我国城市流动人口医疗保障模式比较研究_以上海_成都_北京_深圳为例.docx

我国城市流动人口医疗保障模式比较研究以上海 、成都 、北京 、深圳为例孜 3杨洁敏 3 3李( 3 重庆工商大学长江上流经济研究中心 ; 3 3 华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院)自 1998 年我国在城市开始建立城镇职工基本医疗保险制度后 ,2003 年在农村启动了新型农村合作医疗制度试点 。2007 年 ,国务院又决定开展城镇居民基本医疗保险试点 ,旨在解决城镇非从业居民 的医疗保险问题 。纵观我国的社会保障问题 ,流动人口的保障是我们面临的难题 。尤其是我国现有的医疗保障体 系 ,并未有专门针对流动人口设置的医疗保险制度 。由于我国城市流动人口中大部分人属于农民工 ,且是流动就业 ,他们所从事的职业基本涵盖了城市各行各业的苦 、脏 、累 、险的工种1 。因此 ,有资格参加为城镇企业 、机关 、事业单位等机构的职工而设置的城镇职工医疗保险的流动人口是很少的 。另 外 ,在国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见中 ,明确提出城镇居民基本医疗保险 的参保范围是指不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生 、少年儿童和其他 非从业城镇居民 。也就是说 ,对于没有当地户籍的流动人口 ,即使是毫无收入的妇女和儿童 ,也不太 可能参加城镇居民基本医疗保险 。唯一的可能是让流动人口中的大部分农民工参加新型农村合作医 疗 ,但是我国目前新农合的保障水平较低 ,而且对于长期在城市工作和生活的农民工而言 ,返回原籍 看病或者报销在城市花费的医疗费用 ,都是非常复杂繁琐的 ,因此农民工参加新农合的比例也很低 , 截止到 2008 年底2 ,全国仅有 4200 多万农民工参加了医疗保险 ,约占我国农民工数量的 18 % 。近几年 ,我国流动人口规模急剧扩大 ,根据国家统计局 2005 年公布的全国 1 %人口抽样调查的主要数据显示3 ,全国人口中 ,流动人口为 1 亿 4735 万人 ,其中 80 %以上是农民工 ,至 2008 年底 ,我国农 民工数量已增至 2 . 3 亿 。面对这一庞大的群体 ,如何构建一套适合他们的医疗保障体系 ,从而维护国 家和社会的安稳 ,确实需要我们冷静思考和应对 。1 我国城市流动人口健康状况流动人口大多数属于青壮年群体 ,因此患病风险较低 。吴明等 2003 年在北京的调查发现 , 农村 流动人口的 2 周患病率按患病人数和患病人次计算分别是 12 . 14 %和 12 . 29 %4 , 明显低于同期城市15 . 32 %和农村 13 . 95 %的平均水平5 。然而值得注意的是 , 众多调查指出 , 由于农民工劳动强度大 ,居住和饮食条件较差 ,传染病在农民工中有较高的发病率 , 对他们的生存和正常生活构成较大威胁 。 有调查指出 ,武汉市流动人口 2 周患病的主要疾病以呼吸道感染病 、流行性感冒 、急 ( 慢) 性肠炎为 主6 。此外 ,流动人口中的妇幼群体健康状况相对较差 。据卫生部2 0 0 3年89月对北京 、上海 、广州 、 本文受国家自然基金项目 70503011 资助 。人口研究10033 卷杭州 4 城市流动儿童的抽样调查7 ,近一年半以来有 47 . 12 %的流动儿童未接受过一次体检 ,这一比例明显低于户籍儿童 。据 20022003 年“中国九城市流动儿童状况调查”发现约 16 %的流动儿童一周 内没有摄入任何奶类食物 ,其中 56 %是 03 岁儿童7 。