双侧额叶脑挫伤伴房颤患者个案查房PPT课件.ppt

个案查房,2018-9-26张,2019/12/16,1,相关知识,护理PIO,2019/12/16,2,病史简介,床号：37姓名：周河青入院时间：2018年9月15日16：22住院号：1832478性别：男年龄：61岁供史者：患者本人主诉：头晕后跌倒致伤头部29小时现病史：患者于29小时前下蹲时头晕跌倒，枕部着地，致伤头部，伤后有昏迷，昏迷时间10分钟，不能回忆受伤经过，诉头昏头痛，未做特殊处理。夜间多次恶心，无呕吐，无抽搐，无气促，无胸腹部疼痛，无肢体麻木乏力，无大小便失禁。近3天有咳嗽，咳白粘痰，无畏寒发热，至我院急诊行头颅CT检查示：“两侧额叶可见散在结节样、斑点状高密度，周围见少许低密度水肿，中线结构居中。顶部头皮血肿。额叶脑挫裂伤伴脑内血肿。”予以收住我科进一步治疗，近来患者大小便无明显异常。,2019/12/16,3,病史简介,否认过敏史、家族性遗传病史既往史：有“高血压病”病史10余年，最高200/110mmHg，服用“依那普利10mgqd”，控制不佳，发现“冠心病”“支气管扩张”4月余，口服药物治疗，具体不详，20余年前有阑尾切除史。曾口服阿司匹林，入院两天前自行停药。,2019/12/16,4,入院诊断,诊断：1.双侧额叶脑挫伤伴脑内血肿2.高血压病(3级，极高危)3.心房颤动4.冠心病5.顶部头皮血肿6.支气管扩张,2019/12/16,5,病史简介,09-1517：00患者心率160次/分，血压127/86mmhg，汇报医生，遵医嘱给予急查心电图、抽急血，并静脉缓慢推注NS10ml加西地兰0.2mg18：00患者心率76次/分患者心电图检查结果示快速性房颤，给予西地兰0.2mg应用后心电监护转为窦性。请心内科会诊，会诊意见为继续治疗，辛伐他啶口服，如果血压高必要时消心痛5mgtid治疗，余继续观察病情变化。患者总蛋白86.9g/L(63-82),D-2聚体1.04mg/L(0-0.55)09-1616:00患者诉心前区不适，心率167次/分，血压128/101mmhg，汇报医生，遵医嘱静脉缓慢推注NS10ml加西地兰0.2mg17：20患者心率166次/分，血压131/101mmhg，汇报医生，遵医嘱继续观察17：30患者心率169次/分，血压129/89mmhg，汇报医生，遵医嘱给予静脉缓慢推注5%GS10ml加西地兰0.2mg21：30患者心率76次/分此后患者心率维持在5565次/分患者西地兰0.4mg推注后效果不明显，心内科医师会诊意见:1.因患者快速性房颤时间不明，建议控制心室率90-100次/分左右，间断使用西地兰静推，每日最大剂量1克;2.美托洛尔25mgbid,稳心颗粒1包tid3.适时加用华法林，定期监测心肌酶谱。,2019/12/16,6,病史简介,9-1918：00患者体温38.6，给予患者百服咛20ml口服，患者自觉有感冒症状，汇报医生，遵医嘱给予普米克1mg加爱全乐2ml,雾化吸入，注重患者深呼吸及有效咳嗽的锻炼,患者目前口服药：征之10mgqn口服稳定血管内皮细胞，倍他乐克25mgbid,步长稳心颗粒1包tid等对症处理,2019/12/16,7,辅助检查,2019/12/16,8,异常实验室结果,患者电解质均正常,2019/12/16,9,2019/12/16,10,护理诊断,脑疝的可能猝死的可能：与心律失常有关清理呼吸道无效：与咳嗽无力、支气管扩张有关体温过高疼痛活动无耐力饮食调养的需要有受伤的危险：与跌倒有关潜在并发症：血栓（脑梗塞、深静脉血栓）潜在并发症：癫痫潜在并发症：洋地黄中毒,2019/12/16,11,护理PIO,P1：脑疝的可能I1：1.体位：抬高床头30度，有利于颅内静脉回流。减轻脑水肿。2.密切观察生命体征及意识、瞳孔变化；若出现血压上升，脉搏缓慢有力，呼吸深慢。应警戒脑疝发生。密切复查CT，结合临床症状，评估手术指征。3.观察有无脑脊液漏、呕吐及呕吐物的性质，有无剧烈头痛或烦躁不安等颅内压增高表现，注意最近一次CT检查情况。4.避免造成颅内压突然增高的因素：躁动、呼吸道梗阻、高热、剧烈咳嗽、血压高、便秘等。