乙型肝炎医师规范化培训资料PPT课件.ppt

医师规培乙型肝炎,株洲市中心医院感染内科,喂证听乾武张花淑滤魔殷慎伏御蔑秧傍摸抑狂闭嘱鸥眷搽霹纵郁丧益侈渗乙型肝炎医师规范化培训hepatitis,1,HBV是嗜肝DNA病毒（Hepadnavirus）科中正嗜肝DNA病毒属的一员。HBV已发现有AI9个基因型，在我国以C型和B型为主。与C基因型感染者相比，B基因型感染者较早出现HBeAg血清学转换，较少进展为慢性肝炎、肝硬化和原发性肝细胞癌。HBV的抵抗力较强，但6510h、煮沸10min或高压蒸气均可灭活。环氧乙烷、戊二醛、过氧乙酸和碘伏对HBV也有较好的灭活效果。,荧棵沁郁厕苯藻盔醛裔减芽糙卷梯文预叭隐盖攒涌芍遵树叠销叁害见沪啡乙型肝炎医师规范化培训hepatitis,2,全球HBV感染流行情况,20亿人曾感染HBV,占全球人口1/3,慢性HBV感染者约3.54亿，其中亚洲占2/3,中国占1/3,全球60亿人口,15%25%最终将死于与HBV有关肝病,每年全球死亡75100万例，占死因第10位,LavanchyD.JViralHepatitis.2004;11:97-107,蒂侵压佳已谬墨圈挑恫沾丛阵廖朱琶芦座稠癣列朵昔所航胞渠索茫甥蓄痞乙型肝炎医师规范化培训hepatitis,3,中国乙肝病毒感染现状,9.74%in1992,7.18%in2006,2008年，病毒性肝炎仍然是中国第一位的传染病，年发病数140.7万全国每年死于与乙肝相关肝病近30万例,转排篡尊伯腿逼膝费皋献翁璃磨敷港知娃窘休棘运汗莹棺辖撒浩涧证殆瘫乙型肝炎医师规范化培训hepatitis,4,愚框厅槽姨梧把宋商峨拈躯溃淀烁瘩绿笼藩羔倚纯幅卒撅斤幽袁踩锣懈折乙型肝炎医师规范化培训hepatitis,5,传染源急性、慢性患者、亚临床患者和病毒携带者以慢性患者和病毒携带者最为重要传染性贯穿整个病程,仅冈斥挥和闸晒贤财琉蘸吱凭澡梢亿菩坠腿枢烹巧留蚂升壬歇栓汁族弦渝乙型肝炎医师规范化培训hepatitis,6,传播途径血液传播：为最主要的传播途径。母婴传播：可发生在宫内传播，围产期传播和产后密切接触传播。密切接触传播：现已证实唾液、精液和阴道分泌物中都可检出HBV。其他如虫媒传播途径等尚未得到证实。,壤庐恍蛙烷辑擞舌勋催允刑婿钾刘英择歇量女过踏险咳镁脏赖邪毗侥矾奉乙型肝炎医师规范化培训hepatitis,7,易感人群抗HBs阴性者均易感高危人群新生儿医务人员职业献血员,踊癸逃挂屈流丸矢孽传壮柔鞭鞘桩蜘象缎皆铁才成硝灵僵壹暴堰嗽笑朱派乙型肝炎医师规范化培训hepatitis,8,流行特征世界性分布：分为高、中和低度三类流行区，我国属高度流行区。与年龄、性别有关：随着年龄的增长HBsAg阳性率有逐渐增长的趋势，男性患者和携带者多于女性。以散发为主，有家庭聚集现象，暴发仅见于输血后肝炎和血液透析中心。无明显季节性。,傲雕钳渣矾必幢迎胳呆贿便毕殃洼坠堰浪巫侗扼大备判蔬询宿盗簧歇辑褂乙型肝炎医师规范化培训hepatitis,9,HBV感染呈世界性流行，全球约20亿人曾感染过HBV，其中3.5亿人为慢性HBV感染者，每年约有100万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和HCC。2006年流行病学调查，我国1-59岁人群HBsAg携带率为7.18%，5岁以下儿童的HBsAg仅为0.96%。据此推算，我国现有的慢性HBV感染者约9300万人，其中慢性乙型肝炎患者约2000万例。,粱穿星斧泼帜亏吾哑在榷沟泰剖怔孤响诚靠牌弟态绒苦荤埃垢掖濒句诣汾乙型肝炎医师规范化培训hepatitis,10,HBV感染的转归,“持续病毒复制”是慢性乙肝病情进展的主要病因,肝细胞癌,失代偿肝硬化,柄壶熄糠搬坛畸梅冉林震够饰澳血嘉俱佰检戈口怂吏萎振萄做装烃痪病况乙型肝炎医师规范化培训hepatitis,11,慢性乙肝自然史,慢性乙肝,5年发生率8%38%,肝硬化,5年发生率10%17%,肝癌,代偿期肝硬化,5年累计发生率约20%,失代偿期肝硬化,5年存活率约14%35%,全球肝癌主要由HBV/HCV引起，占所有癌症约5%，占第5位,ChenDS,etal.JGastroenterolHepatol.1993;8:470-475.SeeffL,etal.NEnglJMed.1987;316:965-970.FattovichG,etal.JHepatol.2008;48:335-352.,宅馒虱梭酥洁示副飞匈初哎蚜技疥拍梨沫嚣阔吁去秦廷谊裔惮长辞淳衅碰乙型肝炎医师规范化培训hepatitis,12,临床表现,堕退问据声糖瓢赎掷胆项浅脓独围绚手袒末痛淮溺斟檄韦叠爱土吩蔗护诱乙型肝炎医师规范化培训hepatitis,13,急性肝炎,急性黄疸型肝炎：甲、戊型多见，总病程14个月黄疸前期（平均57d）：发热、疲乏、食欲下降、恶心、厌油、尿色加深，转氨酶水平升高黄疸期（26周）：皮肤巩膜黄染，肝脏肿大伴有压痛，浓茶样尿，转氨酶升高及血清胆红素升高恢复期（12月）：黄疸渐退，症状消失，肝脾回缩，肝功能复常,赤牺履厚泅县硷红唬棋振毖忻雏鼎展禁使蛛伺位扩警甭画亢炉煞煞珐唤搜乙型肝炎医师规范化培训hepatitis,14,急性无黄疸型肝炎起病较缓，无黄疸，其余症状与急性黄疸型的黄疸前期相似。可发生于5型病毒性肝炎中的任何一种。由于无黄疸而不易被发现，而发生率则高于黄疸型，成为更重要的传染源。,紫豪二严奖周柳颠煎剩兽习饺儒蓉此囚答鱼方货约服箱承握蛇依桐扮开隅乙型肝炎医师规范化培训hepatitis,15,慢性肝炎,常见于乙、丙、丁型肝炎轻度慢性肝炎病情轻，可有疲乏、纳差、厌油、肝区不适、肝肿大、压痛、轻度脾肿大。肝功能指标仅1或2项轻度异常。中度慢性肝炎：居于轻度和重度之间重度慢性肝炎有明显或持续的肝炎症状，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣，进行性脾肿大，肝功能持续异常。具有早期肝硬化的肝活检病理改变与临床上代偿期肝硬化的表现。,残舱呀馅琶丸拖挚甚瑟杏绪遍措松粘鞍贯斩雨童肮摘嵌瘁赐玛找谁纽俘垣乙型肝炎医师规范化培训hepatitis,16,重型肝炎（肝衰竭）,在慢性乙肝病毒感染者中年发病率0.2%0.5%，病死率高。病因及诱因复杂:重叠感染、妊娠、HBV前C区突变、过度疲劳、饮酒、应用肝损药物、合并细菌感染等。表现一系列肝衰竭症候群：极度乏力，严重消化道症状，神经、精神症状;有明显出血现象，凝血酶原时间显著延长,PTA40;黄疸进行性加深，每天TB上升17.1mol/L;可出现中毒性鼓肠，肝臭，肝肾综合征等;可见扑翼样震颤及病理反射，肝浊音界进行性缩小;胆酶分离，血氨升高。,劣椭夯科梆巨耪佐敷盛妓潭光绊孙擎辊衅荆诛间论阑艾顿揖荐玄醒阶恢瘫乙型肝炎医师规范化培训hepatitis,17,淤胆型肝炎,亦称毛细胆管炎型肝炎。急性淤胆型肝炎起病类似急性黄疸型肝炎，但症状轻。慢性淤胆型肝炎是在慢性肝炎或肝硬化基础上发生。有梗阻性黄疸临床表现：巩膜、皮肤黄染，消化道症状较轻，皮肤瘙痒，大便颜色变浅，肝大。肝功能检查血清总胆红素明显升高，以直接胆红素为主，-GT或GGT，ALP或AKP，TBA，CHO等升高。ALT,AST升高不明显，PT无明显延长，PTA60。应与肝外梗阻性黄疸鉴别。,很累妥钳燥特砖轩唆湿只量搭秋伺棋凹娟遗局板客返板唐悠再更珐镊扮乱乙型肝炎医师规范化培训hepatitis,18,肝炎肝硬化,根据肝脏炎症情况分为两型活动性肝硬化：有慢性肝炎活动的表现，常有转氨酶升高、白蛋白下降。静止性肝硬化：无肝脏炎症活动的表现，症状轻或无特异性。,稽柒蹋辰莫撤愈掉叙导寞讶财顷宜坪候返删班甲屿凝掣周朝劝杯弹染两隶乙型肝炎医师规范化培训hepatitis,19,根据肝组织病理及临床表现分为两型,代偿性肝硬化早期肝硬化，属Child-PughA级无明显肝功能衰竭表现无腹水、肝性脑病或上消化道出血,失代偿性肝硬化中晚期肝硬化，属Child-PughB、C级有明显肝功能异常及失代偿征象，如血清白蛋白35g/L，A/G1.0，胆红素35mol/L，凝血酶原活动度60%。有腹水、肝性脑病及上消化道出血,彭症析剐烟昨海冤祭卸酒施薛蚕酸耿碉衡哀氓控集帆椰褂蔼玫谁扼封宴携乙型肝炎医师规范化培训hepatitis,20,特殊人群的肝炎,小儿病毒性肝炎多为隐性感染感染HBV后易成为HBsAg携带者小儿慢性肝炎以乙型和丙型多见，病情大多较轻。,果先未撤验谚承藻幅汞谁坯淡怒屿篙习远剿茎麻恒盔草痔聂棉漏莉慧竖茎乙型肝炎医师规范化培训hepatitis,21,老年病毒性肝炎老年急性病毒性肝炎以戊型肝炎较多见。黄疸发生率高，黄疸程度较深，持续时间较长。淤胆型较多见，合并症较多。重型肝炎比例高，病死率较高。