D-二聚体和FDP的应用和检测ppt课件.ppt

D-Dimer和FDP的临床应用与检测,1,内容,D-Dimer和FDP简介D-Dimer和FDP临床应用D-Dimer和FDP检测,2,问题,FDP与D-D的区别和关系？D-dimer阳性患者一定就有VTE吗？D-dimer阴性可以排除复发VTE?老年人/孕妇D-dimer水平和年轻人相比有差别吗？实验诊断DIC的基本、有效实验？溶栓治疗有效时，D-dimer水平有何变化？FDP与D-D在那些生理状况下会升高？不同试剂测定同一份血浆，D-二聚体和FDP的测定结果是否具有可比性？D-二聚体和FDP测定的干扰物质有哪些？,3,FDP作用底物：纤维蛋白原或纤维蛋白FDP是纤溶酶水解纤维蛋白或纤维蛋白原产生的降解产物总称。D-二聚体作用底物：纤维蛋白D-二聚体是纤溶酶水解交联纤维蛋白后产生最小降解产物。交联纤维蛋白被纤溶酶降解产生多种片段，包括D-D二聚体、-二聚体、复合物1（DD/E）、复合物2（DY/YD）、复合物3（YY/DXD）等。,4,自行聚合,凝血酶激活因子交联,交联纤维蛋白,体内发生凝血DIC，深静脉血栓等,凝血酶作用于纤维蛋白,纤维蛋白,链上裂解出FPA，生成纤维蛋白I,链上裂解出FPB，生成纤维蛋白,D-二聚体,纤溶酶,D-二聚体的形成,5,FDP和D-二聚体的产生,6,FromPhysiologiedelaFibrinolyse,Alessietal.,Manueldhmostase,OptionBio,1996,pp70,7,D-二聚体和FDP的临床应用,D-二聚体和FDP的检测对于诊治凝血-纤溶系统疾病、溶血栓治疗的监测等方面有着重要的意义,排除静脉血栓DIC的诊断溶栓药物治疗的监测在恶性肿瘤中的意义筛查纤溶系统活性其他疾病,8,1、排除静脉血栓栓塞,9,静脉血栓栓塞venousthromboembolism，VTE,西方国家，总人群中VTE的年发病率约为0.5-2。（我国缺乏大规模人群调查）香港一项连续4年的调查结果显示，VTE的年发病率约为0.17。经接受预防性治疗的内科或普通外科手术患者院内DVT发生率约1040%，而接受大型矫形外科手术的患者则达4060%。,10,11,VTE风险因子,强风险因子,骨折（髋部或者小腿）髋关节或者膝关节置换大型普通外科手术大的创伤脊髓损伤,中等风险因子,关节镜膝关节手术导管插入术（中央静脉输血导管）化疗心脏充血或呼吸衰竭激素替代治疗肿瘤口服避孕药瘫痪发作妊娠/产后以前有VTE具有血栓形成倾向,12,各种手术与VTE的发生率,13,DVT常见症状腓肠肌部位的突然疼痛，受累及小腿的痛性痉挛和水肿,VTE临床症状,PE常见症状胸痛，呼吸困难（呼吸短促）和/或者晕厥,14,肺栓塞的临床症状和体征,15,VTE-沉寂的杀手，早期诊断至关重要,VTE患者漏诊误诊后，可以发生猝死、慢性肺动脉高压等严重并发症。70%-80%PE患者起病时无临床症状，死后才确定死因约10%的症状性PE在发病后的1小时内致命,16,DVT常用的影像检查,17,静脉造影检测DVT,具有很高的敏感性和特异性仍是诊断DVT的金标准局限性：（,18,19,20,D-二聚体：D-二聚体在急性VTE患者中其水平升高，通常采用的界值为500g/L，是最常用的反映凝血和纤溶激活的标志物。急性VTE患者血浆中D-二聚体水平平均升高8倍，抗凝治疗后逐渐降至正常。D-二聚体对PE诊断的敏感度达92%100%，特异度为40%43%。