危重新生儿及早产儿急救

危重新生儿及早产儿急救、监护、转运国家级继续医学教育项目（编号：J35-03-02）目 录新生儿缺氧缺血性脑病-页新生儿行为神经测定- 页新生儿窒息与复苏- 页新生儿呼吸机应用- 页早产儿感染- 页早产儿静脉营养- 页新生儿黄疸诊治实践- 页早产儿贫血- 页新生儿院前急救转运- 页新生儿免疫特点与颅内感染- 页新生儿缺氧缺血性脑病新生儿缺氧缺血性脑病（hypoxie-ischemic encephalopathy HIE）是指在围产期窒息而导致脑的缺氧缺血性损害，并在临床上出现一系列脑病表现，部分病人可有不同程度神经系统后遗症。本症不仅严重威胁着新生儿的生命，并且是新生儿期后病残儿中最常见的病因之一。一、病因：围产期窒息是本症的主要病因。凡是造成母体和胎儿间血液循环和气体交换障碍使血氧浓度降低者均可造成窒息。由宫内窒息引起者占20%；娩出过程中窒息占70%；生后占10%。（一）宫内缺氧1 慢性缺氧：1） 胎盘前缺氧：母亲因素：妊娠高血压综合征、大出血、心肺疾病、严重贫血或休克等。2） 子宫胎盘缺氧：胎盘早剥、前置胎盘、胎盘功能不良或结构异常等3） 胎盘后缺氧：如脐带打结、扭转、发育及附着位置异常等2. 急性缺氧1) 脐带异常：如脐带脱垂、压迫、打结或绕颈等2) 高张性子宫收缩或强直性收缩3) 难产：如滞产、急产、胎位异常， 或应用麻醉药等（二）新生儿窒息：是HIE的重要原因1 内因素的延续：母体血含量减少，子宫胎盘血循环障碍，脐带血液阻断2 产时因素3 胎儿因素：宫内发育迟缓、早产儿、过期产、先天畸型等（三）生后缺氧胎儿新生儿因素：如MAS,反复呼吸暂停、RDS、心动过缓、重症心力衰竭、休克及红细胞增多症等。二、病理生理和病理解剖学变化（一）病理生理：1. 血液动力学改变：2. 脑细胞能量代谢障碍： 3. 自由基损伤4. 细胞内钙超载：5. 兴奋性氨基酸的兴奋毒作用：6. 神经细胞凋亡：（二）神经病理特征与神经系统后遗症的关系：其病理基础是缺氧性脑病。基本病理改变是脑水肿和脑坏死。缺氧主要引起脑水肿及神经元坏死。而缺血主要引起脑血管梗塞及白质软化。目前认为有六种基本类型的病理改变：1脑水肿：ATP减少所引起的细胞内水肿及血管通透性增加的细胞外水肿（血管源性两者皆可压迫血管加重缺氧缺血）。脑水肿可见前囟隆起、骨缝加宽、脑膜紧张、脑回扁宽、脑沟变浅及脑室腔变窄。2选择性神经元坏死：大脑及小脑皮层的神经元坏死，导致脑回萎缩，胶质纤维增生。此型脑损伤常见的后遗症为运动障碍、智力缺陷和惊厥。为缺氧性损伤，足月儿多见。3基底神经节大理石样变性：基底节和丘脑出现大理石样花纹。镜检神经元大量脱失、神经胶质增生，并有髓鞘过度形成。临床上表现锥体外系功能失调，手足徐动与此有关。为缺氧性脑损伤。4大脑矢状旁区神经元损伤：矢状窦两旁的带状区出现缺血性脑梗塞，该区域相当于肩和骨盆的中枢神经投影区。临床上出现肩及髂关节无力，也可有皮质盲。多见于足月儿。5脑室周围白质转化：这种缺血性损伤在早产儿多。病变位于侧脑室周围的深部白质区软化和坏死，软化面积大时可液化成囊，称空洞脑。临床表现为痉挛性瘫痪，智力低下及脑积水。6颅内出血：早产儿易发生室管膜下出血、脑室内出血，足月儿常见蛛网膜下腔出血、脑实质内出血或脑室内出血等。三、临床症状（一）多为足月适于胎龄儿、具有明显宫内窘迫史或产时窒息史（Apgar评分1分钟3，5分钟110；1分为110-90；2分为90。第三部分：主动肌张力共4项（11-14项）（11） 颈屈、伸肌的主动收缩（头竖立反应）：检查者抓住新生儿的肩部，检查从仰卧到坐位姿势观察颈部曲伸肌收缩将头抬起，记录拖和躯干维持在一个轴线上几秒钟。