脑卒中的治疗进展PPT课件.ppt

脑卒中的治疗进展,北京协和医院神经科李舜伟,1,一、脑卒中的患病率、发病率和死亡率,2,3,4,5,二、脑卒中的分类,出血性：脑实质出血，包括高血压性脑出血、脑叶出血、脑室出血蛛网膜下腔出血外伤性颅脑出血缺血性：脑梗死心源性脑栓塞短暂性脑缺血发作,6,三、缺血性脑卒中的分类,大血管病变：指颈部大动脉或颅底较大动脉的高血压动脉硬化病变，导致动脉-动脉的脑梗死，或血液动力学性脑梗死：分水岭梗死。小血管病变：指颅脑内穿通支动脉病变引起的腔隙性脑梗死。心源性脑栓塞其它原因导致的脑梗死。,7,四、脑卒中的诊断,临床表现影像学所见脑脊液变化,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,六、从循证医学来看脑卒中治疗的效果,I.至少有一个基于多个设计良好的随机对照研究（RCT）所作的系统综述（有Meta分析）II.至少有一个设计合理的RCTIII.设计合理的非随机研究，如单组治疗前后对比的研究、队列研究或配对病例对照研究。IV.一个以上单位进行的设计良好的非实验性研究V.权威观点、临床经验、描述性研究和专家委员会报告I、II结果可直接引用，III、VI、V结果不能直接引用。,20,七、从循证医学来看脑卒中治疗的效果（续）,按Meta分析，1为中位数，1无效。根据脑卒中治疗收集的资料分析，有四项治疗1，它们依次为卒中单元0.71，溶栓治疗0.88，阿斯匹林0.95，抗凝治疗0.99。,21,八、缺血性脑卒中的治疗,（一）卒中单元（StrokeUnit）目的：及时作出正确诊断，抢救危重病人，保持脑灌注，恢复脑血流，早期治疗和康复，预防并发症。建立卒中小组（StrokeTeam）：包括神经内、外科、ICU、放射科、康复科等专科医师和护士，定期会诊讨论，对病人作出诊断和处理意见。建立康复小组（RehabilitationTeam）:包括理疗师、吞咽治疗师、语言训练师、职业训练师等。,22,建立卒中病房（StrokeWard）:约4-6张病床，有下述设备：心电、呼吸、血压、动脉血氧饱和度等监测仪。视频监测系统输液泵血凝系统检查仪：PT+A，APTT，INR，FbG等,23,八、缺血性脑卒中的治疗（续）,（二）整体治疗1.平卧有助脑灌注。如无基底动脉、颈内动脉等大动脉主干闭塞引起血液动力学性梗塞，患者的头部可抬高15-30。2.维持气道通畅，严重缺氧患者可经鼻吸氧，2-4ml/min为宜。3.控制血糖在正常水平，达200mg%或10mmol/L时应使用胰岛素，但要防止发生低血糖。,24,4.控制体温在正常水平，体温38以上应给予药物和物理降温。5.有吞咽困难患者应在病后2-3天插胃管，以维持营养和避免吸入性胃炎。6.尽量用生理盐水维持水和电解质平衡。7.缺血性脑卒中急性期，为了保证脑的灌注压，原则上不主张降血压治疗，在发病后第一个24小时，维持血压在较高水平尤其重要。,25,既往有高血压的患者血压维持在160-180/100-105mmHg水平；既往无高血压的患者，血压维持在100-180/100mmHg水平。血压高于200/100mmHg时，可给予降压药，药物以ACE1和受体阻滞剂为主。血压在180-200/90-100mmHg水平，不用药严密观察。血压高于220/120mmHg时，可选用卡托普利6.25-12.5mg，或拉贝洛尔5-20mgi.v。舒张压高于140mmHg也可慎重静滴硝普钠或硝酸甘油。,26,8.降颅压：有颅压增高症状者采取下述措施控制液体入量，原则上维持每日300-500ml液体负平衡，保持轻度脱水状态。渗透性脱水：20%甘露醇或10%甘油果糖静滴，剂量视症状轻重酌定。严重高颅压应考虑减压手术。,27,八、缺血性脑卒中的治疗,（三）特殊治疗1.溶栓治疗（1）入组标准发病不超过3小时年龄70岁半年内无卒中和心肌梗死史发病时血压185/110mmHg房颤出血性疾病或凝血机制不正常心包炎、附壁血栓或心梗后室壁瘤有明确的颅内出血史者30天内有实质性脏器手术史,29,30天内有外伤史、出血史90天内有头部外伤史妊娠、哺乳或30天内有分娩史严重的心、肺、肝、肾疾患，癌肿等血糖400mg%，血小板70岁的脑栓塞，用华法令抗凝治疗，维持INR在2-3水平。心瓣膜疾病、心肌梗死引起的脑栓塞，用华法令抗凝治疗，维持INR在3-4水平。抗凝治疗在发病后14天开始。,33,4.抗血小板聚集治疗,确诊为缺血性卒中后可立即开始抗血小板聚集治疗。药物：阿斯匹林100-300mg/日抵克利得250mg/日氯吡格雷75mg/日阿斯匹林100-300mg/日加潘生丁200mg/3/日,34,5.其它,超过6小时后的治疗有多种药物，如钙拮抗剂、受体阻滞剂、改变红细胞变形性药物，促智药、增加氧供给药物等，但未被循证医学认可。中药如复方丹参、川穹、醒脑静注射液等使用得不少，但缺乏多中心随机、双盲、安慰剂对照的临床试验，效果难以肯定。现正试用葛根素进行临床试验。,35,九、出血性脑卒中的治疗,（一）整体治疗以卒中单元治疗为主控制血压降低颅内压早期康复治疗,36,（二）手术治疗适应征：脑叶出血30ml，或底节出血25ml，或丘脑出血15ml，或小脑出血10ml。禁忌征：基本上同前方法：1.颞肌下减压，为姑息手术；2.血肿清除术；3.微创术：血肿抽吸术。,37,九、康复治疗,（一）成立康复治疗小组，制定康复计划，使患者住院时间缩短，出院后能继续康复。（二）康复小组成员应包括神经科医师、专职护士、理疗医师、针灸医师、吞咽治疗医师、语言训练师以及社会工作者。,38,（三）康复过程原则上脑卒中症状停止进展48小时就可开始康复治疗。在卒中单元内，主要给予肢体和关节的被动运动以及放置于功能位。在普通病房或卒中病房内，重点是肢体运动功能、吞咽功能的康复，以及语言训练。,39,防