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髓内钉固定技术空心钉和实心钉,安智全上海交通大学附属第六人民医院骨科,1,髓内钉种类,普通髓内钉（空心髓内钉）远、近端加交锁螺钉骨内植物紧密接触力学稳定性增加使用范围大,2,3,4,5,髓内钉种类,不扩髓的交锁髓内钉（实心钉）无凹槽抗扭曲强度好直径小对材料要求高适应骨形状能力降低,6,7,扩髓髓内钉的病理生理局部变化,损伤内侧皮质血供（812W内恢复)增加术后感染危险性骨诱导作用？扩髓后的骨屑中有活力的细胞,8,扩髓髓内钉的病理生理全身变化,肺栓塞（易感性,术中髓腔压力）凝血系统神经-内分泌系统炎症反应,9,非扩髓髓内钉的病理生理,产热少内膜血供破坏少骨坏死少感染少钉直径对血供和力学参数影响不明显内侧皮质血供恢复快,10,11,胫骨髓内钉手术指征实心钉,GustiloIo、IIo开放Frx高能量不稳定闭合Frx髓腔小的粉碎Frx部分峡部远、近端Frx,12,胫骨髓内钉手术指征空心钉,骨干的开放骨折骨干的闭合骨折部分峡部远、近端的骨折畸形愈合不愈合,13,股骨髓内钉手术指征,长或旋转不稳的干部骨折多段骨折粉碎骨折骨折合并骨缺损旋转不稳的近端或远端骨折合并股骨颈的股骨干骨折,14,手术技术术前准备,特殊设备骨科床（牵引床）或标准透X光手术床牵开器影像增强仪,15,手术技术术前准备,术前内植物的正确选择髓内钉长度X线片对侧肢体测长髓内钉直径X线片峡部宽度,16,手术技术,术中内植物正确的决择髓内钉长度测定C-臂机下透光尺测定骨远近端在射线中心线上尺与骨干平行据体表标记测长股骨：大粗隆尖膝外侧间隙或髌骨上极胫骨：膝内外侧间隙足背屈踝关节前侧,17,18,骨骺线,胫骨平台下,19,髓内钉的手术技术选择正确的内植物,术中髓内钉的直径扩髓器头的直径,20,多发骨折固定顺序,股骨胫骨骨盆或脊柱上肢,21,胫骨标准手术床的体位,手术技术体位,22,胫骨牵引床上的体位,23,股骨牵引床侧卧位,24,股骨牵引床仰卧位,25,股骨标准手术床侧卧位,26,股骨标准床仰卧位,27,28,髓内钉插入技术进针点入路,与髓腔纵轴在一直线上毋太靠近进针点长度适当扩髓长不扩髓短（进针点间接确认；不扩髓，不需要软组织保护）,29,顺行股骨髓内钉进针点,部位梨状窝梨状窝后外侧,30,顺行股骨髓内钉进针点的准备,髋关节屈曲内收大粗隆近端纵切口不能太靠后安放导针安放软组织保护挡板,31,逆行股骨髓内钉进针点,屈膝300导针长轴与股骨干远段髓腔方向一致经髌韧带通过保护套筒插入克氏针到远端股骨正位股骨髁间窝中间注意侧位Blumensaat,s线尖端毋伤PCL起点,32,33,34,顺行胫骨髓内钉进针点,在髓腔的中心线上胫骨平台前缘尽可能高不损伤平台,35,进针点,36,顺行胫骨髓内钉进针点,最大限度屈膝切口胫骨结节髌骨下极沿髓腔方向打开髓腔：导针与胫骨干纵轴矢状面呈150影像增强仪检查位置,37,38,扩髓技术,电动扩髓新鲜骨折手动扩髓陈旧骨折有假关节、髓腔内有硬化禁止血带充氣下扩髓血液循环是最好的冷却剂,39,复位技术顺行股骨髓内钉,股骨骨折复位困难的原因软组织包裹厚不能直接到骨进针点不能直视髋关节内收髂筋束紧张骨折短缩,40,复位技术胫骨骨折复位,手法复位。绝大部分在皮下容易摸到，稳定骨折中段或远段A型和B型骨折。斜形骨折矫枉过正髓内钉复位工具,41,辅助复位措施,点状复位钳胫骨经皮或伤口用大牵开器（支架）延迟复位肢体短缩,42,辅助复位措施,临时Schanz螺钉股骨、胫骨尽可能靠近骨折线近端骨折单皮质使用用带T型手柄的万用卡盘便于操作,43,辅助复位的措施,Poller钉干骺端骨折（纠正力线、稳定复位、复位操作）胫骨或股骨远端斜形骨折（剪式应力压力）位置差的髓内钉二次手术时钉进入旧髓腔通道进针点不好，近端骨折位线差（螺钉放在与内植物可能移位的垂直方向）,44,45,46,辅助复位的措施,超宽止血带胫骨辅以牵引或牵开器严重的软组织损伤时慎用时间要短禁止充气状态下扩髓,47,锁钉顺序,先远后近优点：便于回敲，骨折断端加压消除分离复位操作,48,术中控制力线的技术长度,放射线估计股骨股骨头上缘股骨外侧髁（影像增强仪、尺）带手柄的撞锤调整肢体长度胫骨手段相对较多,C型frx部分Afrx部分Bfrx,49,术中控制力线的技术,冠状面钢缆技术（cabletechnique）矢状面侧位影像增强仪,50,术中估计胫骨旋转的方法,临床评估术前健侧髋、膝关节屈900肢体旋转术中髓内钉植入临时锁定卸插入手柄屈膝、足背屈比双足位置、活动范围、对称性、旋转,不准确,51,股骨旋转的X线的征象,小粗隆形状皮质台阶征：通过近端和远端主要骨块的皮质厚度判断力线横行、短斜形骨折直径差异征：骨直径是卵圆形节段，旋转畸形，远、近端骨折的横径在不同直径部位突出,52,53,延迟不愈合手术的复位技术,延迟手术可能遇到的问题轴向畸形（短缩、成角和或移位）肉芽组织长入早期骨痂骨折断端硬化，髓腔封闭骨质疏松,54,延迟不愈合手术的复位技术,术中可能出现的问题扩髓器和髓内钉偏斜髓内钉穿出皮质成角畸形牵开器断端错位,Poller钉钢板固定,55,防止力线异常的方法,近段进针点正确远端髓内钉位于髓腔中心近端或远端干骺端骨折,锁钉-髓内钉接触不緊,骨-内植物构件间稳定性降低,临时支架Poller钉钢板,56,57,固定技术交锁,交锁钉扩髓髓内钉建议锁钉非扩髓髓内钉强制锁钉稳定骨折动力方式锁定轴向加压；防止旋转远端锁钉徒手或瞄准器技术近端锁钉瞄准器,58,59,固定技术交锁锁钉数目,远端（股骨）或（胫骨）枚原因：髓内钉和锁定间非紧密接触活动冠状面不稳或力线异常插入或枚螺钉，螺钉之间的不平行可减少这种活动