常见病原微生物标本的送检PPT课件.ppt

常见病原微生物标本的送检,何先伟2018年11月,1,医院感染病原体,几乎所有病原体都可以导致医院感染细菌：多重耐药细菌分离率升高。病毒：病毒感染季节，儿科及老年病区易发生相应病毒的医院传播。真菌：免疫功能低下患者，或因侵入性操作感染。常见白假丝酵母菌、曲霉菌属、新型隐球菌、隐孢子虫属、放线菌、球孢子组织胞浆菌其他：支原体、寄生虫等。,2,医院感染流行病学,来源：人类、环境传播途径：以空气、接触及媒介传播更重要易感人群年龄免疫状况基础疾病其他感染特殊药物创伤医院感染的预防去除传染源切断传播途径增强宿主抗感染能力,3,常见医院感染,泌尿道感染呼吸道感染外科伤口感染血流感染其他：烧伤、皮肤和软组织感染，眼和结膜感染、子宫内膜炎、产后生殖道感染，胃肠炎、肝炎等。,4,医院感染病原体的特性,1.医院感染的病原体大多数为人体正常菌群或条件致病菌。这些细菌包括皮肤、消化道、呼吸道及泌尿生殖道的正常菌群。它们对于健康人则无致病性，但对于免疫力低下的人，菌群失调的病人则具有高度致病性。2.医院感染的病原菌大多数具有耐药性。在广泛使用抗生素的病房里细菌最容易产生耐药。这些细菌在免疫力低下的病人中常替代正常菌群。往往成为以后发生院内感染的病原体。3.免疫力低下病人发生的感染中以革兰阴性杆菌较多（占1/23/4）。一部分真菌性感染为病人入院前感染的复发。白色念珠菌感染特别容易发生在留置导尿管或血管导管的病人。巨细胞病毒感染常导致肺炎，病死率极高。卡氏肺囊虫不感染健康人，只在免疫力低下的病人中发生感染感染，如艾滋病。,5,医院感染病原体的特性,4.医院感染与储菌所关系：人体最大的储菌所为肠道，其次为鼻咽部。医院环境中适合细菌生长的非生物性储菌所（环境储源）也很多，如水槽、氧气湿化瓶、拖布、潮湿的器材和容器等。许多种医院感染细菌能在体外生长，其中有一些细菌还具有耐受消毒剂能力。有人曾做过一个试验，将绿脓杆菌种入新鲜蒸馏水中，经48小时培养发现有繁殖，经蒸馏水传代后的细菌对戊二醛、醋酸、二氧化氯具有抵抗力。储菌所不仅是细菌生长繁殖场所，更重要的是成为细菌基因交换基地，包括耐药性基因及一些与产毒素和侵袭力有关的基因。因此在储菌所居留较久的细菌，不仅会发展成多重耐药菌株，而且也增强了毒力和侵袭性，常常成为医院感染共同来源或持续长期存在的流行菌株,6,常见病原微生物的检测手段,形态学检验：标本染色及不染色的检验培养+药敏试验：一般细菌培养、厌氧培养、真菌培养、常规药敏定量试验免疫学方法：病原体的抗原、抗体检测等特异性产物的检测：G试验、干扰素分子生物学方法：检测病原体的DNA、RNA质谱分析：病原体的检测,7,病原微生物感染的复杂多样性检测手段的多样性要求临床医师开具申请单时要考虑：取什么标本？作什么检验项目？什么时候留取标本最合适？怎样留取标本？对检验果的综合分析（污染？定植？病原菌？）,联系实验室至关重要！,8,适当的标本得以确保诊断正确性以降低医疗错误及费用的风险,错误标本不正确的检验结果错误治疗错误诊断医疗费用增加耐药菌株增加影响病人安全,9,找到病原菌才能有效预防、控制医院感染找到真正病原菌必须正确采集、送检标本正确采集、转运与保存微生物标本直接关系到致病微生物培养的正确性与阳性率，是从临床微生物检验获得正确结果的最关键一步,10,微生物检验标本采集的基本原则,适应证必要性可行性,没有某项检测的适应证，不必检测,1社区患者无泌尿系统感染表现，则不必进行尿培养,2血导管，不怀疑导管相关感染，不必进行导管培养,社区获得泌尿系感染,初诊，症状轻微,重症或经验治疗无效,不必进行尿培养,必须进行尿培养,满足前两项条件，但现实不可行，则只能等待时机,细菌性中枢神经系统感染，提示需CSF培养，但颅内高压。