由于生活水平低 ,流动人口儿童的营养摄入情 况总体上低于平均水平 ,这更容易导致流动人口儿童发生贫血 、佝偻病 、营养不良 、生长发育迟缓等营养性疾病 。而女性流动人口则因为受女性有经期 、孕期 、产期和更年期的影响 ,加之流动人口文化程度偏低 ,普遍缺乏生殖健康知识 ,因此更容易产生各种妇科疾病 。据本课题组 2005 年对 6495 例广州 外来务工人员的调查分析8 ,其中已婚女性有生殖系统疾病症状的人高达 32 . 44 % 。由于流动人口所 从事的工种及工作条件的险恶 ,也导致其遭受意外伤害的比例远远高于户籍人群 ,据统计 ,全国每天因事故造成死伤的人员当中 80 %以上为农民工4 。2 我国城市流动人口医疗保障的几种现有模式流动人口的医疗保障问题已引起了政府及社会的高度重视 ,在继关于做好农民进城务工就业管 理和服务工作的通知和关于推进混合所有制企业和非公有制经济组织从业人员参加医疗保险的意 见之后 ,2006 年国务院又出台了关于解决农民工问题的若干意见。各地也结合自身的特点为解决 流动人口的医疗保险制定了相关的政策 ,其中比较有代表性的城市有 :上海 、成都 、北京和深圳 。2 . 1 上海模式上海市人民政府于 2002 年 9 月 1 日起施行的上海市外来从业人员综合保险暂行办法9 中规定 凡是符合本市就业条件 ,在本市务工 、经商但不具有本市常住户籍的外省 、自治区 、直辖市的人员均可 享受本办法中实行的综合保险 ,即工伤 (或者意外伤害) 、住院医疗和老年补贴等三项保险待遇 。该办法规定用人单位和无单位的外来从业人员按照缴费基数 12 . 5 %的比例 ,缴纳综合保险费 。 外来从业人员在参加综合保险期间因患病或者非因工负伤住院的 ,住院发生的医疗费用在起付标准以上的部分 ,由综合保险基金承担 80 % ,外来从业人员承担 20 % 。住院医疗费用的起付标准为上年度全市职工年平均工资的 10 % 。而享受住院医疗待遇的最高额 ( 即封顶线) 则与连续参保的时间有 关 ,按照一个月 、二个月 、三个月 、六个月 、九个月 、一年以上不同等级分别对应上年度全市职工年平均 工资的 1/ 3 、2/ 3 、1 、2 、3 、4 倍 。此外 ,上海市不断对该制度进行完善 ,从 2005 年 4 月起推出“日常医药费补贴”项目 ,为每个参保人员提供一张药费补贴卡 ,每月向卡中注入 20 元 ,外来农民工可持卡到全 市 400 多家药房购药 。从上海市公安 、统计部门提供的数字显示 ,2005 年底上海市流动人口有 581 万人 ,而 2007 年上升到 660 万人 。截止 2007 年底 ,列入市政府实事项目的来沪从业人员综合保险参保人数达到 333 . 6万 ,比 2006 年底增加 54 . 6 万 ,参保率超过 50 %9 。2 . 2 成都模式2003 年 3 月 1 日, 成都市非城镇户籍从业人员综合社会保险暂行办法正式施行 。该办法与上海 模式非常相似 ,其综合社会保险也是由工伤补偿或意外伤害补偿 、住院医疗费报销和老年补贴三项待遇组成 ,只是在实施细节上略有不同 。综合保险费的缴费基数根据非城镇户籍从业人员的收入情况被分成八个档次 ,按缴费基数的 20 %缴费 。其中 ,有用人单位的由单位承担 14. 5 % ,个人承担5. 5 % ,无单位的 全部由本人承担 。其中 ,成都市住院医疗保险由商业保险公司运作 。住院医疗费只有在连续按时足额缴费满 6 个月以后才能享受 ,报销方式为 : 一次性住院医疗费 - (城镇职工基本医疗保险规定的起付标准 + 应由 个人自付的费用) (75 % + 累计缴费年限数 0 . 