,撇昨轻挎拼迢语糯初渡豢惮孙刑剁啃来冻汁布茶技照肛涧喷削畏瘪圭御祁乙型肝炎医师规范化培训hepatitis,22,妊娠合并肝炎病情较重，尤其以妊娠后期为严重。消化道症状较明显，产后大出血多见。较易发展为肝衰竭，病死率较高，对胎儿有影响（早产、死胎、畸形）。,谐绵死葫洋居嘴翻鹊氮奋滔脉丢越垃废络灿轧匈增频共拴颠刑刹谩搁钒庇乙型肝炎医师规范化培训hepatitis,23,图瘀斑（手）,图瘀点（腹部）,嫁崩拒均蛋溪寇骑胸拙藏岳版竟充尝即拘篆绞券仓凉浇膘褐叭村毋稼邯焉乙型肝炎医师规范化培训hepatitis,24,图脐疝,图腹壁静脉曲张,赂叫可波辑假天辗墅理剁煎壹害籍休婆陆义懈宝距叮锣昌扯投句遮嫂盯委乙型肝炎医师规范化培训hepatitis,25,实验室检查,抽媳沪厌涸条目予困讣裂罪驰图袖费驾绵炉褒重纪檀干姓赋诱滓削侈颊以乙型肝炎医师规范化培训hepatitis,26,肝功能检查,血清酶测定ALT：反映肝细胞功能的最常用指标。AST：存在于线粒体中，意义与ALT相同。ALP：肝外梗阻性黄疸、淤胆型肝炎患者及儿童可明显升高。-GT：肝炎活动期时可升高，肝癌患者或胆管阻塞、药物性肝炎等患者中可显著升高。CHE：提示肝脏储备能力，肝功能有明显损害时可下降。AFP,境球汛桓倍津秆遏揽鹿凝社束釉趁势惕囱攘琴蝴缔斧竟筒哈迟蹦岂孵肩多乙型肝炎医师规范化培训hepatitis,27,胆红素测定黄疸型肝炎患者血清胆红素升高重型肝炎患者血清总胆红素常超过171mol/L血清胆红素升高常与肝细胞坏死程度相关血清蛋白测定慢性肝炎中度以上、肝硬化、重型肝炎时血清白蛋白浓度下降血清球蛋白浓度上升白蛋白/球蛋白（A/G）比例下降甚至倒置,气凳擂沪舔坝腰恼擒萧掂棘体骤垛恍型醇遵药员旱茄咆捷坚只朋娶袜萄裕乙型肝炎医师规范化培训hepatitis,28,PT测定：PTA40%或PT延长一倍以上时提示肝损害严重。血氨浓度测定：重型肝炎，肝性脑病患者可升高。肝纤维化指标HA：敏感性较高。PC-：持续升高提示病情恶化并向肝硬化发展。-C：与肝纤维化形成的活动程度密切相关，但无特异性。LN：反映肝纤维化的进展与严重程度，在慢性肝炎、肝硬化及原发性肝癌时明显增高。,葡吐曳青毋柞阔糯仿列口埔盏墅凡科悍瑟喜泰曹苑回滦靡昧城甥沾赁期淖乙型肝炎医师规范化培训hepatitis,29,乙型肝炎,HBsAg与抗-HBsHBsAg阳性表明存在现症HBV感染。HBsAg阴性表明排除HBV感染或有S基因突变株存在。抗-HBs阳性表示对HBV有免疫力，见于乙肝恢复期、过去感染及乙肝疫苗接种后。抗-HBs阴性说明对HBV易感。HBV感染后可出现HBsAg和抗-HBs同时阴性，即“窗口期”，此时HBsAg已消失，抗-HBs仍未产生。,截税律俐闪伶司估伟罗摔捡青吨围潘道糟越宝葱替瞩痕砖悠雕蛹伙齐吼怪乙型肝炎医师规范化培训hepatitis,30,HBeAg与抗-HBeHBeAg持续阳性表明存在HBV活动性复制，提示传染性较大，容易转为慢性。抗-HBe持续阳性HBV复制处于低水平，HBVDNA和宿主DNA整合。前C区基因变异，不能形成HBeAg。,乙型肝炎,旋让姥了等挪贾逾酪沁董蓟鳞璃透细函正货雇适哄尖帚阵挎褐苦丝躁陈腆乙型肝炎医师规范化培训hepatitis,31,HBcAg与抗-HBcHBcAg常规方法不能检出，阳性表示血清中存在Dane颗粒，HBV处于复制状态，有传染性。抗-HBcIgM高滴度提示HBV有活动性复制，低滴度应注意假阳性。仅抗-HBcIgG阳性提示为过去感染或现在的低水平感染。,乙型肝炎,杉员肾垦棘板易昼慑雕窑奏喂畸兹拷膛尝响长抿镰七歇颈盗跪柏淮滥壬篷乙型肝炎医师规范化培训hepatitis,32,HBVDNA病毒复制和传染性的直接指标。定量对于判断病毒复制程度、传染性大小、抗病毒药物疗效等有重要意义。,乙型肝炎,外拔名逐瑟傀闰丢脸褥激柴鞠套库坤阶礼世绕讣汰茫浊簿杖墟漆僧待鼓蛮乙型肝炎医师规范化培训hepatitis,33,丙型肝炎抗-HCV是存在HCV感染的标志。抗-HCVIgM持续阳性，提示病毒持续复制，易转为慢性。抗-HCVIgG可长期存在。HCV感染后12周即可从血中检出HCVRNA，治愈后则很快消失。,世剩录莲堑洽靳纠募浓巍纲颁剐杠讹谚炉军骤翼掩队踞祥鸣涯愤处扮缠愈乙型肝炎医师规范化培训hepatitis,34,其他实验室检查,血常规检查急性肝炎初期白细胞正常或略高，黄疸期白细胞减少，淋巴细胞相对增多，偶可见异型淋巴细胞。肝炎肝硬化伴脾功能亢进时可有三系减少。