,11,标本采集的目的要明确！,医生开具的检查不应是盲目的撒网式检查：不明原因发热，经验治疗无效或取得不可复制的标本时。（强烈建议与微生物实验室进行充分沟通后开具！）标本的临床信息,标本性质（分泌物：渗出液？深部伤口？脓汁？坏死组织？新鲜边界？）采集部位（分泌物：皮肤？口腔？生殖道？肌肉层？器官组织？）,12,临床微生物标本规范化采集和送检中国专家共识牵头专家：胡必杰、倪语星、马小军、肖永红,13,微生物标本采集及运送的基本原则,在抗菌药物使用前采集标本无菌部位的标本更具有临床价值，有菌部位采集的标本需要清除正常菌群和定植细菌才有意义标本的标签和申请单信息要完整严格无菌操作所有标本采集后都应尽快送往实验室，多数标本应在2小时内送达保证必要的运送条件,14,血培养,15,影响血培养采样因素,血液采样人员训练采集部位穿刺部位的准备工作血液采样设备采样数量与时机,16,怀疑患者有血流感染的指征：不明原因的发烧(38)或体温过低(36)白细胞增多（10,000/ul），粒细胞减少（1,000ul）休克，寒颤，僵直严重的局部感染(脑膜炎，心内膜炎，肺炎，肾盂肾炎，腹部术后感染，)心率90次/分，呼吸加快低血压或高血压皮肤粘膜出血多器官衰竭肝脾肿大关节疼痛CRP、PCT升高,CLSIM47-A,17,0,30,60,时间(min),体温,血流感染时血培养采血时机,细菌浓度,尽可能在寒战或开始发热时；尽可能在接受抗生素治疗前；尽可能在下一次用药前,18,血培养的污染问题,污染是必然的,“即便进行严格的皮肤消毒以及在接种传代过程中严格遵守无菌操作，仍有3-5%的血培养结果来自皮肤或周围环境的污染菌，如芽孢杆菌、丙酸杆菌、棒状杆菌、凝固酶阴性葡萄球菌、气球菌、微球菌。”,怎样判断污染？,CLSIM47-A,污染率至少应控制在3%以下,NHSqualityimprovementScotland：bloodculture2011,即使严格的无菌操作采集血标本也很难将污染率控制在2%以下,血流感染实验室诊断与临床诊治2014,19,表皮葡萄球菌的临床意义,Tokars,JI.ClinInfectDis2004;39:333,采集1套无法判断是病原菌还是污染菌,2-3套血培养，有助于污染的判断,20,标本须间隔多久采集?,“通常的操作是同时或短时间内采集2-3套血培养”,在同一时间抽取血培养时，每次抽取均应完成采血的所有步骤,一般是指36.3kg的儿童=成人,临床微生物学检验2015,23,采集部位?,从静脉取血；不宜从静脉导管或静脉留置口取血；如必须从留置导管内采血，应同时从外周静脉采集另外一个血培养标本，以帮助阳性结果判读。,24,注意事项,为减少皮肤、培养瓶口等对血培养造成的污染，在穿刺前，应对皮肤和培养瓶口进行消毒并充分干燥，以减少假阳性的发生机率。血液标本采集后应立即送检，最好在2小时内送达实验室。不能及时送检者，应置室温暂存。血培养瓶接种前后都禁止放冰箱。