宝鸡市城镇职工基本医疗保险慢性病门诊医疗费用管理办法.doc

宝鸡市城镇职工基本医疗保险慢性病门诊医疗费用管理办法第一条根据宝鸡市城镇职工基本医疗保险生育保险市级统筹实施办法（宝政发201016号）规定，制定本办法。 第二条慢性病门诊是指特定的一些需长期门诊治疗、费用较高，而又不需要住院的慢性疾病治疗。慢性病门诊患者必须经二级甲等以上综合医院或指定的专科定点医疗机构诊断确定。 第三条慢性病门诊暂定以下17种常见疾病： （一）市级统筹前已开展的慢性病门诊10种：1、恶性肿瘤门诊放化疗；2、慢性肾功能衰竭腹膜透析、血液透析；3、器官移植术后服用抗排斥药；4、慢性再生障碍性贫血；5、白血病；6、肝硬化（失代偿期）；7、系统性红斑狼疮；8、运动神经元病；9、帕金森氏病（震颤麻痹）；10、精神分裂症。 （二）市级统筹后新增加的慢性病门诊7种：1、糖尿病；2、原发性高血压病；3、慢性活动性肝炎；4、冠状动脉硬化性心脏病；5、脑梗塞后遗症；6、脑出血后遗症；7、多耐药肺结核。 市级统筹后新增加7种慢性病门诊从2011年元月1日起施行，具体细则另行制定。 第四条慢性病门诊的准入条件由基本医疗保险慢性病专家组界定，并对慢性病门诊诊疗（含用药）情况进行定期复查。 第五条符合慢性病门诊规定的参保人员，由本人向我市二级甲等以上定点医疗机构或指定的专科定点医疗机构提出书面申请，填写宝鸡市城镇职工基本医疗保险慢性病门诊医疗审批表（以下简称审批表）。经定点医疗机构临床科室主治医师以上专家提出慢性病门诊治疗措施或用药建议，科室主任审核签字后交定点医疗机构的医保科。 第六条定点医疗机构医保科对临床科室提出的门诊治疗措施或用药建议按照医疗保险规定进行初步审核，签署意见并加盖定点医疗机构医保科印章。 第七条慢性病患者本人或代办人向参保地医疗保险经办机构提供与病种相关的住院病历、检查化验、病检单据（精神病、帕金森氏病须提供近期的门诊病历）、医疗保险证、审批表等，办理审批手续。 第八条异地安置人员申请慢性病门诊的，由所在单位医保专管员携带慢性病患者申请及住院病历复印件（加盖病案专用章）等资料，经参保地医疗保险经办机构指定的定点医疗机构初审后，办理审批手续。 第九条慢性病患者经审核同意后，凭医疗保险证、医保IC卡、审批表到指定的定点医疗机构就医或定点零售药店购药。 第十条慢性病患者门诊治疗中，医患双方要严格执行基本医疗保险的各项政策规定，坚持合理检查、合理用药、合理治疗，因病施治的原则，做到“人与病、病与症、症与药、药与量、量与价”五相符，严禁弄虚作假。对符合基本医疗保险政策规定的医疗费用，由统筹基金按规定标准支付，超出范围的医疗费用由个人自行负担。 第十一条定点医疗机构在接诊慢性病门诊患者就医时，应认真核对就诊人员的医保证、IC卡、审批表，严格执行药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围等规定。使用医疗保险专用处方，严格按规定开具处方，处方要经过定点医疗机构医保科审核。处方上应写明药品的剂型、规格、总量、用法及价格等。 慢性病门诊病历应按规定要求书写，包括患者姓名、性别、年龄、就诊日期、主症及体症、诊断、治疗方案、处方用药量、疗程等要详细记录，化验单等相关资料要粘贴在门诊病历相应处。 第十二条参保人员在慢性病门诊治疗过程中因医院治疗条件所限，确需转往上级医院进行治疗的，须经参保地医疗保险经办机构批准后方可转诊转院。未经批准擅自转诊转院所发生的医药费基金不予支付。 第十三条器官移植术后、肾透析患者如需到外地探亲的，应事先到参保地医疗保险经办机构办理探亲期间用药审批手续。 第十四条在实行网络结算前，慢性病患者门诊治疗所产生的医疗费用，先由本人垫付，每季度由其单位医保专管员统一到参保地医疗保险经办机构办理报销手续。报销时需提供患者本人医疗保险证、医保专用处方、机制发票、审批表、门诊病历等资料。 对资料不全，与该病无关的门诊药费和治疗费用不予报销；门诊检查费一律不予报销。 第十五条慢性病门诊医疗保险基金支付标准及年最高支付限额：宝鸡市慢性病门诊医疗费用支付标准单位：元序号慢性病病种用药、治疗支付比例材料支付比例年最高支付限额1恶性肿瘤门诊放化疗70%无50002慢性肾功能衰竭腹膜透析、血液透析90%40%无限额3器官移植术后的排异反应国产80%、进口60%无无限额4慢性再生障碍性贫血70%无36005白血病70%无60006肝硬化（失代偿期）70%无50007系统性红斑狼疮70%无30008运动神经元病70%无24009帕金森氏病（震颤麻痹）70%无240010精神分裂症70%无2400第十六条慢性病患者异地发生的门诊医疗费用个人自付10%后按规定报销，住院治疗期间的门诊医疗费用基金不予支付，1个年度内医保基金累计支付（含住院医疗费用）不超过年度基金支付最高限额。 第十七条有下列情形之一的，一经发现即可取消定点医疗机构的慢性病门诊医疗资格，并追究相关人员的责任，追回慢性病患者本人所报销的全部医疗费用。 1、指定医疗机构对慢性病门诊患者就诊资格不进行验证导致冒名顶替的； 2、违反原则虚开发票、出具假证明、随意加大药量、开提成药等弄虚作假行为的； 3、伪造证件、票据套取医疗保险基金的。 第十八条各级医疗保险经办机构要为慢性病门诊患者建立电子台帐，并对慢性病门诊费用