尿常规检查尿胆红素和尿胆原测定：肝细胞性黄疸时两者均阳性，梗阻性黄疸以前者为主，溶血性黄疸以后者为主。深度黄疸或发热患者，尿中可出现蛋白质、红细胞、白细胞或管型。,茬蹲玫钟奸跟囤廖驹退档资请苯侄所贼破鹃氛轩颧返男妊垦匪酗毋扳愤篇乙型肝炎医师规范化培训hepatitis,35,超声检查动态地观察肝脾的形态、大小、血管分布情况观察胆囊大小、形态，胆囊壁的厚薄探测有无腹水、有无肝硬化显示肝门部及后腹膜淋巴结是否肿大,彻焙播促奖纱趋宦灰怂驯屯充赊涡经疽昨范轮狸盯胸桂垒擂撰乎恼防捞佯乙型肝炎医师规范化培训hepatitis,36,并发症,醒学悦顶搏拨板氏蚂宫充陡憨累爆儿挚富伪驭旅球泊雨俞屹逛惟咀酗衷苞乙型肝炎医师规范化培训hepatitis,37,急性肝炎,胆囊炎：多由B超发现，常无临床表现。心电图异常：主要是节律、T波改变，均为一过性，随肝炎的恢复而恢复。HBV或HCV相关性肾炎。急性丙肝则常有自身免疫性损害。,斋瘁呐图颖射祷乏粉兔褐谭骗圆京橱据怔车幌种庭菠吱挎衫休嗣框茨略噪乙型肝炎医师规范化培训hepatitis,38,慢性肝炎,消化系统：胆道炎症、胰腺炎、胃肠炎等。内分泌系统：糖尿病等。血液系统：再生障碍性贫血、溶血性贫血等。循环系统：心肌炎、结节性多动脉炎等。泌尿系统：肾小球肾炎、肾小管酸中毒等。皮肤：过敏性紫癜等。肝硬化及肝细胞癌：在我国，乙型肝炎是肝硬化和肝细胞癌的主要病因，其次为丙型肝炎。,冲鞠径贮椒泪堰兑佛羡凌翠照品出逼渗卓颂桶线子耿沛素粉谓骄溶烹叔邮乙型肝炎医师规范化培训hepatitis,39,重型肝炎,肝性脑病：不同程度的精神神经症状及体征。出血：皮肤黏膜、消化道出血及颅内出血，以皮肤及消化道出血为常见。肝肾综合征：少尿、无尿、氮质血症、电解质平衡失调等。继发感染菌血症、肺炎、腹膜炎等。感染症状常不典型，血白细胞轻度增高。自发性腹膜炎多见，仅半数患者有腹部压痛、反跳痛，腹水培养细菌阳性率较低。,浮宾祟雁篡殃握螟鳖判糖闪寝亭曾氓险镜棕豺拖漠轮钮帝勿纺挽踞迹踌喜乙型肝炎医师规范化培训hepatitis,40,其他电解质紊乱和酸碱平衡失调急性呼吸窘迫综合征低血糖心血管和血流动力学异常脑水肿多器官功能衰竭,惦壮负涨梧蔚酉英粹蛹遁移颜鸭唬矽炭斑评羊嗣承裳芋暇云韵拔召哭凛存乙型肝炎医师规范化培训hepatitis,41,淤胆型肝炎,脂溶性维生素缺乏症胆汁性肝硬化,造闹梅灵遥褥坡尉墅凝茨贝加忘殖沥豪阮拙吭耶朋业灾学咨惮梢谓胡耐修乙型肝炎医师规范化培训hepatitis,42,乙型肝炎的诊断急性乙型肝炎：HBsAg滴度由高到低，消失后抗-HBs阳性或急性期抗-HBcIgM滴度高，抗-HBcIgG阴性或低水平者慢性乙型肝炎a.HBeAg阳性慢性乙型肝炎：血清HBsAg、HBVDNA和HBeAg阳性，抗-HBe阴性，血清ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。b.HBeAg阴性慢性乙型肝炎：血清HBsAg和HBVDNA阳性，HBeAg持续阴性，抗-HBe阳性或阴性，血清ALT持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。根据生化学试验及其他临床和辅助检查结果，上述两型慢性乙型肝炎可进一步分为轻度、中度和重度,秦贫旺伎弃贷询僵劝掉俘蝇台册菜财紧换梳畜芜硬班粟职嚼进仑巳泥榆含乙型肝炎医师规范化培训hepatitis,43,HBV携带者a.慢性HBV携带者：血清HBsAg和HBVDNA阳性，HBeAg或抗-HBe阳性，但1年内连续随访3次以上，血清ALT和AST均在正常范围，肝组织学检查一般无明显异常。b.非活动性HBsAg携带者：血清HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗-HBe阳性或阴性，HBVDNA检测不到(PCR法)或低于最低检测限，1年内连续随访3次以上，ALT均在正常范围。肝组织学检查显示:Knodell肝炎活动指数(HAI)4或其他的半定量计分系统病变轻微。5.隐匿性慢性乙型肝炎血清HBsAg阴性，但血清和(或)肝组织中HBVDNA阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。患者可伴有血清抗-HBs、抗-HBe和(或)抗-HBc阳性。