保护好头部，避免再次受伤或者撞击。5.关注患者电解质情况，尤其关注血钠是否正常，避免发生中心疝。O1：9-26患者生命体征平稳,2019/12/16,12,2019/12/16,13,护理PIO,P2：猝死的可能：与心律失常有关I2：1.采取监测措施及时发现心律失常的症状和体征:异常的心率节律、心悸胸痛晕劂、低血压。2.及时发现与识别常见心律失常的心电图形。定期测量心律和心率，两名护士同时测量并记录。3.准备好急救药物及设备:各种抗心律失常药、除颤器、心电监护仪。4.严重心律失常应及时报告医生给予处理。5.必要时给予氧气吸入。6.监测电解质及氧饱和度的情况。7.减少或排除增加心脏负荷的原因和诱因，如保持大便通畅，避免用力排便，给予吸氧、减少功能锻炼等。8.准确记录出入量，保持出入量平衡。9.遵医嘱应用抗心律失常药物，并观察药物的疗效及不良反应。O2：9-1517：00患者突发快速型房颤9-1616：00患者突发快速型房颤9-26患者未再突发快速型房颤,2019/12/16,14,护理PIO,P3:清理呼吸道无效：与咳嗽无力、支气管扩张有关I3：1.保持病室温湿度适宜，每日通风1-2次，每次15-30min。2.体位：半卧位或坐位，以利于呼吸和痰液排出。3.给予氧气吸入，根据患者临床表现、血氧饱和度调节氧流量，注意保持吸入的氧气的湿化，按要求更换湿化液及湿化瓶。4.予以心电监护，监测生命体征、血氧饱和度，做好报警值设定，如有异常及时处理，注意输液滴速30-40滴/分。5.严密观察患者呼吸的频率、节律、深度，有无呼吸困难、紫绀及意识的改变，做好护理记录。6.观察患者痰液的性质、色、量及粘稠度。7.病情允许的情况下，经常变换体位。协助患者由外向内，由下向上拍背，并指导患者有效咳嗽、排痰技巧，遵医嘱雾化吸入，稀释痰液。8.功能锻炼：令患者早期下床，先力所能及的床边站立，后双人搀扶下令患者下床走路。严格遵循下床三部曲。O3:9-16患者心功能二级，给予患者布地奈德1mg加爱全乐2ml雾化、氨溴索葡萄糖50mlbid静脉滴注后，患者痰液能够自行排出9-26患者未再咳嗽咳痰,2019/12/16,15,心功能分级（四级）,一级：一般体力活动不受限制，日常活动不引任何心力衰竭的症状和体征，为心功能代偿期二级：体力活动轻度受限制，一般体力活动可引起乏力、心悸和呼吸困难等症状三级：体力活动明显受限制，轻度体力活动时即可出现心力衰竭的症状和体征四级：体力活动重度受限制，患者完全丧失体力活动的能力，即使在休息情况下仍出现心力衰竭的症状和体征,2019/12/16,16,护理PIO,P4：体温过高I4：1.休息和环境：高热者应绝对卧床休息，注意调节室温与环境，室温保持20-22，湿度60%左右，注意通风，避免噪音。2.病情观察（1）密切观察生命体征变化。特别是体温的变化。注意观察热型及程度。每4小时测量体温一次并记录。（2）观察发热时伴随症状，防止病人高热时发生抽搐或惊厥。注意饮水量、饮食的摄入量、尿量及治疗的效果。3.降温处理（1）建立静脉输液通道，维持水、电解质平衡。（2）物理降温法（3）药物降温法（4）行降温30分钟后应复查体温，并绘制在体温单上。4.做好患者的基础护理、心理护理、健康教育O4:9-1920：00患者耳温38.9，汇报医生后，给予百服咛20ml口服，协助温水擦身，减少覆盖物，门窗通风，患者半小时后复测体温至37.2。9-20给予患者NS100ml加哌拉西林钠2.5gbid静脉滴注9-26患者体温一直处于正常,2019/12/16,17,护理PIO,P5:疼痛I5:评估记录疼痛的部位,性质及程度，疼痛评分，根据分值给予对症处理。卧床休息，抬高头部l53O度，采取舒适体位；保持室内环境安静、光线柔和，避免声光刺激，杜绝不必要的探视；避免诱发因素，如饱餐，受凉，情绪激动，用力咳嗽，用力解大便等向病人讲解缓解疼痛的方法，如深呼吸等。遵医嘱准确及时用药。观察病人疼痛的情况及病情变化的先兆症状。O5:9-1516：00患者主诉胸闷、头痛，疼痛评分4分，给予护理措施后，患者疼痛评分2分9-26患者每晚能够入睡，疼痛评分2分,2019/12/16,18,护理PIO,P6:活动无耐力I6：1.