D-二聚体用于诊断DVT的阳性预测值为31.0%，阴性预测值为98.6%，其阴性预测值更具临床意义，可作为DVT或PE的排除诊断标准。,21,排除静脉血栓栓塞的诊断方案,1方案:D-dimers作为独立诊断实验,2方案:D-dimers与临床可能性评估结合应用,22,D-Dimer作为独立诊断实验,D-dimer,怀疑静脉血栓,D-dimerCut-off进一步检查,临床辅助检查,无血栓症,血栓症,治疗,不需治疗,23,D-Dimer作为独立诊断实验,容易操作快速报告降低辅助检查次数降低创伤检查的次数,前提：需要经过临床验证确定CUT-OFF值,24,D-dimer与临床可能性评估结合应用,体征、胸片、心电图等VTE风险因素进行临床可能性评估,低，中度可疑,25,D-dimer与临床可能性评估结合应用,D-dimer与VTE临床评分结合应用更具合理性。它对排除中度/低度可能性(危险性)的VTE更有价值，而对高度可能性(危险性)的VTE意义较小,26,D-二聚体,1.基于阴性的D-二聚体结果排除疑似患者的VTE安全么？,临床实际,是的，D-二聚体的结果阴性可以安全的排除VTE。但需注意一些限制条件：（1）用于解释D-二聚体结果是否阴性的推荐临界水平必须经过合适的验证；（2）D-二聚体检测效率只在疑似门诊患者的VTE排除中有效。,因此，根据患者的临床实际来对阴性结果进行解释是至关重要的：临床检测前概率（PTP）；症状持续时间；之前进行过抗凝治疗。,27,D-Dimer排除VTE的评价1,VTE患者对D-D检测具高度敏感性(82%100%)，但特异性不高(32%52%)，故不能单凭D-D水平升高来诊断VTE。然而，D-D水平正常或低于预设定的截断范围，患VTE的可能性极小，D-D检测的价值就在于其有高度阴性预测值，可安全排除VTE的存在。D-D检测阳性患者不一定就有VTE。因为D-D对VTE不具有特异性和阳性预测值;而有高度敏感性和阴性预测值。D-D(+)见于老年、孕妇、癌症、DIC、肝病、感染、炎症、创伤、手术、溶栓治疗、冠心病等。,28,D-Dimer排除VTE的评价2,D-Dimer检测与VTE临床评分结合应用更具合理性。它对排除中度/低度可能性(危险性)的VTE更有价值，而对高度可能性(危险性)的VTE意义较小。,29,D-Dimer排除VTE的评价3,D-D阴性患者(假阴性)，仍有极少数患者(2%)伴静脉血栓，其原因：1.血栓体积很小/远端小血栓2.影像检查出现假阳性3.临床表现与标本采集时间相隔太长4.纤溶活性降低,30,D-Dimer排除VTE的评价4,D-D检测排除复发VTE:区分复发VTE与既往VTE非常困难。大部分急性DVT后于3个月内D-D浓度恢复正常。由此可见，当怀疑复发VTE时，若D-D正常，可排除复发VTE的可能性。,31,D-Dimer排除VTE的评价5,D-D检测排除妊娠VTE：正常妊娠后期的生理性高凝状态下，D-二聚体水平增高，孕妇血浆的D-二聚体水平明显高于非孕妇女，但低于妊高症孕妇，测定血浆D二聚体含量对妊高症患者高凝状态的诊断、疗效检测和预后判定有重要意义.。若妊娠期发生VTE,即可干扰D-D排除VTE的有效性。若D-D结果阴性，仍有排除VTE的价值,32,D-Dimer排除VTE的评价6,D-D检测对抗凝治疗的监测：抗凝治疗过程中（36个月），D-D值逐渐减低。