然后往前垂下或后仰。评分：0分为无反应或异常；1分为有头竖立动作即可；2分为头和躯干保持平衡1-2秒钟以上。（12） 手握持：仰卧位，检查者的食指从尺侧插入其手掌，观察起抓握的情况。评分：0分为无抓握；1分为抓握力弱；2分非常容易抓握并能重复。（13） 牵拉反应：新生儿手应是干的。检查者的食指从尺侧伸进手内时，正常时会得到有力的抓握反射，这时检查者抬自己的双食指约30cm（时刻准备用大拇指在必要时去抓握住新生儿手）。一般新生儿屈曲自己的双上肢使其身体完全离开桌面。评分：0分为无反应；1分为提起部分身体；2分为提起全部身体。（14） 支持反应：检查者用手抓握住新生儿的前胸，拇指和其他手指分别在两腋下，支持新生儿呈直立姿势，观察新生儿下肢和躯干是否主动收缩以支撑身体的重量，并维持几秒钟。评分：0分为无反应；1分为不完全或短暂直立时头不能竖立；2分为能有力地支撑全部身体，头竖立。此项评分主要观察头和躯干是否直立，下肢可屈曲。也可伸直。第四部分：原始反射共三项（15-17项）（15） 自动踏步：上面的支持反应得到时，新生儿躯干在直立位置或稍微往前倾，当足接触到硬的平面即可引出迈步动作。放置反应：取其直立位，使新生的足背碰到桌子边缘，该足有迈上桌子的动作。自动踏步和放置反应意义相同，没有自动踏步，有放置反应同样得分。0分为无踏步也无放置；1分为踏一步或有放置反应；2分为踏2步或在同足有2次放置反应。或两足各有一次放置反应。（16） 拥抱反射：新生儿呈仰卧位，检查者将小儿双手上提，使小儿颈部离开桌面约2-3cm，但小儿头仍后垂在桌面上，突然放下小儿双手，恢复其仰卧位。由于颈部位置的位置的突然变动引出拥抱反射。表现为双上肢向两侧伸展，双手开，然后屈曲上肢似拥抱状回收上肢至胸前。可伴有哭叫，评分定结果主要根据上肢的反应。评分：0分为无反应；1分为拥抱反射不完全，上臂仅伸展，无屈曲回收；2分为拥抱反射完全，上臂伸展后屈曲回收到胸前。（17） 吸吮反射：将乳头或手指放在新生儿两唇间或口内，则引起吸吮动作。注意吸吮里、节律、与吞咽是否同步。评分为：0分为无吸吮动作；1分为吸吮力弱；2分为吸吮力好和吞咽同步。第五部分：一般反应共3项（18-20）。包括：（18） 觉醒度：在检查过程中能否觉醒和觉醒程度。评分：0分为昏迷；1分为嗜睡；2分为觉醒好。（19） 哭声：在检查过程中哭声情况。评分：0分为不会哭；1分为哭声微弱，过多或高调；2分为哭声正常。（20） 活动度：在检查过程中观察新顺呢感儿活动情况。评分：0分为活动缺少或过度，1分为活动减少或增多；2分为活动正常。本检查只适用于足月新生儿。早产儿孕周纠正至40周时评估20项NBNA总分40分于生后2-3天，12-14天，26-28天3次测定，以一周内新生儿获37分以上为正常，37分以下尤在2周内37分者需长期随访。经1988年国内12个城市714人于生后2-3天、12-14天、26-28天三次测查97%总分37分以上无1人35分以下。满月后做DQ评分。20项NBNA评分表编号：病例号：姓名：性别：日龄：孕周：出生体重：g头围：cm正常健康儿 疾病诊断：首次检查日期：详细住址、电话：检查者项目检查时状态评分标准得分日龄（天）0122-312-1426-28行为体重头围1对光习惯形成睡眠11次7-10次6次2对声音习惯形成睡眠11次7-10次6次3对格格声反应安静觉醒头眼不转动转动60转动604对说话人脸的反应同上同上同上同上5对红球反应同上同上同上同上6安慰哭不能困难容易或自动被动肌张力7围巾征安静觉醒环绕颈部肘略过中线肘未到中线8前臂弹回同上无慢弱3”活跃3”9腘窝角同上11090-1109010下肢弹