5 %) 。报销的住院医疗费的封顶线在一个自然年度内累计不超过入院前 6 个月本人月平均缴费基数的 48 倍 。2006 年 11 月 8 日 ,成都市政府常务会议又讨论通过了成都市非城镇户籍从业人员综合社会保李 孜 杨洁敏 我国城市流动人口医疗保障模式比较研究3 期101险补充规定。该规定对原政策作了较大的补充和完善10 ,主要体现在以下几个方面 :一是扩大了保障范围 ,增加了医疗个人帐户和女职工生育补贴两项待遇 ,其中医疗个人账户除支付门诊药品费外 ,也 可支付购买医疗器械的费用 。已领取综合社会保险卡的参保人员在社保定点药店或定点医疗机构可直接进行划卡购药 。二是减少了缴费档次 ,将原来的 8 个缴费档次调整为 3 个 ,更符合非城镇户籍从业人员的实际收入水平 。三是增加了滞纳金 ,劳动保障行政部门可对未按规定交纳综合保险费的 用人单位加收部分滞纳金 ,进一步强化了用人单位的社会保险责任意识 。四是规定了建筑施工企业 的缴费比例为 4 % ,全部由企业缴纳 ,参加了综合保险的外地施工人员可享受工伤补偿 、住院医疗费报销两项待遇 。2006 年 ,成都市流动人口已超过 150 万人 ,农民工参加综合社会保险的人数达 33. 9 万人 ,比 2005 年 增长 44. 3 % ;2007 年成都市农民工参加综合社会保险的人数达 60. 59 万人 ,比上年增加 26. 66 万人 ,但退保人数仅有 2. 2 万人 ,退保率只有 8. 5 %11 。2 . 3 北京模式北京市为妥善解决外地农民工在本市务工期间的医疗保险问题 ,于 2004 年 9 月 1 日推出了北 京市外地农民工参加基本医疗保险暂行办法。在医疗保险暂行办法中12 ,外地农民工参加本市基本医疗保险 ,由用人单位以上一年年度本市 职工月平均工资 60 %为基数 、按 2 %的比例按月缴纳基本医疗保险费 ,其中 1 . 8 %划入基本医疗保险统筹基金 ,0 . 2 %划入大额医疗互助资金 。外地农民工个人不缴费 ,不建个人帐户 ,不计缴费年限 ,缴 费当期享受相关待遇 。符合规定的医疗费用 ,在一个结算期内的 ,按照分段计算 、累加支付的办法由基本医疗保险统筹 基金和外地农民工根据医院的不同等级按照相应的比例分担12 。例如在三级医院发生的医疗费用 ,起付标准至 1 万元的部分 ,统筹基金支付 80 % ,外地农民工支付 20 % ;超过 13 万元的部分 ,统筹基金 支付 85 % ,外地农民工支付 15 % ;超过 34 万元的部分 ,统筹基金支付 90 % ,外地农民工支付 10 % ;超过 4 万元的部分 ,统筹基金支付 95 % ,外地农民工支付 5 % 。北京市农民工基本医疗保险统筹基金的起付线为 1300 元 ,一个年度内第二个及以后每个结算期起付线为 650 元 ,一个年度内累积支付的 封顶线为 5 万元 。如果在一个年度内医疗费用超过封顶线 ,大额医疗费用互助资金支付 70 % ,个人支付 30 % ,但大额医疗费用互助资金在一个年度内累计支付最高数额为 10 万元 。2007 年 ,北京市外来人口 419 . 7 万人 ,占常住人口的比重为 25 . 7 % 。来京务工人员医疗保险参 保人数达到 155 . 91 万人13 。2 . 4 深圳模式深圳市流动人口的数量和所占比例居全国各大城市之首 ,因此深圳市政府对流动人口的医疗保 障也特别重视 。2006 年 6 月 1 日, 深圳市劳务工医疗保险暂行办法正式实施 ,它标志着在深圳试点运行一年多的劳务工“合作医疗”正式升级为“医疗保险”,并向所有企业的劳务工开放 ,开始在全国率先探索建立“低缴费 、广覆盖 、保基本”的农民工医疗保险制度 。