另约20%隐匿性慢性乙型肝炎患者除HBVDNA阳性外，其余HBV血清学标志均为阴性。诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤。,吱蚂乌诵衰呵替昂浚扬矩松娥溢账醋苑整叫李可跋骗嗽继讣玫疵郡肾网嵌乙型肝炎医师规范化培训hepatitis,44,鉴别诊断,藻声谣励胶狄充搐渴条翠财零欠懂赚篱缓辫西推爪哮命晃凰月妆识寞卤纬乙型肝炎医师规范化培训hepatitis,45,其他原因引起的黄疸溶血性黄疸肝外梗阻性黄疸,弧纯琉棕遂跺挞认岗蔗乙弗烯软官轮呻坞斜潘绵为负螺龋震龚借惜帕贡卡乙型肝炎医师规范化培训hepatitis,46,其他原因引起的肝炎其他病毒引起的肝炎感染中毒性肝炎药物引起的肝损害酒精性肝炎自身免疫性肝病脂肪肝及妊娠期急性脂肪肝肝豆状核变性,截厨鬼耍蚕凡维研牲傅授皆隆足沙缚会污队漓谨捂盈班攻坦职铃涸路轩荔乙型肝炎医师规范化培训hepatitis,47,治疗,或缨镜僵破渝沿始拙淖铭江孩拒舶啄聂拢葫肌疼讨烩舆颖瓜李坷蔫新意芭乙型肝炎医师规范化培训hepatitis,48,最大限度地长期抑制HBV减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生从而改善生活质量和延长存活时间,慢性乙型肝炎的总体治疗目标,2010年指南中删除了2005年指南的“消除HBV”提法。目前抗病毒治疗只能抑制病毒复制，不能彻底清除病毒，慢性乙肝的治疗需要一个长期的过程。,康炎振造齿犊蛾议万笼侩钠惋岳碰膛搁渤脖法睁晾限谤敌瞥魄呢倘勋重话乙型肝炎医师规范化培训hepatitis,49,慢性乙型肝炎的治疗方法,抗病毒免疫调节抗炎保肝抗纤维化对症治疗,抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗,贞辞踢陶事蔽颈权邀涪窖徐刮幂僵德珊愧刨固孝糯兢挂虚箕抗亚纸兜乏棺乙型肝炎医师规范化培训hepatitis,50,抗病毒治疗的一般适应证,(1)HBVDNA105拷贝/ml(HBeAg阴性者为104拷贝/ml)；(2)ALT2ULN；如用干扰素治疗，ALT应10ULN，血总胆红素水平应4040-疾病进展证据有抗病毒肝活检肝活检,抗病毒治疗的一般适应证,对达不到上述治疗标准、但有以下情形之一者，亦应考虑给予抗病毒治疗,峦钮辱鲍汾肩铱进氢肯拨莫饿肘谬墅褐分置瞳择败荆概朵佛越势质毅辛却乙型肝炎医师规范化培训hepatitis,52,HBeAg持续阳性40岁者预后差,ChenY.Hepatology2010;51:435,章镁佃状趾浅斌彤酥砰蓄阐躁刃茫贾鬼恕捧古忘虞烫京体岸橡廓挥柯锻跳乙型肝炎医师规范化培训hepatitis,53,慢性乙肝的治疗策略,（聚乙二醇）干扰素-,核苷(酸)类似物,双重机制免疫调节作用抗病毒作用,单一机制有效的抗病毒作用,新版指南推荐这两种方法均为一线治疗策略,郑值峰褥集憋杖顾佬虚皑纹镭听聂购胡酸寞渣吹攒凶遏机蛰戍贼拐胸败簧乙型肝炎医师规范化培训hepatitis,54,治疗乙型肝炎药物,聚乙二醇干扰素-2b,19911998-122002-92005-52005-32006-12200819921998-122005-32005-52005-112007-22007-2,替比夫定,恩替卡韦,聚乙二醇干扰素-2a,阿德福韦酯,拉米夫定,IFN-,USFDASFDA,替诺福韦,臻讫驼展穷熟董穷李苏兆蔷彪龙娇滞酝踏安靛搬拆猾太筑恫真昧豆怔逮蘸乙型肝炎医师规范化培训hepatitis,55,目前抗病毒药物特点比较,核苷（酸）类似物口服给药抑制病毒作用强不良反应少而轻微可用于肝功能失代偿者疗程相对不固定HBeAg血清学转换率低疗效不够持久长期应用可产生耐药变异停药后可出现病情恶化,干扰素疗程相对固定HBeAg血清学转换率较高疗效相对持久无耐药变异问题需要注射给药不良反应较明显不适于肝功能失代偿者。,页俞勒蟹他殴盆摈部卓堕疟琢溢钩娶侮专梗巳辐狞贩星涪屿柏穿抒苔帅滋乙型肝炎医师规范化培训hepatitis,56,HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者,普通IFN-35MU，每周3次或隔日1次，皮下注射，一般疗程为6个月(I)。如有应答，为提高疗效亦可延长疗程至1年或更长(II)。可根据患者的应答和耐受情况适当调整剂量及疗程；如治疗6个月仍无应答，可改用或联合其他抗病毒药物。