糖尿病肾病的防治--权威PPT课件.ppt

糖尿病肾病的防治,生命网健康宣教之一,1,.,2,糖尿病肾病的流行病学,2型DM中DN发生率约20%，严重性仅次于心脑血管病美国1996年资料：在终末期肾功能衰竭(ESRF)患者中DN占首位，为36.39%*1997年中国DN约占ESRF的5%*，目前这个数字还在升高，一些资料表明已上升至161型DM约有40%死于DN尿毒症,*USRD(美国肾脏数据统计源),1996*EDTA(欧洲肾透析移植学会)，1997,DN：糖尿病肾病ESRF：终末期肾功能衰竭,.,3,糖尿病肾病的危害,研究表明导致尿毒症最主要的原因：不再是慢性肾炎或高血压的肾损害，而是糖尿病肾病。如美国肾病数据库95年报告:205798例接受肾移植或透析的尿毒症患者中糖尿病肾病占36.35%，巨额的医疗费用给社会和家庭带来重负！,.,4,正常肾脏功能,1.排泄器官，生成尿液，排出代谢废物2.内分泌器官，分泌多种激素如肾素、前列腺素调节血压、红细胞生成素促进血红蛋白生成、1-羟化酶促使维生素D从无活性转化为有活性，调节钙磷代谢。,.,5,什么是糖尿病肾病?,糖尿病肾病是糖尿病的主要微血管并发症1型糖尿病患者为30-40%2型糖尿病患者为20-40%1996年北京首钢966例新诊断糖尿病患者中糖尿病肾病的发生情况是21.5%,.,6,人类不是死于疾病本身，而是因为对疾病不了解！疾病预防重于治疗！,.,7,功能改变*,2型糖尿病肾病的自然病程,蛋白尿,ESRD,临床2型糖尿病,结构改变,血压升高,血肌酐升高,心血管死亡,微量白蛋白尿,出现糖尿病,2,5,10,20,30,年,*肾脏血流动力学改变，肾小球高滤过肾小球基底膜增厚，系膜扩张，微血管改变/,.,8,糖尿病肾病发展的过程。箭头代表各阶段之间的转换，向回的箭头表示患者可以停留在此阶段一段较长的时间。指向死亡的箭头的宽度代表在此糖尿病肾病阶段患者发生死亡的可能性。,糖尿病肾病的临床特征,.,9,糖尿病肾病的病理过程和分期,1期：肾小球超滤期或功能亢进期特点：*肾脏体积增大20%。*肾小球滤过率增加40%。*尿微量白蛋白阴性，血压正常，肾功能正常。本期常出现在糖尿病病程0-2年。,.,10,糖尿病肾病的病理过程和分期,2期：静息期特点：肾小球结构损害，表现在：肾小球基底膜轻度增厚，肾小球系膜基质开始扩张。肾小球滤过率增加。运动后尿微量白蛋白排泄率升高。本期常出现在糖尿病病程5年以后。,.,11,糖尿病肾病的病理过程和分期,3期：早期肾病期特点：肾小球结构进一步损害，尿白蛋白排泄增加。尿微量白蛋白20-200ug/分或30mg-300mg/24小时，尿常规检查尿蛋白阴性，肾功能正常。后期可以出现血压轻度升高。本期常出现在糖尿病病程5-15年以后。,.,12,糖尿病肾病的病理过程和分期,4期：临床肾病期特点：尿微量白蛋白200ug/分或300mg/24小时，尿常规检查尿蛋白阳性。大量蛋白尿。肾小球滤过率下降，高血压、浮肿。本期常出现在糖尿病病程15-20年以后。,.,13,糖尿病肾病的病理过程和分期,5期：肾功能衰竭期特点：30-40%的肾病患者在患肾病后20-30年发展为肾功能衰竭。高血压和浮肿加重、贫血、恶心、呕吐、尿素氮增高，由尿少无尿透析。