如果实验室收到采血量不足的标本仍需进行培养，则需在报告单上注明：“送检血液标本量未达到要求，会影响结果的灵敏度”。运送的装置要足够安全，避免血培养瓶的运送过程中因碰撞发和破裂。,25,呼吸道标本,26,痰培养标本中病原体种类繁多而复杂使下呼吸道感染病原诊断成为难题,“口腔中定植菌包括21个属200种以上的微生物a”,a：李兰娟感染微生态学第二版，人民卫生出版社,棒杆菌属/艾肯菌属/埃希菌属-大肠埃希菌/嗜血菌属-流感嗜血杆菌/奈瑟菌属-卡他布兰汉氏菌/消化链球菌属/变形杆菌属/葡萄球菌属-金黄色葡萄球菌/链球菌属-肺炎链球菌/念珠菌属-白色念珠菌,27,痰培养的临床指导价值小，可造成误导在临床工作采集和送检痰培养应非常慎重。临床在采集痰培养之前需要思考：有无必要取痰培养：患者是否有下呼吸道感染？如果有，其下呼吸道感染是否由细菌或真菌感染所致？是否可以取临床指导价值更大的其他标本以明确病原诊断（如血培养、胸水培养、呼吸道病毒检测等）？是否能取到合格的痰标本？（患者是否配合？）,痰液不是诊断细菌性肺炎的最佳标本，血培养、支气管肺泡灌洗、气管吸取物能够提供更可信的病原菌信息-临床微生物标本送检指南,28,下呼吸道标本,自然咳痰支气管肺泡灌洗液诱导痰保护性毛刷气管内吸取物支气管灌洗液肺部组织,29,痰液标本,采集时间：用抗生素前采集方法：自然咳痰：必须用清水漱口3次，应包括咽喉部，立即用力咳出痰，于灭菌容器或运送培养基中。支气管镜或支气管毛刷:由医生采集，建议直接种入运送培养基。运送要求：于2小时内送达检查，如无法马上送出，标本置于4保存,30,注意事项痰培养仅用于下呼吸道感染，主要是肺部感染的诊断。但它不是诊断肺部感染的最佳标本。血培养、肺泡灌洗液或经气管吸取物的培养结果更加准确。痰标本不能进行厌氧菌培养。痰标本采集前，要判断患者是否有能力配合完成深部咳痰。要向患者充分说明口腔清洁、深咳、避免口咽部菌群污染的意义，指导患者如何正确留取痰标本。患者应在医生或护士直视下留取痰液标本。实验室要建立痰标本的质量控制流程，对于被口咽部菌群污染的标本，要予以拒收，并建议临床再次采集合格标本送检。,31,痰培养采集要求由于肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等苛养菌是最常见的肺部感染病原体，标本盒内细菌在室温环境下很容易自溶死亡，如不能在采集标本后2小时内接种将明显影响检出率。因此痰标本的采集时机十分关键，应严格遵循以下原则采集标本：1.争取首剂抗菌药物治疗使用前及更换抗菌药物前采集；2.标本采集后保证2小时内送达实验室并得到接种；3.只要有可能得到合格的痰标本，应马上采集、送检；4.宜在医护人员直视下留取合格痰标本；5.送检痰标本后三天内不主张再次送检。,32,请慎重考虑痰标本送检意义！,咳痰途经口咽部不可避免地受到污染,33,尿培养标本,34,标本采集：清洁中段尿：培养前最好停用抗生素48-72小时,尿液标本最好为晨尿。采集标本前，至少清洁尿道口三次。弃去前段尿，留取中段尿于专用培养杯中，盖严培养杯，2小时内送检。,尿标本的最大问题：标本污染！抗生素使用！