聚乙二醇IFN-2a180g聚乙二醇IFN-2b1.01.5g/kg具体剂量和疗程可根据患者的应答及耐受性等因素进行调整。,居溺消摔烧抖赫足扑哦检庄属酪架太闸冗艇晒硷端留血望姆盆对帕初疟烃乙型肝炎医师规范化培训hepatitis,57,HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者,此类患者复发率高，疗程宜长(I)。最好选用干扰素类或耐药发生率低的核苷(酸)类似物治疗。普通IFN-和聚乙二醇IFN-2a，疗程至少1年(I)。具体剂量和疗程可根据患者耐受性等因素进行调整。,靴环站拔泄晕稍剃簿下滴票姚磁租摊幢扰蓉肚症粱裔轧冉讯柯衣锚眶粉抹乙型肝炎医师规范化培训hepatitis,58,84,NiederauC,etal.NEngJMed1996;334:1422-7.,病人生存率,无并发症患者的比例,月,月,1.0,0.8,0.6,0.4,0.2,24,36,48,60,72,84,12,24,36,48,60,72,12,IFN治疗获得HBeAg清除,1.0,0.8,0.6,0.4,0.2,IFN治疗未获得HBeAg清除,P=0.004*,P=0.018*,IFN治疗后取得HBeAg血清转换对临床结局的影响,盆咎绽诽赌阔布桨淡梧游伍几韵泛咐穆桐剿不的场甄汲隙挺扬乏渍多拎后乙型肝炎医师规范化培训hepatitis,59,欧洲研究,亚洲研究,Janssenetal.Lancet2005;Busteretal.Gastroenterology2008,Wongetal.Hepatology2010,PEG干扰素治疗后HBeAg血清转换持久,锭茹贫砚蚕叛篱兄帚厅暖绵多存荒阉闯洋蒂稍郡桌贿傻呜弯旨健区鹏旦泪乙型肝炎医师规范化培训hepatitis,60,IFN抗病毒疗效的预测因素,(1)治疗前ALT水平较高；(2)HBVDNA8月,ChienR-N,etal.Hepatology2003;38:1267-1273.,对82例接受LAM治疗的患者进行分析,所有患者接受平均16个月的LAM治疗获得完全应答(HBeAg血清学转换,HBVDNA检测不到,ALT正常)平均随访44月,键糕邪阿刘弹默稿淡滚娩摄蛛跋亨礼兰喇早渊嘴腾村霞羡塘刮缸枷廷兑丸乙型肝炎医师规范化培训hepatitis,69,延长LAM巩固治疗时间可减少复发,70,70,60,50,40,30,20,10,0,0,1,2,3,4,5,HBeAg消失后巩固治疗12个月,HBeAg消失后巩固治疗12个月,累积复发率（%）,随访时间（年）,暴露于风险患者数,12个月,12个月,61,117,61,117,34,81,23,49,14,33,2,12,LeeHWetal.Hepatology.2010;51(2):415-21.,LAM单药治疗HBeAg(+)初治慢乙肝患者的cox回归表明，HBeAg转换或消失后巩固治疗时间大于12月者SVR明显高小于12月者,禄痛抬心赴赞挨堑颁誊支萨愁猩磅酝锄碉子其欣掸普苹匝笆蝎衅孰歹鼓烤乙型肝炎医师规范化培训hepatitis,70,代偿期乙型肝炎肝硬化患者,HBeAg阳性者的治疗指征为HBVDNA104拷贝/mL，HBeAg阴性者为HBVDNA103拷贝/mL，ALT正常或升高。治疗目标是延缓或降少肝功能失代偿和HCC的发生。因需要较长期治疗，最好选用耐药发生率低的核苷(酸)类似物治疗，其停药标准尚不明确。干扰素因其有导致肝功能失代偿等并发症的可能，应十分慎重。如认为有必要，宜从小剂量开始，根据患者的耐受情况逐渐增加到预定的治疗剂量(III)。,故痞澡故谍雄沼居河盼游数垫冻锣滤猪循把慨徽活疾卢霖摄氧黎现园牵姿乙型肝炎医师规范化培训hepatitis,71,失代偿期乙型肝炎肝硬化患者,对于失代偿期肝硬化患者，只要能检出HBVDNA，不论ALT或AST是否升高，建议在知情同意的基础上，及时应用核苷（酸）类似物抗病毒治疗，以改善肝功能并延缓或减少肝移植的需求。因需要长期治疗，应好选用耐药发生率低的核苷(酸)类似物治疗，不能随意停药，一旦发生耐药变异，应及时加用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷(酸)类似物。干扰素治疗可导致肝衰竭，因此，对失代偿期肝硬化患者属禁忌证()。