,AdaptedfromBreyerJAetal.AmJKidDis1992;20(6):535.,时间(年),0,5,20,30,糖尿病开始,蛋白尿开始,终末期肾病,结构改变(肾小球基底膜增夺取系膜扩展),高血压,糖尿病肾病的自然进程,明显肾病,(Scr,升高GFR降低),初期肾病(高滤过,微白蛋白尿,血压升高),临床前的肾病,生命网健康宣教之一,14,.,15,筛选微量白蛋白尿患者,ADA推荐所有2型糖尿病患者诊断成立之初，应检测微量白蛋白尿，随后每年检测一次2型糖尿病患者中30-40%伴有微量白蛋白尿微量白蛋白尿是心肾小血管病变的标记在5-10年内，高达50%的2型糖尿病患者从微量白蛋白尿进展至明显蛋白尿,.,16,糖尿病肾病尿白蛋白排泄率,300,200,+,尿蛋白定性,24小时尿白蛋白(mg),排泄率(mg/min),正常,微量白蛋白尿,明显肾脏病变,2019/12/13,17,SchmitzA,VaethM.DiabMed1988;5:126-134.,0.0,0.5,1.0,5,10,确诊后时间(年),生存率,尿白蛋白浓度(g/mL),1516-4041-200,微量白蛋白尿是2型糖尿病患者死亡的危险因子,生命网健康宣教之一,.,18,2型糖尿病患者尿蛋白与中风及冠心病的关系,U-Prot：尿白蛋白浓度MiettinenHetal.Stroke.1996;27:20332039.,1.0,0.9,0.8,0.7,0.6,0.5,0,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,中风,冠心病,P0.001,发生率(%),CV生存曲线,月,A,B,C,Overall:P=14年总计n%n%n%n%-81/11926.561/6448.857/2668.717141.9-,.,21,糖尿病肾病的危险因素,2.高血压:发生糖尿病肾病的机率：糖尿病合并高血压患者糖尿病无高血压患者UKPDS研究发现严格控制血压:大血管病变危险下降44%蛋白尿出现的危险下降29%视网膜病变危险下降34%,.,22,最重要的加重因素是高血压；是否有肾病是决定患者预后的最关键的单个决定因素；除肾衰外，它还增加大血管病症的危险性；,2型糖尿病患者高血压的患病率,蛋白尿正常(UAE30mg/天)微量白蛋白尿(UAE30-300mg/天),大量白蛋白尿(UAE300mg/天)所有患者,TarnowLetal.DiabetesCare1994;17:1247-1251.,高血压定义为：血压140/90mmHg；UAE：尿白蛋白排泄率,生命网健康宣教之一,23,.,24,2型糖尿病同时存在高血压和蛋白尿，增加其死亡率,WangSLetal.DiabetesCare1996;19:305-312.,.,25,糖尿病肾病的危险因素,3.高血糖:美国DCCT研究发现严格控制血糖：危险性下降(%)5年内临床肾病60%,.,26,糖尿病肾病的危险因素,4.其它危险因素:高血脂血液粘稠度增高肥胖吸烟遗传等,2019/12/13,27,2型糖尿病预防肾病进展的策略,主要治疗策略控制血压阻断RAS系统药物的潜在特殊优势控制血糖低蛋白饮食减少尿蛋白以减慢GFR的衰退评估治疗效果的有效指标,生命网健康宣教之一,.,28,1.合理饮食结构，避免高蛋白饮食,高蛋白饮食危害：肾小球滤过率，肾脏负担肾脏体积，肾小球损害肾病者蛋白摄入：正常蛋白尿患者：1.01.2g/kgday早期DN患者：0.81.0g/kgday临床DN患者：0.60.8g/kgdayDN尿毒症者：0.6g/kgday选择动物蛋白，避免植物蛋白。例：身高165cm,标准体重60kg0.8g=48g，主食5两=25g，蛋类1个=7g,牛奶1代=7g,瘦肉1两=10g。,.,29,2.