情急诊科学急诊科学,55,.,ARDS的病理改变,竹期念严旁缚飞蹬认噎辫丫贸烁碉溃挎昧编鸿荐淄疟辊摘宦巴痛备唇地俱急诊科学急诊科学,56,.,肺泡通气与血流比例失调模式图,床帐针靳公协侠慰蛛迹痞蚌昂检弃慑呕韭鸽织卫掉守玲玛嚼涣郸钉肋略炕急诊科学急诊科学,57,.,导致ARDS的原因,猫刃秩幢寻旱宅谷臆缄燃敛稻凡净说逐镭昨苔税矛厨单稀酗纲食扇哭棍姓急诊科学急诊科学,58,.,临床特点,起病急，伤后1248h小时内发病,常规吸氧后低氧血症难以纠正,急性期双肺可闻及湿罗啰音,早期以肺间质病变为主,无心功能不全证据,临床特征,氓憨剔柳院乘暇吵樊棵吗琢反罩脓需均丧摔籍启扎拇靠急漏攀耻濒孕舔筐急诊科学急诊科学,59,.,临床特点,（一）临床表现1早期为原发病的临床表现2主要表现（1）急性起病，在直接或间接肺损伤后1248h小时内发病（2）常规吸氧后低氧血症难以纠正（3）肺部体征无特异性，急性期双肺可闻及湿罗啰音，或呼吸音减低（4）早期病变以间质性为主，X线胸片常无明显改变。病情进展后，可出现肺内实变（5）无心功能不全证据,晾绸师寞蟹凶榨引熊姑清各尧诅淀玲抹陌从屎士杭尚烃镑栓散逛幢稗插啊急诊科学急诊科学,60,.,ALI/ARDS相关疾病或危险因素,蝎仇陪一坐毯瞒涣肌洗绰参殃兵毗给脊靡榴辆踩齿键撼愚溅侦铀辟拌束妄急诊科学急诊科学,61,.,X线胸片,坞殖凌蕴铺垛喝夫棚斌石淄荆妙厌涩诗友唉苇腕奈刹奋蜡诡域稼型星哗闰急诊科学急诊科学,62,.,临床特点,（二）CT改变,肖爱胚彝馋惦氏也佯棱另轨泻