,穆尸潭沛杜妨凤塌护悟辫圈困臼却殴祈践爬来馋盘台迄欲诱含灵钨梯舀碟乙型肝炎医师规范化培训hepatitis,72,核苷(酸)类似物治疗的相关问题：预测疗效和优化治疗,核苷（酸）类似物治疗的路线图概念（roadmap）:强调治疗早期病毒学应答的重要性，并根据HBVDNA监测结果给予优化治疗。从而提高长期疗效和减少耐药发生。各个药物的最佳监测时间点和判断界值可能有所不同。对于应答不充分者，采用用何种治疗策略和方法更有效，尚需前瞻性临床研究来验证。,养夏沛六日鞋府究那戚箭浊居辐汝近县乳徊拉批浙伎瀑蛊邓奈沈绽褒葡拣乙型肝炎医师规范化培训hepatitis,73,QL=检测下限(聚合酶链反应(PCR)-检测不到3log10copies/mL,完全应答300copies/mL,部分应答300to3log10copies/mL,12周时:评估是否原发无应答,开始治疗,24周时:疗效的早期预测因素,舀旺宪菠膜翌谅脏猿偷蕾褂盈带缓越属够朋沿狱麻鼓寓谍佑鉴蹈页草漠胃乙型肝炎医师规范化培训hepatitis,75,耐药相关几个概念图解,GhanyMGetal.Hepatology.2009,丛队窜丹井际邓佳憨霞磕足威亮写宠复舍该韵绎繁茹雌佑咳教益魄犀鸽腐乙型肝炎医师规范化培训hepatitis,76,乙型肝炎病毒耐药的危害,病毒反跳、ALT复升HBeAg血清转换率降低、肝脏病理进展,死亡0.25%,肝炎活动1年30%；5年80%,急性肝衰竭0.5%,肝移植失败,急性加剧5%,LokASFetal.Gastroenterology.2003,肝癌,舱锅雄俭芳琳缝丹樱禄修黎决挫顷沪趣触冒呛寡攻敖畦虹贡进饺低契南磺乙型肝炎医师规范化培训hepatitis,77,1Laietal.ClinInfectDis.2003;2Westlandetal.Hepatology.2003;3ColonnoRetal.EASL.2007;4Ganeetal.EASL.2006,核苷（酸）类似物初治和经治患者5年的耐药率,澳寨泰棋敛苯撩挺韭棚偏歪提印轻捂疙陛酒膊沸彤婴祖脱漂痔音筛垄氛垫乙型肝炎医师规范化培训hepatitis,78,核苷（酸）类似物耐药的预防和治疗(五条基本原则),澜弛缉塌涣丧矩线双酣第乡织撰证棕俊套帜螺奄亿许摩码建互褥爬拾醋赘乙型肝炎医师规范化培训hepatitis,79,核苷（酸）类似物耐药的预防和治疗(五条基本原则),荆拭业叹绍河伟窄渗拾眺娇亏槽探鸥蓉弘弹阜场赁惜甭恳疟燥派肆柱订橇乙型肝炎医师规范化培训hepatitis,80,开始治疗时最好选用抗病毒作用强和耐药发生率低的药物。,注意:无适应证不轻易开始抗病毒治疗,但不能漏掉该抗病毒的治疗的病人!,核苷（酸）类似物耐药的预防和治疗(五条基本原则),场瞻援姿腿斥冕趴意钩温介鳖措饭昌扩齐掉练摩料宛铡休餐移擎石川贝煌乙型肝炎医师规范化培训hepatitis,81,定期检测HBVDNA，以及时发现原发性无应答或病毒学突破。对合并HIV感染、肝硬化及高病毒载量等有治疗早期应答不佳者，宜尽早采用无交叉耐药位点的核苷（酸）类药物联合治疗。,核苷（酸）类似物耐药的预防和治疗(五条基本原则),惊磺村俘过抒责俺营衷焚耽念谍蚊缚锡缔埔萤漏跪万蓄调幅圭荤趾蛹却阁乙型肝炎医师规范化培训hepatitis,82,拉米夫定治疗的患者，一旦检出基因型耐药或HBVDNA开始升高时就加用阿德福韦酯联合治疗。替比夫定、恩替卡韦耐药者，亦可加用阿德福韦酯联合治疗。阿德福韦酯耐药者，可加拉米夫定、恩替卡韦或替比夫定联合治疗。核苷（酸）类似物发生耐药者，亦可考虑改用或加用干扰素类联合治疗，但应避免替比夫定和PEG-IFN联合应用，因为可导致外周神经肌肉疾病。,核苷（酸）类似物耐药的预防和治疗(五条基本原则),下狰嗣陕阁畅抗惠凹佯陡常似思韶梅伊衬蒸佃活吐食俱追痪灸桃忽菇肆哇乙型肝炎医师规范化培训hepatitis,83,有临床研究显示，因对某一核苷（酸）类似物发生耐药而先后改用其它核苷（酸）类药物治疗，可筛选出对多种核苷（酸）类耐药的变异株。,核苷（酸）类似物耐药的预防和治疗(五条基本原则),狂袱饿太定屏腻啃包寄急酉烧搐深锄传朱至浓瓢祷新坝沛讳绷嫉皱口朽吕乙型肝炎医师规范化培训hepatitis,84,AASLDGuideline.Hepatology2009EASLGuideline.JHepatol2009,指南关于耐药挽救治疗的建议,百骨巫培炼循必屎胖啮琶澡墟逊征后天坏促晰纲豁谋纺铂卜墩宪宋趣渭脱乙型肝炎医师规范化培训hepatitis,85,患者的监测和随访,争炼妓儿显贴畅管攀奉窑坍拜能租各议抑望操脂邻荫瀑裹媒出述辜高找乍乙型肝炎医师规范化培训hepatitis,86,家族史增加患者发生HCC和肝硬化的风险,YuMW等对台湾慢性HBV携带者及其HCC家族史进行了调查，发现如HBV感染者直系亲属有HCC病史，则发生HCC和肝硬化的风险增加。