,尿标本培养,污染的尿标本,35,合格的尿标本,污染的尿标本,36,采集指征,症状指征有典型的尿路感染症状肉眼脓尿或血尿尿常规表现为白细胞或亚硝酸盐阳性不明原因的发热，无其他局部症状留置导尿管的患者出现发热膀胱排空功能受损尿道口有脓性分泌物泌尿系统疾病手术前,37,疾病指征尿路感染肾结核泌尿系结石、前列腺增生无症状性菌尿,采集指征,38,采集时机与频次,采集时机使用抗菌素前晨起第一次中段尿液为佳注意避免消毒剂污染,39,采集时机与频次,采集频次明显症状：采集一份，治疗48-72小时后采集第二份症状不明显：采集2-3份怀疑肾结核：连续3天采集晨尿多次收集或24小时尿不应用于尿培养不应对长期留置导尿管的患者进行常规培养尿袋内尿液不能用作培养、导尿管末端尿液不能培养！,40,采集容器,要求由不与尿液成分发生反应的惰性材料制成；广口，容积50ml无菌、加盖、防渗漏不含防腐剂和抑菌剂,41,用于尿液培养的标本,肾活检或肾抽吸物（外科）耻骨上膀胱抽吸物（孕妇、婴儿、全膀胱）微导管尿（内部导管和外部导管）-老年人中段尿、清洁留取急诊成年人留置导尿管中采集的标本（经常被三种以上细菌污染）,42,采集方法,清洁中段尿：采集中段尿时要先用肥皂水或0.05%-0.1%聚维酮碘溶液清洗女性的外阴或男性的外生殖器包括包皮内，弃其前段尿，留取中段尿10-20ml，送检优点：简单、易行缺点：易受会阴部细菌污染小儿收集包：在检验结果为阴性时有意义。,43,采集方法,耻骨上膀胱穿刺：0.25%-0.5%聚维酮碘溶液消毒穿刺部位皮肤，用无菌注射器从耻骨联合与脐连线上高于耻骨联合2cm刺入膀胱吸取尿液10-20ml，送检优点：评估膀胱内有无细菌感染的“金标准”缺点：有一定痛苦，患者难以接受适用：厌氧培养、留取标本困难的婴儿、脊柱损伤患者,44,采集方法,导尿管尿：长期留置导尿管的患者应在更换新管时留取尿标本。（1）直接导尿法（2）留置导尿管法：采集前先夹住导尿管，采集时则松管，弃其前段尿，用0.25%-0.5%聚维酮碘溶液消毒导尿管采样部位，使用无菌注射器斜刺入导尿管，抽取10-20ml尿液，送检。（3）回肠造口导尿管法,45,标本运送与保存,及时送检并接种室温下保存时间不应超过2小时如不能及时送检，需冷藏。4冷藏保存时间不得超过8h4小时延迟送检，须废弃标本。冷藏保存不能用于淋病奈瑟菌培养标本检查,46,伤口、皮肤、组织标本,47,送检的是脓液，可结果却是“无细菌生长”？,标本采集前已经使用了抗生素厌氧菌、L型细菌脓液组成物是坏死的白细胞和溶解的细菌、组织碎片，自然没有活细菌生长。建议送检坏死和新鲜交界处的组织，取基底部或边缘部采样送检采样方法：针吸或组织培养比棉签拭子更可靠送检的是脓液，可结果却是“无细菌生长”？棉签对细菌的抑制作用,48,标本采样和送检,临床常常送检脓液和渗出液的拭子给实验室做检查。风险：标本不足量拭子干燥拭子吸附细菌，难于释放到平板培养尽可能抽吸或将拭子深入伤口，紧贴伤口前沿取样，深部伤口和特殊原因造成的伤口，如动物咬伤，应考虑厌氧培养,49,标本采集,对开放性病灶的采集：如眼结膜脓性分泌物、扁桃体、外耳道、手术后切口、导管治疗感染、瘘管内脓液、生殖道分泌物等均属于开放性病灶。应先用灭菌生理盐水冲洗表面污染菌，去除旧的分泌物，用灭菌拭子采集病灶深部的分泌物，也可取感染部位下的组织送检,50,标本采集,闭锁性脓肿如淋巴脓肿、肺脓肿、肝脓肿、腹腔脓肿、盆腔脓肿等，对封闭的脓肿常采用穿刺或引流的的方法采样，应在用药前采集，注意脓液的气味、性状、颜色