CRRT规范化治疗.ppt

crrt规范化治疗,浙江省人民医院icu杨向红,crrt概念,crrt是采用每天连续24小时或接近24小时的一种长时间的连续的体外血液净化治疗方法以替代受损的肾功能.,1995年美国圣地亚哥举行的第一届crrt会议,液体清除原理,osmosisultrafiltration,超滤,溶质清除原理,弥散,膜两侧溶质的浓度差与溶质的大小成反比小分子物质的清除,对流,膜两侧的压力差超滤量和膜筛选系数决定溶质的转移速度中分子物质的清除,吸附,通过正负电荷或范德华力同半透膜发生吸附与溶质分子的特性及半透膜表面积有关中大分子物质的清除,溶质清除主要机制,弥散,对流,吸附,500,5000,50000,调节及维持患者血液中的水分,电解质,酸硷及游离状态的溶质等的平衡,清除部分对身体有害的成分的体外血液净化治疗,溶质清除,hd,hf,hf+hp,透析器,高通透析器,滤器,灌流器,kramer首次描述的cavh(1977),肝素泵,超滤液,动脉,静脉,a-v压力差驱动体外血液循环超滤清除过多体液对流清除中、小分子物质自限性动脉压下降超滤自动减少持续性24h连续进行稳定性血液动力学影响小简便性床边直接进行,cavh的特点,crrt主要方式,缓慢连续超滤（scuf）连续性静静脉血液滤过（cvvh）连续性静静脉血液透析滤过（cvvhdf）连续性静静脉血液透析（cvvhd）连续性高通量透析（chfd）连续性高容量血液滤过（hvhf）连续性血浆滤过吸附（cpfa）,图片演示,图片演示,图片演示,图片演示,图片演示,图片演示,mps,血浆分离器,静脉,废弃血浆,动脉,置换液,图片演示,hp,动脉,静脉,adsorptioncolumn,图片演示,crrt规范化治疗流程,血液净化标准操作规程（2010版）,适应症,肾脏疾病,非肾脏疾病,血液净化标准操作规程（2010版）,重症急性肾损伤（aki）伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或毒性物质，如aki合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征（ards）、外科术后、严重感染等。,慢性肾衰竭（crf）合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等。,肾脏疾病,非肾脏疾病包括多器官功能障碍综合征（mods）、脓毒血症或败血症性休克、急性呼吸窘迫综合征（ards）、挤压综合征、乳酸酸中毒、急性重症胰腺炎、心肺体外循环手术、慢性心力衰竭、肝性脑病、药物或毒物中毒、严重液体潴留、需要大量补液、电解质和酸碱代谢紊乱、肿瘤溶解综合征、过高热等,血液净化标准操作规程（2010版）,非肾脏疾病,crrt无绝对禁忌证，但存在以下情况时应慎用：无法建立合适的血管通路严重的凝血功能障碍严重的活动性出血，特别是颅内出血,血液净化标准操作规程（2010版）,禁忌症,选择合适的治疗对象，以保证crrt的有效性及安全性。患者是否需要crrt治疗应由有资质的肾脏专科或icu医师决定。肾脏专科或icu医师负责患者的筛选、治疗方案的确定等。,血液净化标准操作规程（2010版）,治疗前评估患者,目前没有统一的标准：“时间”、指标等均不统一。getting等报道：早期开始rrt（bun42.6mg/dl）比晚期（bun94.5mg/dl）rrt的生存率高（39%-20%）,intensivecaremed1999;25:805-813.,何时开始crrt？,血液净化标准操作规程（2010版）,治疗时机的选择,急性单纯性肾损伤患者血清肌酐354mol/l，或尿量0.3ml/(kg.h)，持续24小时以上，或无尿达12小时,急性重症肾损伤患者血清肌酐增至基线水平23倍，或尿量0.5ml/(kg.h),时间达12小时，即可行crrt。,血液净化标准操作规程（2010版）,治疗时机的选择,对于脓毒血症、急性重症胰腺炎、mods、ards等危重病患者应及早开始crrt治疗。,当有下列情况时，立即给予治疗：严重并发症经药物治疗等不能有效控制者，如容量过多包括急性心力衰竭，电解质紊乱，代谢性酸中毒等。,临床上应根据病情严重程度以及不同病因采取相应的crrt模式及设定参数。scuf和cvvh用于清除过多液体为主的治疗cvvhd用于高分解代谢需要清除大量小分子溶质的患者cvvhdf有利于清除炎症介质，适用于脓毒症患者cpfa主要用于去除内毒素及炎症介质。,血液净化标准操作规程（2010版）,应用crrt模式选择,scufcvvhcvvhdcvvhdf血流量（ml/min）50100502005020050200透析液流量（ml/min）10201020清除率（l/24h）123614362040超滤率（ml/min）2582524812中分子清除力血滤器/透析器高通量高通量低通量高通量置换液无需要无需要溶质转运方式无对流弥散对流弥散有效性用于清除液体清除较大分清除小分子清除中小分子物质物质子物质,crrt常用治疗模式比较,crrt剂量,血液净化标准操作规程（2010版）,透析剂量,推荐采用体重标化的超滤率作为剂量单位ml/(kgh)。cvvh后置换模式超滤率至少达到3545ml/(hkg)才能获得理想的疗效，尤其是在脓毒症、sirs、mods等以清除炎症介质为主的情况下，更提倡采用高容量模式。,血液净化标准操作规程（2010版）,带涤纶环长期导管若预计治疗时间超过3周，使用带涤纶环的长期导管，首选右颈内静脉。,临时导管常用的有颈内、锁骨下及股静脉双腔留置导管，右侧颈内静脉插管为首选，置管时应严格无菌操作。提倡在b超引导下置管,可提高成功率和安全性。,血管通路,血液净化标准操作规程（2010版）,抗凝方案,1,血液净化标准操作规程（2010版）,抗凝方案,2,血液净化标准操作规程（2010版）,抗凝方案,3,血液净化标准操作规程（2010版）,抗凝方案,4,血液净化标准操作规程（2010版）,血滤器或血透器选择,根据治疗方式选择血滤器或血透器，通常采用高生物相容性透析器或滤器。,电解质：原则上应接近人体细胞外液成分，根据需要调节钠、钾和碱基浓度。碱基常用碳酸氢盐或乳酸盐，但mods及脓毒症伴乳酸酸中毒、合并肝功能障碍者不宜用乳酸盐。采用枸橼酸抗凝时，可配制低钠、无钙、无碱基置换液。,血液净化标准操作规程（2010版）,置换液,钠135145mmol/l钾04mmol/l氯85120mmol/l碳酸氢盐3040mmol/l钙1.251.75mmol/l镁0.250.75mmol/l(可加mgso4)糖100200mg/dl(5.511.1）,血液净化标准操作规程（2010版）,碳酸氢盐置换液成份及浓度,糖：浓度通常为100200mg/dl，无糖置换液可引起低血糖反应，高糖溶液可能引起高血糖症，不建议使用。,血液净化标准操作规程（2010版）,置换液,温度：在温度较低的环境中补充大量未经加温的置换液可能导致不良反应。应注意患者的保暖和置换液/透析液加温。,细菌学检查：必须