2008 年 3 月 1 日深圳市社会医疗保 险办法实施 ,正式将农民工医疗保险纳入该市基本医疗保险体系 。深圳市劳务工医疗保险不设立个人账户14 。医疗保险费缴费标准为每人每月 12 元 ,其中用人单 位交 8 元 ,劳务工个人缴交 4 元 。缴交的劳务工医疗保险费 ,6 元作为门诊基金 ,用于支付门诊医疗费用 ,农民工医疗保险参保人门诊应在选定社康中心就医 ,也可在与选定社康中心同属于一家结算医院下设的其他定点社康中心门诊就医 ;5 元作为住院统筹基金 ,用于支付住院医疗费用 ; 1 元用于调剂选 定社康中心结算医院之间的医疗费用 。参保人门诊 (急诊) 就医时 ,药品费和诊疗项目或医用材料所发生的费用均有不同程度的报销 ;参人口研究10233 卷保人住院时 ,药品费 、材料费 、检查费 、输血费 、床位费等均列入住院统筹基金记账范围 。住院起付线为14 :市内一级及以下医院 100 元 ,市内二级医院 200 元 ,市内三级医院 300 元 ,市外医院 500 元 。在 起付线以上属于住院统筹基金记账范围的住院医疗费用 ,由基金按住院医院级别支付不同的比例 ,市内一级医院 、二级医院 、三级医院 、市外医院的支付比例分别为 95 % 、90 % 、80 % 、70 % 。农民工医疗保 险最高支付限额“封顶线”由原来的 6 万元提高到现在的 15 . 5 万元 。“合作医疗”升级为“医疗保险”后 ,门诊药品目录由试点办法的 900 种增到 2077 种 ;单价在 90 元以上的诊疗项目 ,报销 90 元 。在住院医疗待遇方面 ,药品目录由原来的 900 种 ,扩大到 1841 种 。至2006 年年底 ,深圳劳务工参加医疗保险人数已达 487 万人 ,其中参加综合医疗保险 16 . 5 万人 ,参加住 院医疗保险 127 . 5 万人 ,参加劳务工医疗保险 343 万人 。而截至 2008 年深圳市社会医疗保险的农民工达到 581 . 36 万人 ,参保人数居全国大中城市首位 。3流动人口医疗保障 4 种模式的比较分析3 . 1缴费环节3 . 1 . 1缴费基数目前 ,大部分城市选择上年度全市职工月平均工资的 60 %作为医疗保险的缴费基数 ,例如上海和 北京 。成都则将缴费基数细化为 8 个档次 ,虽然之后调整为 3 档 ,但是意义不大 ,因为从实际情况来看 ,绝大多数企业选择了最低档 ,对于用工单位而言 ,如此既降低了用工成本 ,又完成了参保任务 。而深圳则没有设置缴费基数 ,采取上缴固定费用 ,从而更容易被参保的单位和个人接受 ,但由于缴费水 平较低 ,且不随年度职工月平均工资的变化而变化 ,可能会影响到保障效果 。3 . 1 . 2筹资比例由于上海和成都实行的是综合保险 ,分别按照缴费基数的 12 . 5 %和 20 %缴纳综合保险费 ,其筹 资比例无论是相对于北京的 2 % ,还是深圳的 12 元都是偏高的 ,但是流动人口在缴纳综合保险费后即可同时享受三项待遇 医疗 、工伤和养老 。这对于保障流动人口的健康权利更加有效 ,可以防止用 人单位逃避购买其中的某些保险 。3 . 1 . 3缴费年限缴费年限的设计无疑可以增加参保人员的积极性 ,因为大部分地区都根据缴费年限的不同给予 了不同程度的优惠 。例如上海市和深圳市就规定封顶线可以随着连续缴费时间的累积而上涨 ; 成都市更是规定住院医疗费只有在连续按时足额缴费满 6 个月以后才能享受 ,可报销的费用也随着年限的累积逐步增加 。在 4 个城市中 ,只有北京市不计缴费年限 ,规定缴费当期享受相关待遇 。虽然操作 起来更加方便 ,但是对于鼓励农民工长期参保和解决农民工退保的考虑显得不足 。3 . 2保障程度3 . 2 . 1报销额度4 城市的住院报销额度分布在 70 %95 %之间 ,主要集中在 80 %左右 。以下分别以上海和北京2006 年的门诊及住院病人人均医疗费数据进行比较5 (见表 1) :表 1 2006 年上海和北京市门诊及住院病人人均医疗费元门诊病人人均医疗费住院病人人均医疗费地 区总计 (元)总计 (元)药费检查治疗费药费检查治疗费上海北京202 . 0113 . 641 . 98974 . 93474 . 82858 . 8259 . 5164 . 557 . 912551 . 74510 . 64998 . 7上海市 2006 年全市职工年平均工资是 29569 元 ,起付线为 2956 . 9 元 ,可报销的金额为 ( 8974 . 9李 孜 杨洁敏 我国城市流动人口医疗保障模式比较研究3 期103- 2956 . 9) 80 % = 4814 . 4 元 ,占住院人均医疗费的 53 . 6 % ,个人需支付 4160 . 5 元 ;北京市报销金额根据入院等级的不同略有差异 ,以三级医院为例 ,可报销的金额为 ( 10000 - 1300) 80 % + ( 12551 . 7- 10000) 85 % = 9128 . 9 元 ,占住院人均医疗费的 72 . 7 % ,个人需支付 3422 . 8 元 ,如果选择一级或 者二级医院就医 ,个人支付的金额将更少 。可见 ,北京市这种分段计算 、累加支付的办法相对来说保 障程度要更大一些 。另外 ,像北京 、深圳这种按医院等级给予不同的报销额度 ,无疑对于充分利用城市医疗卫生资源起到了促进作用 。此外 ,北京市还通过提供大额医疗互助资金来保障流动人口患大病的医疗费用 。3 . 2 . 2 起付线和封顶线4 城市有关农民工的医疗保险方法中均规定了被保险人享受医疗服务时的费用支付方式 ,即通过 规定医疗保险费用的起付线 (低于或超过起付线的费用由农民工全部或部分支付以及封顶线 ( 规定医疗保险费用的上限 ,超过的部分由农民工自付) 来控制医疗保险费用的支出 。起付线和封顶线都与当 地人均生活水平相关 ,但是上海和北京的起付线都在千元以上 ,尤其是上海 ,起付线按上年度全市职 工年平均工资的 10 %计算 ,如 2006 年上海市的起付线为 2956 . 9 元 ,明显高于其它城市 。而农民工的年龄一般在 35 岁以下 ,患大病的几率较小 ,住院的费用一般达不到起付线的标准 ,因此上海的模式能否真正起到保护农民工的作用还有待商榷 。4 城市比较 ,深圳模式的起付线是最低的 ,门诊起付线为90 元 ,住院起付线与就医的医院等级挂钩 ,分别为 100500 元 。从某种程度上说深圳模式的起付线 设置标准可以再一次从政策上鼓励流动人口分散就医 ,缓解大医院的压力 。3 . 2 . 3 以大病为主的医疗保险目前 ,这 4 个城市的医疗保险模式都是采取大病统筹的方式 ,流动人口中如果有人患了规定范围 内的大病 ,可以通过这种保险方式缓解经济压力 。但这种模式的不足之处是保障范围较小 ,只针对自 然疾病 ,免赔范围较大 ;自费项目较多 ; 规定了定点医院 ,对被保险人有一定的局限性 ; 后期医疗报销费用压力较大13 。因此未来应考虑与预防相结合的医疗保险模式 ,防患疾病于未然 。3 . 3 覆盖范围3 . 3 . 