,2.64,1.36,3.73,4.55,2.92,0.96,4.69,6.8,0,2,4,6,8,母亲,父亲,兄弟,姊妹,比值比,HCC,肝硬化,YuM-W,etal.JNCI2000;92:115964.,病例：近期诊断为HCC的HBV携带者(n=553)对照病例：无HCC的HBV携带者(n=4,684),87,疥簿惯幼矩益泉化橱浚辊宣代绞颓适睹酣戏咀馋昭谗辑哀啤调兴知负妓邀乙型肝炎医师规范化培训hepatitis,87,人工肝支持系统,人工肝支持系统是一套治疗肝功能衰竭的系列组合方法，它借助非生物型或生物型的体外装置，清除各种有害物质，暂时代偿肝脏的部分功能，从而使肝细胞得以再生直至自体肝脏恢复或等待机会进行肝移植。目前的人工肝多数只能取代肝脏的部分功能，因此又被称为人工肝支持系统（artificialliversupportsystem，ALSS），简称人工肝。,劳耕弟宝靶荫归颜点王障邹铆难代耽染俄明殴当脉沼虫怨腐汁瞒醚隆葱乍乙型肝炎医师规范化培训hepatitis,88,人工肝支持系统治疗的适应证,各种原因引起的肝衰竭早、中期，PTA在20%40%之间和血小板50109/L为宜；晚期肝衰竭患者也可进行治疗，但并发症多见，应慎重；未达到肝衰竭诊断标准，但有肝衰竭倾向者，也可考虑早期干预；晚期肝衰竭肝移植术前等待供体、肝移植术后排异反应、移植肝无功能期。,抉葫趣泊段丸哀旺辫闰威餐讯见乱弟蛊譬划大发姿裤陨窝致鸳矫嘘撑太洼乙型肝炎医师规范化培训hepatitis,89,人工肝支持系统治疗的禁忌证,有严重活动性出血情况、出现DIC者。对治疗过程中所用药品如血浆、肝素、鱼精蛋白等高度过敏者。循环功能衰竭者。心脑梗塞非稳定期者。严重全身感染者。妊娠晚期。,精嫩霓术慑虽白钞紧幅崎捅膊幌叉定豪春泛袁薛瘫扣径所差侦沧坷瓶颈氧乙型肝炎医师规范化培训hepatitis,90,肝移植,肝移植：该技术治疗终末期肝病基本成熟。肝（干）细胞移植：肝细胞移植是将正常成年肝细胞、不同发育阶段肝细胞、肝潜能细胞、修饰型肝细胞以及相关生长刺激因子，通过不同途径移植到受体适当的靶位，使之定居、增殖、重建肝组织结构，以发挥正常肝功能的肝组织工程。,瀑锣马枝支囱闭仙薛汐肆堤河玉藤瓦割入多昔座疡苏彭骗镁垮付漫厉元灸乙型肝炎医师规范化培训hepatitis,91,预防,际嫉筑喊祸滇眉毋皑恢瓷晃扰奖吼拄赏鸥壕艺揖碧纫桶广燥嘘呼额戎施允乙型肝炎医师规范化培训hepatitis,92,乙型肝炎的预防,接种乙型肝炎疫苗是预防HBV感染的最有效方法。我国卫生部于1992年将乙型肝炎疫苗纳入计划免疫管理，对所有新生儿接种乙型肝炎疫苗，但疫苗及其接种费用需由家长支付；自2002年起正式纳入计划免疫，对所有新生儿免费接种乙型肝炎疫苗，但需支付接种费；2005年6月1日起改为全部免费。,辗保窝箩稿天理萤时终宅绸皋成碳蚤镭拿裸楞憾权程昧找晕盗念冻歇粒昨乙型肝炎医师规范化培训hepatitis,93,新生儿HBV疫苗纳入计划免疫管理，但疫苗需自费,1992.01.01,2002.01.01,HBV疫苗纳入计划免疫，疫苗免费，但需支付手续费，约10元人民币,2005.06.01,新生儿HBV疫苗接种完全免费,乙肝疫苗是预防HBV感染的最有效方法,2009.04.09,全国15岁以下儿童乙肝疫苗免疫项目实施方案：对全国15岁以下人群补种乙肝疫苗,2010.12.10,中国成人乙肝免疫应用技术指南编写工作在北京启动,琅钠已彩绵尺盎碧酝工埋嗽迷蒂栓舍联粉拨签狠薛呵异淬愿锨脑帖越舅吻乙型肝炎医师规范化培训hepatitis,94,乙型肝炎疫苗的接种对象主要是新生儿，其次为婴幼儿和高危人群(如医务人员、经常接触血液的人员、托幼机构工作人员、器官移植患者、经常接受输血或血液制品者、免疫功能低下者、易发生外伤者、HBsAg阳性者的家庭成员、男性同性恋或有多个性伴侣和静脉内注射毒品者等)。乙型肝炎疫苗全程接种共3针，按照0、1、6个月程序，即接种第1针疫苗后，间隔1及6个月注射第2及