积极控制血糖,糖尿病血糖控制目标:良好一般差空腹血糖:110mg/dL126mg/dL餐后2h血糖:144mg/dL180mg/dL糖化血红蛋白:40mg/day）下降60%临床蛋白尿（300mg/day）下降54%糖尿病神经病变下降64%结论：胰岛素强化治疗能有效地延缓TIDM管和神经并发症的发生和进展,.,33,强化治疗组糖尿病肾病危险度下降（DCCT）,一级预防组二级预防组合计1.微量白蛋白尿34%43%39%（UAE40mg/24h）2.持续（2次）56%61%60%微量白蛋白尿3.明显微量白蛋白尿39%56%51%（UAE100mg/24h）4.持续（2次）54%67%65%明显微量白蛋白尿5.临床蛋白尿44%56%54%（UAE300mg/24h）6.严重肾病强化组2例常规组5例（UAE300mg/24h.cr270mg/dl,加降糖药物结果强化组常规组HbA1c7.0%7.9%FBS7.39.0mmol/l,.,35,UKPDS结果：控制血糖,强化治疗组：总的糖尿病相关终点12%心肌梗塞16%微血管病变终点25%白内障摘除24%视网膜病变进展21%微量白蛋白尿33%,.,36,UKPDS强化组与常规组比较,微血管病变25%激光治疗29%微量白蛋白尿24%（at9year）33%(at12year)30%(at15year)血清肌肝增加1倍60%（at9year）74%(at12year),.,37,3.积极控制血压,益处:*延缓糖尿病肾病的进展*减少尿中蛋白的丢失*减少高血压肾病、脑血管病、心血管病的发生控制目标:收缩压130mmHg舒张压80mmHg,.,38,1型糖尿病10年时高血压发生率5%，20年30%，40年70%，而无糖尿病肾病者几乎不发生高血压，伴白蛋白尿者，血压均明显高于无白蛋白尿者，且随蛋白尿增多而增高。2型糖尿病被诊断时即有40%伴高血压，且有半数无白蛋白尿。高血压常伴有肥胖，且预示将有心血管病变。,高血压是糖尿病肾病进展的非常危险的因素,.,39,目标血压越低，肾功能衰退越慢,BakrisGL.DiabetesRes1998;39(suppl):S35-42.,对2型糖尿病肾病超过3年的研究结果,.,40,降压药物的选择:,1、AT-II受体拮抗剂AT-II受体拮抗剂优点：1、24小时平稳降压2、副作用与安慰剂相似3、减少蛋白尿4、明确保护心、脑、肾5、减少尿酸6、2型糖尿病高血压者首选,.,41,降压药物的选择:,血管紧张素转换酶抑制剂(如一平苏、蒙诺、洛汀新)通过扩张动脉血管来降低血压特别适用于年轻人、心力衰竭患者、有蛋白尿的患者、服用其他药物出现较多副作用的患者具有保护靶器官的作用常见副作用为干咳,.,42,降压药物的选择:,B-受体阻滞剂(如倍他乐克)最常用的为阻滞剂，如美多心安通过阻断交感神经系统起作用特别适用于年轻人、发生过心肌梗塞、有快速性心率失常、心绞痛的患者这类药物同时用于治疗心绞痛、心肌梗塞等,.,43,降压药物的选择:,利尿剂最常用的一线降压药，如氢氯噻嗪利尿剂有利于肾脏排出体内的钠盐和水分，从而降低血压。利尿剂也能引起血管的扩张副作用为低钾等。使用利尿剂的同时，应该补钾和使用用保钾制剂。更适用于老年人、肥胖者、有肾衰或心衰的高血压患者,.,44,降压药物的选择:,钙拮抗剂(如拜心通、络活喜)使血管扩张达到降压目的适用于老年人和心绞痛患者研究显示，使用短效钙拮抗剂有可能增加死于心肌梗塞的危险性，但尚无证据显示使用长效制剂有类似危险常见副作用：头痛、面部潮红、踝部水肿,.,45,终末期糖尿病肾病的治疗,透析：分长期血透和不卧床持续腹膜透析(CAPD)。时机的选择宜稍早于非糖尿病病人，一般在肌酐清除率为1520ml/min时开始透