若停用抗凝剂，D-D值水平正常则对复发VTE有较高的阴性预测值（NPV)，所以D-D检测对监测抗凝治疗有指导意义。,33,2、D-Dimer&DIC,34,弥散性血管内凝血(DisseminatedIntrovascularCoagulation,DlC),DIC=DeathIsComing作为继发性纤溶亢进的标志性物质，D-二聚体在DIC的诊断和病程监测上有良好的应用价值。在DIC形成早期即有D-二聚体升高，随着病程发展，可持续升高10倍以上。因此，D-二聚体可作为DIC早期诊断和病程监测的主要指标。,35,DIC实验室诊断指标评价1,常规指标诊断效率有限：血小板:减少70%病例PT不正常50%病例APTT不正常FIB:50%病例降低TT:急性DIC时延长,慢性DIC时正常并与病情不相关,36,DIC实验室诊断指标评价2,37,DIC实验室诊断指标评价3,38,DIC实验室诊断指标评价4,FDP和D-D联合的诊断效率最高D-D、FDP和抗凝血酶检测是诊断DIC的基本实验和最好策略D-D有很好的阴性预测值，可作为排除DIC的检测工具。D-D的水平也可在一定程度上反映DIC的严重程度。DIC患者的D-D水平高于DIC前的水平，后者的水平高于正常人。,39,3、溶栓药物治疗的监测1,常用于溶栓监测的指标：纤维蛋白原（Fib）、凝血酶时间（TT）、D-二聚体和FDP。在溶栓药物的作用下，血管内的栓子被迅速溶解，血浆中D-二聚体和FDP明显增高，一般可持续7天，为溶栓治疗有效的直接证据,D-D测定的特异性更高有统计溶血栓治疗出血的发生率高达5%30%。,40,3、溶栓药物治疗的监测2,多数认为维持FDP在300400g/L，Fib在1.21.5g/L、TT在正常对照的1.52.5倍为最佳、安全、有效的指标。Fib为溶栓治疗可能发生出血的首选指标,当Fib低于1.0g/L，TT超过正常对照3倍，FDP超过400mg/L时，其临床出血并发症增加3倍，为危险指标。对血栓性疾病患者，应制定严密的用药方案，对血浆凝血活性和纤溶活性实时监测，把握好溶血栓药物的剂量。由此可见，在溶血栓过程中于用药前、中、后动态检测D-二聚体和FDP浓度变化对监测溶栓药物的效果和安全性具有较大的临床价值。,41,3、溶栓药物治疗的监测3,溶栓后D-二聚体的变化趋势为：若升高或者下降缓慢，提示药物用量不足；短期内明显上升，而后逐渐下降，则提示治疗有效；溶栓治疗应持续到D-二聚体含量下降至正常范围。恢复正常的D-二聚体是停止溶栓的指征。-一般溶栓治疗应持续到D-二聚体基本下降到正常范围之内。,42,4、在恶性肿瘤中的意义,恶性肿瘤患者大多数伴有凝血和纤溶的异常，患者中血栓发生率约10-30%，癌症患者术后血栓（特别是下肢静脉血栓及肺栓塞）发生率可高达50%，其中90%患者D-二聚体水平升高。一般情况下，恶性肿瘤时D-二聚体的水平显著高于良性肿瘤，而形成的血栓多为静脉血栓，少数为DIC。对恶性肿瘤患者进行血浆D二聚体检测，对病人是否伴有DIC和血栓的诊断，具有十分重要的参考价值。,43,5、筛查纤溶系统活性,D-二聚体和FDP检测可作为纤溶系统活性的筛查试验，由于纤溶过度所致的出血多数是由原发性或继发性原因所引起，检测结果有以下几种情况：D-二聚体、FDP正常：多为正常人，提示纤溶活性正常；D-二聚体阴性、FDP阳性：常见原发性纤溶；D-二聚体阳性、FDP阴性：常见继发性纤溶，实际多为FDP假阴性；D-二聚体、FDP阳性：纤维蛋白（原）同时被降解，多见于继发性纤溶（DIC）。