1 参保率以 2006 年的数据为例3 ,可以计算 4 城市流动人口医疗保险的参保率 (见表 2) :表 22006 年四城市流动人口医疗保险参保率上海成都北京深圳非户籍人口 (万)参加医疗保险人数 (万)参保率 ( %)446 . 9279 . 062 . 4150 . 033 . 922 . 6510 . 7110 . 021 . 5649 . 6487 . 075 . 0虽然流动人口并不完全等于非户籍人口 ,但是从表 2 中可以大致看出上海市 、深圳市流动人口医疗保险的参保率较高 ,这与沿海城市从早期就开始着手流动人口健康保障的工作是分不开的 ,尤其是 深圳市 ,参保率达到 3/ 4 ,也从侧面反映出深圳模式比较容易被流动人口接受 。3 . 3 . 2保障范围四城市中 ,深圳的保障范围最大 ,它不仅包括住院医疗费用 ,还包括门 ( 急) 诊就医时发生的药品 、 诊疗项目或医用材料费用 ,这是其他三种模式所不具备的 。虽然成都市在补充规定中添加了医疗 个人帐户待遇 ,上海市也补充推出了“日常医药费补贴”项目 ,但这三种模式保障的重点仍然是住院医疗费 。并且上海 、北京的起付线较高 ,对于普通患者而言 ,住院医疗费中的大部分可能都由流动人口支付 。根据 2005 年针对广州市外来农村流动人口的一项调查显示16 ,在 1193 位调查对象中 ,两周患 病率为 77 . 9 , 其中以呼吸系统疾病与胃肠疾病为主 , 占 56 。在被调查者中 ,只有 14 人次在过去人口研究10433 卷一年内住过院 。由此可见 ,流动人口的医疗费用大部分都花费在无需住院治疗的常见病上15 。表 3 2006 年各地区门诊病人人次均医疗费用元医院合计卫生部属省属省辖市属地辖市属县属门诊病人人次均医疗费 (元) 其中 :药费 检查治疗费128 . 7251 . 5189 . 7132 . 3105 . 884 . 765 . 039 . 9139 . 062 . 699 . 853 . 167 . 441 . 752 . 134 . 338 . 629 . 9卫生部 2006 年全国各地区门诊病人人均医疗费统计结果 ( 见表 3) 表明 ,全国门诊病人人次均医疗费为 128 . 7 元 ,尤其在大城市的卫生部属医院看病更贵 - - 人次均医疗费为 251 . 5 元 。如果每次 看门诊时都要花上一两百元 ,对于收入较低的流动人口而言仍是不小的负担 。2005 年底 ,湖北省劳动和社会保障厅开展了一次为农民工免费体检的爱心活动 ,结果发现 40 %左右的农民工带病上岗 。陈某是武汉汉正街的搬运工 。他每天干的都是重体力活 ,一天用在生活上的费用却不到 10 块钱 。由于 工作中经常日晒雨淋 ,头痛脑热是“家常便饭”,他都是实在吃不消熬不过去了 ,才上诊所花四五十元打两瓶吊针 。“有 一 次 , 往 楼 上 扛 东 西 摔 破 了 膝 盖 , 血 流 不 止 , 我 就 到 小 诊 所 花 了 40 多 元 缝 了 4针 医院要三四百元诊疗费 ,哪舍得那么多钱看病 !”6可见 ,为流动人口报销部分门诊费用是非常有必要的 ,它可以在一定程度上防止流动人口应就诊 而未就诊 ,甚至将小病拖成大病 。3 . 4帐户设计根据是否设置个人帐户 ,帐户设计有两种形式 。目前 ,个人账户主要涉及的是养老保险 ,因此上 海 、成都都设有个人账户 ,当外来从业人员在男年满 60 周岁 、女年满 50 周岁时 ,可以一次性领取老年 补贴 。而对于医疗保险 ,由于只需要单位缴费 ,个人无需缴费 ,目前似乎并没有设置个人帐户的必要 ,例如北京和深圳模式 。但是考虑到今后将农民工纳入统一的城镇社会保障体系 ,还是要做好设置个 人帐户的准备 。