妊娠糖尿病诊治进展PPT课件.ppt

妊娠期糖尿病的诊治,河北省人民医院内分泌一科魏立民,1,妊娠期糖尿病概述,定义病理生理基础合并症,2,在妊娠妇女中，DM的分类是,在怀孕前已知有T1DM的妇女；在怀孕前已知有T2DM的妇女；妊娠DM（GDM），在怀孕期间发生或第一次发现有葡萄糖耐量减低。,3,妊娠期糖尿病定义,妊娠期糖尿病(gestationaldiabetesmellitus,GDM)是指妊娠期发生的或首次发现的不同程度的糖耐量异常,4,妊娠合并糖尿病的发病率,所有妊娠合并糖尿病的患者妊娠期糖尿病约占80%-90%孕前已诊断糖尿病的患者约占10-20%,杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，人民卫生出版社，2008年9月第一版，p57,5,GDM病理生理基础,胎盘产生的胰岛素拮抗激素增多，妊娠后体重增加及组织对胰岛素的敏感性降低，导致“生理性胰岛素抵抗”为了维持妊娠期糖代谢平衡，孕妇胰岛细胞增生、肥大，胰岛素分泌增加，与非孕期相比，胰岛素分泌增加25倍，餐后胰岛素代偿性分泌增加更为明显，第一时相的胰岛素分泌增加糖代谢异常者因更强的胰岛素抵抗，胰岛素分泌功能相对受损，其胰岛素、C肽分泌高峰延迟至餐后2h，第一时相的胰岛素分泌下降，表现为餐后血糖的升高及延迟,6,糖尿病对孕妇及后代产生不良影响,7,糖尿病对孕妇和后代的影响：恶性循环,8,妊娠中、晚期高血糖对胎、婴儿影响,血糖,胰岛素,母亲,胎儿,胎盘,胎儿高血糖,胎儿高胰岛素血症,刺激胎儿胰腺,9,GDM患者良好的血糖控制显著减少新生儿不良结果,*复合并发症：是指巨大胎儿、大于胎龄儿、新生儿低血糖症、新生儿黄疸或死产中的一项或多项。注：表中数据为均值或百分比值,血糖未控制,血糖控制良好,P,n生产时平均妊娠周数新生儿体重(g)巨大胎儿(g)4000-45004500大于胎龄儿剖腹产更高水平护理新生儿低血糖复合并发症*,118838.7349115.712.32.519.848.510.69.333.1,203038.933649.37.81.511.137.47.37.124.0,0.0010.0010.0010.0010.0340.0010.0010.0020.03130岁、肥胖孕前患PCOS月经不规则糖尿病家族史，尤其一级亲属、母系早孕期空腹尿糖阳性异常产科史(GDM史、RDS、畸形儿、胎死宫内巨大儿史)本次妊娠疑巨大儿、羊水过多,18,哪些人不需要筛查,1997年ADA提出的选择性筛查方案认为：年龄晚餐前中餐前每次调整剂量的幅度为1020，距离血糖达标值越近，调整的幅度越小剂量调整应依据血糖趋势，而不是单独的血糖数值剂量调整不要过频，每次调整后应观察23天判断疗效。优先调整餐后血糖最高的相应餐前的胰岛素用量,31,孕期胰岛素用量的变化,妊娠早期：血糖需要和消耗量大，患者容易出现低血糖现象妊娠后期：胰岛素抵抗激素分泌增多，胰岛素抵抗明显，所需胰岛素剂量增加，血糖不稳定分娩期：体力消耗大，容易出现低血糖，孕妇情绪不稳定，血糖易升高，胰岛素用量不易掌握产褥期：胰岛素需要量减少，此期容易感染,32,GDM孕妇的监护,无论是饮食控制还是胰岛素治疗期间，都要定期监测血糖，稳定前最好每日多次测血糖。每周12次血糖检测不足以说明GDM控制的情况。在胎儿监测方面，估计体重过大、生长比例失调（腹围/头围比值增加）、脏器肥大、脂肪过度沉积等，都是胎儿宫内生长过度的标志。,33,酮症酸中毒的处理,1）监测血气、血糖、电解质，给予相应处理。2）小剂量胰岛素：0.1u/kg.h静滴，每隔-小时监测血糖，血糖13.9mmol/L,应将胰岛素加入生理盐水静滴，血糖13.9mmol/L后胰岛素加入5%葡萄糖盐水中静滴，酮体转阴后改为皮下注射。,34,低血糖,妊娠呕吐、进餐不规律、分娩期能量消耗等都可能引起低血糖。妊娠期低血糖可使胎儿死亡率增加4倍左右。GDM患者血糖低于3.3mmol/L为低血糖。,35,低血糖症的处理,轻症患者可口服水果汁或糖块。伴意识障碍的患者可静脉补充葡萄糖，必要时可静脉推注高糖。超过30分钟神志丧失应按低血糖症合并脑水肿处理，予甘露醇及激素治疗。,36,其他相关妊娠合并症的药物治疗对GDM孕妇糖代谢的影响,RelatedmedicationduringpregnancyforGDM,37,为了便于控制孕妇血糖及新生儿医疗组准备，剖宫产一般计划于晨间进行。术前禁食，停用晨间胰岛素。若手术未能于晨间进行，可给予平日1/31/2剂量中效胰岛素。术后测血糖1次/2小时。妊娠结束后，胰岛素用量将明显低于孕期或孕前水平，产前“严格控制”的方针可以有所放松，此时略高的血糖值也可以被接受。,分娩前后的血糖控制,38,产程中持续静点小剂量短效胰岛素用量,39,GDM孕妇再次妊娠的糖耐量状况和远期糖尿病的预测因素,PriorGDMasanindexforrecurrenceorDMinfuture,40,GDM孕妇再次妊娠的糖耐量状况和远期糖尿病的预测因素,根据WHO和ADA的建议，GDM的孕妇产后都应该随访糖耐量的变化。一般GDM孕妇终止妊娠后血糖会很快恢复正常，少数需要超过4个月甚至1年的时间，甚至终生不能恢复。,41,GDM孕妇再次妊娠的糖耐量状况和远期糖尿病的预测因素,GDM史是后续妊娠发生糖耐量异常的最重要的高危因素之一，再次发生GDM的可能性高达52%69%。一次妊娠50g-1hrOGT正常(7.8mmol/L)的妇女，即使合并有肥胖等其他高危因素，4年内再次妊娠中发生GDM的可能性仍远远低于人群平均水平。,42,GDM孕妇再次妊娠的糖耐量状况和远期糖尿病的预测因素,关于GDM对以后发生DM的预测价值各家说法不一。有研究表明，GDM孕妇易发生DM，发病率随时间延长而增高。许多随访研究都在探讨哪些因素与GDM将来发生DM有关，目前比较公认的预测因素有OGTT中FBG异常、孕期胰岛素水平异常、肥胖、产后高血糖持续等。,43,提示,正确诊断和治疗GDM有助于减少巨