回同上无慢弱主动肌张力11头竖立安静觉醒不能困难，有1-2以上12手握持同上无弱好，可重复13牵拉反应同上无提起部分身体提起全部身体14直持反应（直立位）同上无不完全，短暂支持全部身体原始反射15踏步或放置同上无引出困难好，可重复16拥抱反射同上无弱好，安全17吸吮反射同上无弱好，与吞咽同步一般情况18觉醒度觉醒昏迷嗜睡正常19哭哭无微弱或过多正常20活动度活动觉醒缺或过多减少或增多正常新生儿窒息与复苏新生儿重度窒息及其他原因引起的呼吸心跳停止均需复苏，但不应等待呼吸心跳完全停止才抢救。当呼吸无效切心率慢至6080/分时，即应进行心肺复苏。一、诊断 现在统一规定1分钟Apgar评分7分为窒息，如1分钟评8-10分，以后7分者亦属于窒息。1、轻度窒息5项总分为4-7分，应及时处理，否则可发展成重度窒息。2、重度窒息5项总分为0-3分，需立即心肺复苏，否则可导致死亡，见表1。5分钟时应再度评分，如仍不到8分，则应该在15、20分钟再评，直到两次评分8分为止。总分上升越快，预后越好，如20分钟评分仍3分则预后不良。1981年Nelson等报告，1分钟评分0-3分者病死率仅5-10%，但如20分钟仍0-3分，则病死率上升至53%。5分钟评分0-3分存活的足月儿，其脑性瘫痪的发生率约1%，但如15分钟、20分钟仍0-3分，则存活者脑性瘫痪的发生率分别上升至9%-57%。因此，预后的好坏与抢救复苏的医疗水平关系极大。二、复苏1、 复苏前的准备：凡遇到高危孕妇有胎儿窘迫或胎儿头皮血pH7.25以及估计娩出时可能发生窒息者，均应在产前做好复苏的各种准备工作。包括抢救人员、保暖设备、氧气、抢救器械（新生儿喉镜应具有备用的小灯泡及电池，以免喉镜插入后不亮）和急救药物等，均应保证能随时投入使用。加州大学附属医院产科医生只管产妇，窒息胎儿一旦娩出后立即交给儿科三人小组抢救（新生儿室总住院医生、实习医生及1名经验丰富的护士）。整个复苏过程应在顶式远红外辐射热源保暖台上进行。因胎儿从子宫内37.5左右的羊水中娩出，与产房室温差异甚大，结果代谢亢进产热增加，这将增加新生儿耗氧量，应使患儿在机体耗氧及代谢率最低、散热量少有能维持其正常体温的环境中进行复苏，此时的环境温度称为适中温度，过去称为中性温度。刚出生的足月儿约33，早产儿约为33-35，胎龄越小，日龄越小，适中温度越高，成人的适中温度是25-30。2、生产过程中的处理羊水如被胎粪污染，一见胎头不应急于娩肩，而应用负压球尽快吸净口腔咽喉鼻内黏液、胎粪等无。胎儿娩出后，一助手用双手环绕新生儿胸部，拇指相遇于胸骨下1/3处使其暂不呼吸，争取在未开始吸气前尽量吸清其口腔、咽喉、鼻内粘液、胎粪等物。3、断脐后的处理 按ABCD顺序复苏。A（airway）保持气道通畅尽快揩干羊水（包括头部），减少蒸发散热。吸净口腔、咽喉及鼻内分泌物，保证良好通气。重度窒息或轻度窒息吸出物粘稠混有胎粪者均应气管内吸引，尽可能将胎粪清除干净。可用嘴或8-13.3kPa(60-100mmHg)负压直接通过器官导管，边吸边拔，吸管退出后仍未吸净，可换另一管插入再吸，直到吸净为止。B（breathing）建立呼吸 拍足底、擦儿背仍无呼吸时应采用以下措施：（1）口对口呼吸 先已不用，但在条件极差的基层仍可采用。操作者一手托起患儿颈部一手轻压其上腹，以免将气吹入胃中，用口紧包患儿口鼻，二者之间用无菌纱布相隔，仅用面肌轻轻吹气，见胸廓稍上抬后将口移开，轻压腹部，协助排气，这样一吹一压，每分钟30次。（2）气囊面罩加压给氧 将面罩紧贴患儿口鼻，挤压气囊用力不可过大，第一次约2.9-3.9kPa(30-40mmHg)需方可将肺扩张，以后只需1.4-1.9kPa(15-20mmHg)压力即可（上述操作应事先在婴儿模型上反复练习）。