注意：D-二聚体高于FDP的逆转现象,44,6、其他疾病,白血病：白血病细胞中含有强烈的促凝物质，可激活外源凝血系统，血浆D-二聚体水平可以达到5000g/L。发病早期D-二聚体水平即升高，化疗后下降，动态观察血浆中D-二聚体水平变化，有助于病情判断和疗效观察。急性心肌梗死及脑血栓形成：患者急性发病时血浆D-二聚体水平明显增高，D-二聚体检测不仅可作为观察心肌梗死病情的一项指标，而且也是观察溶栓治疗的一种理想检测方法。,45,D-Dimer和FDP的检测,D-Dimer和FDP的检测方法有多种：定性或者半定量的乳胶凝集法敏感度低是最大缺点不能定量免疫渗透金标法适用于急诊易受白细胞、血小板、类风湿因子、肝素及血脂等物质的干扰敏感性和阴性预测值在不同报道中差别较大厂商和实验室的结果存在较大的差异酶联免疫吸附试验（ELISA）操作繁琐方法之间的标准化很难胶乳增强免疫比浊法易于自动化快速敏感与经典的ELISA方法有良好的一致性,46,测定的影响因素受检者的状态,年龄妊娠，双胎妊娠更明显剧烈运动月经期食物的摄入：食用高脂食物或高脂血患者纤溶系统活性受到抑制，血浆D-二聚体和FDP与对照组相比，结果常偏低，易造成假阴性。药物：纤溶药物；口服避孕药和雌激素能增加凝血活性，降低纤溶活性；某些抗高血压药物（如氯沙坦）可以降低高血压病患者的PAI-1活性，升高t-PA活性,47,测定的影响因素标本采集与贮存,采集方法：一般要在病人空腹、安静状态下进行，以早晨07:00至09:00最为适宜，因为生物钟时间对检测指标有一定的影响。t-PA和PAI-1有较大的昼夜变化，对于多次反复采血的病人最好在同一固定时间和同一条件下采血。,48,测定的影响因素标本采集与贮存,标本的贮存：血液要求采集于塑料或硅化试管中，玻璃可以激活因子，从而可以激活纤溶酶原，启动纤溶系统，而影响检测结果。全血贮存在410不超过2h，要求在1h内分离血浆。血浆标本在-20、4、20、32温度下保存进行了试验，结果显示2h之内，上述4种温度下测定的D-二聚体结果均无变化，且4放置24h测定的结果也无变化。在20、32放置4h后，纤溶酶活性都有不同程度的增高。血浆标本在采血后最好立即送检，在2h内发出报告，如不能及时检测，应将血浆标本放置28冰箱保存，以免出现假阳性结果。如在24h内实验不能完成，应将血浆分装在小试管（0.51.0ml）中，于-20冰箱中快速冷冻贮存。冷冻血浆融化时，置37水浴，使其迅速融化。（自然融化会使纤维蛋白原析出和凝血因子被消耗）,49,测定的影响因素抗凝剂,如抗凝剂量减少会使D-二聚体值偏高，抗凝剂量增多会使D-二聚体值偏低，失去检测的准确性。在溶血栓治疗的实验室监测中，枸橼酸钠抗凝剂会使纤溶系统激活，可致D-二聚体和FDP的定量出现偏差。要求使用“抗凝剂+抗纤溶剂”的抗凝剂，抗纤溶剂可选用抑肽酶，它可以抑制激肽释放酶、胰蛋白酶、糜蛋白酶、凝血因子和纤溶的活化，从而能精确地测定标本中D-二聚体和FDP的含量。,50,测定的影响因素试剂盒和仪器,D-二聚体和FDP目前还没有国际约定的参考测量程序和校准品。D-二聚体和FDP检测试剂品种繁多，每个厂家采用的参考测量程序和校准品溯源性的不同，将会导致检测结果存在一定差异。,51,测定的影响因素试剂盒和仪器,不同试剂测定同一份血浆或全血中的D-二聚体和FDP浓度往往不具有可比性：抗体特异性差异：纤维蛋白降解片段长短不一，针对不同片段制