根据病人病情了解病人过去与现在的活动型态，判断患者恢复以往活动能力的潜力2.制定活动目标与计划、监测活动中的反应3.病情允许的情况下做适当的活动，活动后卧床休息，根据病情逐渐增加活动量，以病人能够耐受为宜，不可过度劳累。可进行踝泵运动、桥式运动等床上锻炼，可以锻炼肌力，也可使肠道功能得到改善，减轻腹胀。4.保证患者充足的睡眠。5.活动前后监测其血压、脉搏、心率、呼吸等病情变化。6.防止患者坠床、跌倒等不良事件的发生。7.协助患者并指导其生活自理O6：9-15患者心功能二级9-26患者心功能一级患者逐步恢复自理能力，可床边活动,2019/12/16,19,护理PIO,P7:饮食调养的需要I7：1.饮食宜低脂、低胆固醇、高纤维素为主。少食多餐，宜清淡易消化，多素食，避免刺激性茶饮和食物。忌暴饮暴食。适当的增加营养，多吃一些富含铁质的食物，可以帮助患者有效的补血。最重要的是保持膳食的平衡。均衡的饮食会增加铁质的吸收率，同时要注意富含铁和优质蛋白食物的摄入2.食疗，由于患者心气亏虚，所以宜食补益气血、养心安神、活血化瘀的中药。患者可食用归参鸡、归芪乌鸡、洋参麦冬饮等药膳方。O7:9-26患者未发生电解质紊乱，但贫血症状未改善,2019/12/16,20,护理PIO,P8:有受伤的危险：与跌倒有关I8：告知患者及家属存在的危险，并签防跌倒坠床知情同意书；加强健康宣教，做好起床三部曲,预防体位性低血压拉好床栏，避免患者独自一人下床活动后期患者可下床活动时观察好地面是否潮湿，穿好防滑鞋，避免裤管过长，预防跌倒。防止患者跌倒等不良事件的发生O8：9-15患者跌倒评分4分9-26患者未再发生跌倒不良事件,2019/12/16,21,2019/12/16,22,护理PIO,P9:潜在并发症：血栓（脑梗塞、深静脉血栓）I9：1.告知患者存在的危险；加强健康宣教2.鼓励病人尽早下床活动,加强日常锻炼,促进静脉回流。对于长期卧床和制动病人,应同时指导其家属加强病人床上运动,如定时翻身,协助病人做四肢的主动被动锻炼。可进行踝泵运动、桥式运动等床上锻炼避免在膝下垫枕过高、过度曲髋、用过紧腰带和紧身衣物而影响静脉回流。3.保护静脉:静脉壁损伤也是静脉血栓形成因素,长期静脉输液者应尽量保护静脉,避免在同一部位反复穿刺。4.及时就诊:若突然出现下肢剧烈疼痛、浅静脉曲张伴有发热等,应警惕下肢深静脉血栓形成的可能,及时就诊。或患者突发意识变化、失语、某侧肢体无法自主活动等症状，及时就诊。O9：9-15患者VTE评分3分9-26患者VTE评分3分患者未发生深静脉血栓,2019/12/16,23,护理PIO,P10:潜在并发症：癫痫I10：1严密监测生命体征，观察意识和瞳孔的变化，必要时15分钟观察1次，及时发现患者癫痫先兆症状，如有异常及时通知医师。2患者24小时专人看护，安好床档，密切观察有无癫痫再发作，必要时使用约束带约束四肢。3有发作及时给予包裹纱布的压舌板，防止咬伤口舌，通知医师，并记录抽搐的时间、程度。4备好抢救物品、抗癫痫药等，以备急用。5遵医嘱给予抗癫痫药物，预防癫痫的发作。6.做好患者的基础护理、心理护理、健康教育O10：9-26患者未发生癫痫,2019/12/16,24,护理PIO,P11:潜在并发症：洋地黄中毒I11：1.给药时间、剂量准确。2.应用洋地黄药物前后监测心率、心律，当HR60次1分，禁止给药。3.观察病人饮食情况，有无恶心、色视异常4.监测血钾、血药浓度。5.避免与钙同时应用(可引起洋地黄中毒的因素)。6.了解病人有无下列影响洋地黄用量的因素:肝肾功能减弱，心肌严重损伤、低钾低镁、缺氧(这些情况下机体对洋地黄耐受性降低，易中毒)。7.如发现各种快速或缓慢的心律失常，应立即停用洋地黄O11：9-26患者未有洋地黄中毒表现,2019/12/16,25,健康教育,1饮食指导指导患者正确选择低脂、易消化、清淡、富含营养饮食，少食多餐，忌暴饮暴食。控制食盐摄入量，避免刺激性食物和茶饮，戒烟限酒。2休息与活动指导平时要做到劳逸结合、生活规律，保持充足的休息和睡眠。无明显症状的早期患者，可从事轻工作，避免紧张劳累。