挤压气囊时氧气进入肺内，应见患儿胸廓抬起，或肺部可听到呼吸音，然后放松气囊，让其被动呼气，约30-40次/分。(3)气管插管加压给氧 重度窒息或气管内吸出胎粪以上处理无效时，均应气管插管加压给氧。开始几次用3.4kPa(35mmHg)压力，以后维持用2.4kPa(25mmHg)左右压力即可。频率40次/分。如通气良好，可见双侧胸廓起伏适度，胃部不应隆起，双肺呼吸音对称清楚，心率增至100/分以上，患儿面色转红。如左侧呼吸音低，右侧呼吸音明显，表明插入右侧支气管，应将导管稍稍退出至气管内。如两肺均无呼吸音，胸廓不起伏而胃部隆起，说明导管误入食道，应重新再插。C（circulation）经上述处理心率仍低于60-80次/分时，应做胸外心脏按压。双拇指放在胸骨下1/3处，位于双乳头连线之下（太低可损伤内脏），余指包绕患儿背部，将胸向脊柱方向迅速按压，按压深度约1-2厘米，频率120次/分。每按3次停1次让肺部加压给氧充气。如仍摸不到颈动脉、股动脉相应的脉搏，则表明按压无效。D(durgs)药物治疗如加压给氧、心脏按压30秒后心率仍80次/分，则应立即给药。要确实掌握ABCD抢救步骤，基层医疗单位常先用药物抢救，应给予纠正，例如可拉明、洛贝林等中枢兴奋剂，不但无助与有效呼吸，而且将增加耗氧量，尤其在未清除呼吸道前使用，此类药引起的几次深呼吸可将胎粪等物从气管引入下气道而无法清除。呼吸道不通畅尚未建立呼吸前，不应使用NaHCO3，否则产生的CO2不能排除，将加重呼吸性酸中毒；使用的葡萄糖，由于无氧酵解乳酸增多，将加重代谢性酸中毒。应牢记药物抢救是最后措施。如果母亲生产时用过吗啡或杜冷丁药，能抑制胎儿呼吸中枢导致新生儿窒息，应用纳络酮0.1ml/kg气管内给药、静注、亦可皮下、肌肉注射（过去用0.01ml/kg），其作用时间可维持1-4小时，无效时可重复使用。心脏按压30秒后，心率仍80次/分或无心跳者应立即用肾上腺气管内给药或静脉注射，必要时可每5分钟重复一次。建立良好通气后应用5%NaHCO3尽快纠正酸中毒。有失血史、心率正常但脉搏微弱、面色苍白、低血压、低血容量、怀疑休克或上述抢救后反应欠佳时，应给扩容剂。严重窒息常抑制心肌功能可导致心源性休克，虽心率及呼吸恢复正常，但心音仍弱、脉细、血压仍低，可持续静滴多巴胺或多巴酚丁胺。如漏出血管外引起缺血可局部浸润酚妥拉明。新生儿复苏常用药剂量及用法见表2。心音弱时可静脉缓注（大于5分钟）5%葡萄糖酸钙2-4ml/kg；心率过慢时可静注或皮下注射阿托品（0.03mg/kg）；升压药也可用异丙肾上腺素0.2-0.4mg加入100ml10%葡萄糖内静滴；但近年来美国已不再用此三药复苏，二者使血压、心率、酸中毒、脑循环、脑损伤诱发电位等恢复正常均无差别；抢救84例新生儿窒息，二者对Apgar评分恢复正常及后果亦无明显差别；故新生儿复苏宜用室内空气。新生儿窒息复苏的步骤可简括如下：表2 新生儿复苏常用药剂及用法药名浓度剂量/kg用法肾上腺素1：100000.1-0.3ml静注（快）或气管内给药（加等量生理盐水）碳酸氢钠5%3ml静注（5分钟），最好加2.5倍注射用水稀释成1.4%等渗液，建立通气后再用扩容剂、血浆、5%白蛋白、全血、生理盐水、乳酸林格氏液10ml心率正常而脉弱，给氧后仍苍白，复苏效果不佳，应考虑血容量不组，静注（5-10分钟）多巴胺多巴酚丁胺静滴（5ug/kg.min）开始，需要时可增至20ug/kg.min，按心率、血压严格控制滴速，心率过快则减慢滴速。不可与NaHCO3相混。1、 Apgar8-10分揩干全身（包括头部）。