而成都则在综合社会保险补充规定中为非城镇户籍从业人员设置了医疗个人帐户 ,并规定参保人员在终止综合保险关系后 ,其医疗个人账户余额可以一次性支付给本人 。3 . 5运作方式不同地区外来从业人员医疗保险的管理体制也不一样 。一种是政府主办 ,由商业保险公司具体 运作 ,如上海 、成都 ;另一种是由当地劳动和社会保障部门主办并具体运作 ,如深圳 、北京 。无论哪一 种医疗保险模式 ,目前都是由政府部门主管负责的 ,用以保证其公平性 。而对于前一种运作方式 ,还必须设置相应的法规来加强对保险公司的监管力度 。3 . 6个性规定在这 4 种模式中 ,都有一些比较特别的“个性规定”。例如在深圳市劳务工医疗保险暂行办法 中特别指出 ,用人单位未按规定缴交的劳务工医疗保险费不得补交 ,未缴费期间发生的医疗费用由用 人单位参照相关规定全额支付 。这项规定对于用工单位按时缴费具有一定的约束力 ,具有更加明显的保护农民工合法权益的倾向 ,体现了以人为本 ,从农民工角度出发来设计制度的理念 。另外 ,深圳 市为了保证医院的医疗质量 ,市社保机构在与定点医疗机构进行结算时 ,会预留每月 5 %的费用 ,年终根据考核结果再确定预留费用的支付比例 。再比如成都市在综合社会保险的补充规定中 ,将女职工生育补贴专门作为一项待遇 ,多胞胎每 多生产一个婴儿 ,按所对应享受的补贴标准增加 1 倍的补贴 。充分体现了成都市政府对女性流动人 口的关怀 。4城市流动人口医疗保障体系建议从以上 4 种模式中可以看出 ,上海和成都模式主要代表包含农民工住院医疗保险 、工伤保险以及养老李 孜 杨洁敏 我国城市流动人口医疗保障模式比较研究3 期105保险的综合社会保险制度 ,而北京和深圳模式主要代表农民工医疗保险的专项制度 。4 城市的流动人口医疗保障模式各有特点 ,但是何种模式才是最适合流动人口的 ? 流动人口的医疗保障未来发展方向如何 ? 这 还需要我们不断地研究和探索 ,针对目前全国流动人口医疗保障的情况提出下列建议 :4 . 1 改革与完善医疗保障制度4 . 1 . 1 改革城乡“二元”户籍制度 ,为今后与其他医疗保险制度接轨做准备根据调查 ,农民工群体中有 20 %带有明显的城市化倾向18 。但是由于没有城市户籍 ,流动人口无 法参加城镇职工基本医疗保险或者城镇居民基本医疗保险 。因此 ,政府应加大户籍制度的改革 ,将更多的流动人口纳入到保障体系中 。例如 ,2007 年出台的成都市城镇居民基本医疗保险试行办法就 扩大了覆盖对象 ,将 18 周岁以下少年儿童纳入参保范围 ,并取消了中小学校在册学生 、托幼机构在园幼儿参保的户籍限制 。借鉴这种模式 ,各地可以考虑将那些有稳定收入的流动人口逐步纳入到城镇 职工基本医疗保险 ,有利于针对“村改居”等我国城市化进程加快现象的出现 ,从根本上解决不同人群医疗保障公平性问题 ,从体制上解决由于现有医疗保障制度的不同而带来的今后转制的风险以及要 承担相应的转制成本等问题 。也有学者认为15 ,可以考虑让异地农民工参加流入地的新农合 ,这样的话 ,一些没有为流动人口设置医疗保险制度的中小城市中的农民工也将得以保障 。4 . 1 . 2 出台不同城市之间医疗保障制度的转移办法在已经建立流动人口医疗保障制度的这些城市中 ,各地的规定不尽相同 ,针对本地的经济发展水 平 、社会发展状况以及农民工的特点各地都采取了相应的医疗保险模式 ,如缴费责任 、待遇水平 、结算 方法等 。这种状态普遍存在流动人口流动性强与保险关系转移难的矛盾 。这个矛盾依靠各地方政府自身已经无法解决 ,只要全国性的解决流动人口健康保障的指导性意见不出台 ,这个瓶颈的束缚就很难克服 。