患者经药物治疗症状缓解后可轻微活动，但应避免剧烈运动。做到活动适量、适度3预防诱因注意保持大便通畅,以免用力大便诱发心衰。积极治疗原发病，避免紧张、劳累、情绪激动、便秘、感染等诱发因素,2019/12/16,26,健康教育,4.用药与随访使患者了解坚持服药的重要性，坚持遵医嘱用药。指导患者及家属观察药物疗效与不良反应，并指导他们在病情变化时的简单应急措施。定期到医院复查。如出现心慌、气促、胸闷不适、乏力、四肢不能自主活动、失语等表现，应及时到医院就诊，防止病情进展、恶化,2019/12/16,27,2019/12/16,28,心房颤动,临床分类,2019/12/16,29,心房颤动的定义,心房颤动简称房颤,是最常见的心律失常之一,是指规则有序的心房电活动丧失,代之以快速无序的颤动波是严重的心房电活动紊乱。心房无序的颤动即失去了有效的收缩与舒张,心房泵血功能恶化或丧失,加之房室结对快速心房激动的递减传导引起心室极不规则的反应。因此,心室律(率)紊乱、心功能受损和心房附壁血栓形成是房颤病人的主要病理生理特点。,2019/12/16,30,心房颤动的病因,情绪激动手术后运动、疲劳大量饮酒肥胖,肺部疾病内分泌疾病：甲亢呼吸道感染氧化损伤电解质紊乱,风心病冠心病心肌病先心病高血压性心脏病,正常人,心血管疾病,其它疾病,特发性房颤（无原因可查）,2019/12/16,31,心房颤动的分类,2019/12/16,32,心房颤动的临床症状,房颤心室率150次/分病人可有心悸、胸闷、头晕、乏力、气促、心前区不适等症状心室率极快者150次/分可因心排出量降低而发生晕厥、急性肺水肿、心绞痛、心衰或休克无症状不典型症状乏力、疲劳、心前区不适或微痛感,2019/12/16,33,临床评估-体格检查,心律绝对不齐第一心音强弱不等脉搏短绌注意：心室律突然规整应该考虑1）：恢复窦性心律2）：演变为房速或者房扑3）：完全性房室传导阻滞或者交界性心动过速。如使用洋地黄，考虑洋地黄中毒。,2019/12/16,34,2019/12/16,35,心电图特征,2019/12/16,36,心房颤动的治疗,病因治疗药物治疗药物复律:奎尼丁、氟卡尼、普罗帕酮、胺碘酮控制心率:洋地黄(例如：西地兰)、-受体阻滞药（例如：倍他洛克）、钙离子拮抗药、胺碘酮非药物治疗同步直流电复律射频消融治疗外科治疗预防栓塞,长期综合管理，即治疗原发病和诱发因素的基础上，积极预防血栓栓塞、转复并维持窦性心律及控制心室率房颤治疗的基本原则,2019/12/16,37,心房颤动的并发症,三大并发症：死亡率高，致残率高，生活质量下降,2019/12/16,38,心房颤动的并发症,脑栓塞房颤伴发左心房附壁血栓易引起动脉栓塞，其中脑栓塞最常见，是致死及致残的重要原因。房颤持续48小时以上即可发生左心房附壁血栓。,2019/12/16,39,特殊药物：西地兰,【适应症】1.主要用于心力衰竭。由于其作用较快，适用于急性心功能不全或慢性心功能不全急性加重的患者。2.亦可用于控制伴快速心室率的心房颤动、心房扑动患者的心室率。3.终止室上性心动过速起效慢，已少用。【规格】0.4mg/2ml【用法用量】静脉注射成人常用量：用5%葡萄糖注射液稀释后缓慢注射，首剂0.40.6，以后每24小时可再给0.20.4，总量11.6。,2019/12/16,40,特殊药物：西地兰,【不良反应】1.常见的不良反应包括：新出现的心律失常、胃纳不佳或恶心、呕吐(刺激延髓中枢)、下腹痛、异常的无力、软弱。2.少见的反应包括：视力模糊或“黄视”(中毒症状)、腹泻、中枢神经系统反应如精神抑郁或错乱。3.罕见的反应包括：嗜睡、头痛及皮疹、荨麻疹(过敏反应)。4.在洋地黄的中毒表现中，心律失常最重要，最常见者为室性早搏，约占心脏反应的33%。其次为房室传导阻滞，阵发性或加速性交界性心动过速，阵发性房性心动过速伴房室传导阻滞，室性心动过速、窦性停搏、心室颤动等。儿童中心律失常比其他反应多见，但室性心律失常比成人少见。新生儿可有P-R间期延长。【禁忌】禁用：1.预激综合征伴心房颤动或扑动；2.任何强心甙制剂中毒；3.室性心动过速、心室颤动；4.梗阻性肥厚型