吸进胃内容物，密切观察。2、 Apgar4-7吸净粘液后仍无呼吸，气囊面罩加压给氧。如母用过麻醉药，纳络酮静注、气管内给药，亦可皮下、肌肉注射。如心率100次/分以上，肤色红、自主呼吸好，继续观察。无效则按0-3分患儿处理。3、 Apgar0-3分（1） 气管插管吸净呼吸道粘液，加压给氧后如心率仍 80次/分，按压心脏120次/分，同时给5%NaHCO3 5-10ml静注，（5分）稀释成2.5%，最好1.4%溶液。（2） 如心率仍100次/分，应1：10000肾上腺素0.5-1ml气管内给药或者快速静注。（3） 心率正常，但脉弱，面白，血压低，失血休克或血容量不足给血浆、白蛋白或生理盐水扩容（4） 心音仍弱、脉细、血压低，可静滴多巴胺或多巴酚丁胺（5-20ug/kg.min）， 心率、血压控制滴速（5） 心率100次/分，肤色红，自主呼吸好，继续观察。有惊厥者寻找病因。呼吸机应用辅助通气是一种机械支持使气体出入肺内。机械支持可以是持续扩张压力装置、环绕胸部的负压装置、或正压呼吸机。应用辅助通气的原则是根据呼吸窘迫或呼吸衰竭的程度，提供不同等级的呼吸支持，这种治疗应在呼吸困难症状变得明显时就要尽快开始。新生儿气管内插管指针：需要长期正压通气，气囊及面罩通气无效，需气管内吸引，或疑有膈疝。常用模式：CPAP，PC，IMV（+PS），PRVC，HFV1 持续气道正压（CPAP）定义：有自主呼吸情况下在气道内保持正压。作用：增加跨压力、功能残余气量和气道直径，节省肺泡表面活性物质，以及压低膈肌。连接装置：很多种，头罩、面罩、鼻罩、各种样式的鼻塞、鼻咽导管和气管内导管。都有一些缺点，以鼻塞优点较多。应用CPAP的临床指征：呼吸增快，吸气性胸廓凹陷，呻吟，需吸氧治疗。RDS可早期应用鼻塞CPAP。CPAP参数：压力0.49kPa(5cmH2O)；调整FiO2使Pa O2维持在6.679.33 kPa（5070mmHg）。若压力为0.49 kPa(5cmHO2)，吸入80%100%氧，而Pa O2不能满意地达到6.679.33 kPa（5070mmHg），就应该应用机械通气。2 机械通气新生儿机械通气是NICU常用的一种治疗方法，不应作为首选使用。机械通气的指征：在用CPAP时表现明显的胸廓凹陷或频繁的呼吸暂停，FiO2为0.81.0时Pa O2小于6.67kPa（50mmHg），Pa CO2大于8 .66kPa（65mmHg），难治性代谢性酸中毒；心血管功能严重受损或有神经肌肉疾病。2.1目前用于新生儿的呼吸机大多是时间循环、压力限制和持续气流的装置，这类呼吸机有Sechrist IV-100B、Infant Star200、Infant Star500、Drager Babylog 8000、Newport和 VIP Bird等，都具有相似的结构和操作方法。婴儿呼吸机可被看成是一个简单的T形呼吸管道。容量限制型呼吸机很少用于新生儿，尤其极低出生体重儿，为要连续和精确地输入其所需的较少潮气量，最好不要用容量限制型呼吸机。2.2 呼吸机参数：潮气量、吸入氧浓度（FiO2）、呼吸率、吸气时间（Ti）、吸气峰压（PIP）和呼气末正压（PEEP）。参数调节目的：尽可能低而又达到足够通气的参数，尽量减少呼吸机对肺脏和心血管的副作用。呼吸机参数调节的指导原则：根据传统的肺呼吸生理力学的原则而设计的。1、 潮气量：68 ml/kg（足月儿）；810 ml/kg（早产儿）。2、 吸入氧浓度（FiO2）：使动脉血氧分压维持在5070mmHg。3、 IMV呼吸率：根据病人的自主呼吸能力确定。初调值2030次/分钟，调节使PaCO2 维持在5060mmHg之间，