由于城市与城市之间缺乏沟通 ,如果流动人口迁移到另一个城市 ,大部分流动人口只能选择 退保后重新购买保险 ,缴费年限也无法累积 。因此在全国流动人口的医疗保障制度建立之前 ,国家应尽快出台不同城市之间医疗保险制度的转移办法 ,建立异地就医结算机制 ,探索农民工等流动就业人 员基本医疗保障关系跨制度 、跨地区转移接续问题 。从流动人口的未知流动性考虑 ,可以为流动人口设置个人账户 ,无论流动人口是最终加入到了该城市的城镇职工基本医疗保险 、城镇居民基本医疗保 险或新型农村合作医疗 ,还是永久性地返回尚未建立社会保障体系的原籍地 ,个人账户都可以转过去 或者一次性地从中提取现金 ,这样就可以解决流动人口因高度流动而带来的保障缺失的问题18 。4 . 1 . 3 推广“一卡通”,提高医疗保障服务质量在设计流动人口医疗保障制度时还应考虑如何方便被保险人及时缴纳费用 、结算费用和了解费 用使用信息 。建议各地可联合银行和定点医疗机构推广参保人员就医“一卡通”,实现实时缴费 、医保经办机构与定点医疗机构直接结算的功能 ; 同时 ,医疗保障服务与医院的医疗质量服务是密不可分 的 。为减少医疗资源的浪费 、控制医疗保障中的“道德风险”,可以运用一些方法例如加大对医疗机构或医生的服务绩效评价 ,如深圳模式中将医疗质量与医保费用结算挂钩的做法就非常值得借鉴 ; 另 外 ,将医疗费用的报销额度按照就医的医院等级进行分类的做法也能够更加充分地利用医疗资源 。各地在制定流动人口的医疗保障方案时应当汲取各种模式的优点 ,取长补短 。4 . 2 加强与医疗救助制度的衔接在流动人口享受了医疗保险的前提下 ,如果仍不能满足其医疗保障的需求 ,国家应考虑将其纳入 城镇居民医疗救助范围之内 ,医疗救助报销的比例各地可结合本地新农合或城镇居民医疗保险报销 后的具体情况而定19 。目前各地的医疗保险政策取向是先保正规就业的流动人口 ,再保非正规就业的流动人口 ,如四地的医疗保险办法都只适用于本市行政区域内的城镇所有用人单位 ,包括企业 、机关 、 事业单位 、社会团体 、民办非企业单位和与之形成劳动关系的外地农民工 ,而那些在乡镇企业打工的农民工 、家政服务等临时进城打工的外来农民以及流动人口中的无工作人群 ( 尤其是流动妇女和儿人口研究10633 卷童) 反而没有予以考虑 ,而他们又是流动人群中的弱势人群 。因此通过开展医疗救助 ,则可以在一定程度上保护流动人口中大量无任何保障的妇女和儿童17 ,从而进一步改善他们的健康状况 。4 . 3 降低农民工医疗保险起付线 ,提高农民工医疗保险报销水平目前我国针对流动人口的医疗保险模式都是以保大病为主 ,而且医疗保险待遇的起付线相对于 农民工这一特殊群体的经济承受能力来说还可能略高 ,因此各级财政应考虑适当降低农民工医疗保 险起付线 ,提高农民工的实际报销比 。为真正帮助农民工抵御“小病转大病 、大病成重病”的风险 ,各 级财政应考虑将农民工的门诊医疗进行部分报销 ,同时对政策范围内的住院费用报销范围和比例逐 步提高 。同时 ,为提高农民工参合比 ,各地应根据社会经济发展水平 ,逐步提高农民工参保的补助标 准 ,尤其是对农民工中的贫困人群在参加新农合或城镇居民医疗保险时应给以财政补贴倾斜 。此外 ,考虑到流动人口传染病发病率较高 ,因此在农民工中加强疾病的预防工作也是非常必要的 ,各级医疗 卫生机构可定期开展向流动人口免费发放一些常用药品 、普及医学常识 、免费为农民工体检等医疗保 障活动来减少他们感染传染病的可能性 ,并提高他们的卫生保健意识和健康水平 。4 . 4 加大医疗保险政策的宣传力度宣传不到位将直接影响到参保企业和个人的积极性 ,医疗保险管理