HELLP综合征.doc

hellp综合征基本概述hellp综合征(hemolysis，elevated liver enzymes，and low platelets syndrome，hellp syndrome)是妊娠期高血压疾病的严重并发症，本病以溶血(hemolysis)、肝酶升高(elevated liver enzymes)及血小板减少(low platelets)为特点，常危及母儿生命。尽管pritchard等早在1954年就已报道患者存在溶血、血小板减少及肝酶异常，直到1982年才由weinstein对本病进行正式命名和系统描述。hellp综合征发病率约占所有妊娠的0.120.16，国外资料表明，在重度子痫前期中，hellp综合征发病率约占416，我国报道的发病率明显低于国外，仅占重度子痫前期的2.7，这与其发病率不高，临床表现多变、无特异性且常被妊娠期高血压疾病的症状所掩盖，导致医生对该病误诊有关。因为hellp综合征延误诊断或延误治疗会对母婴的预后产生严重影响，病死率高，所以对其诊断与处理已日益受到重视。现对hellp综合征全面综述如下。 病因及发病机制 hellp综合征的病因和发病机制尚不清楚，其主要病理改变与妊娠期高血压疾病相同。有学者martin认为hellp综合征是妊娠期高血压疾病的一种形式，但发展为hellp综合征的启动机制尚不明了；多数学者认为，本症是由于血小板被激活和微血管内皮细胞受损害所致：血管内皮细胞受损，胶原组织暴露，血小板与之接触、黏附并被激活。前列环素(pgi2)合成减少，血小板激活释放血栓素a2(txa2)，txa2 /pgi2比值上升，使血管进一步痉挛和血小板聚集消耗，血小板减少。由于血液黏度增加，血流缓慢，红细胞通过狭窄的微血管时破碎变形发生溶血；妊娠期高血压疾病脂质代谢异常红细胞膜成分改变，也增加了溶血的易感性。肝脏血管痉挛，血管内皮损伤和纤维素沉积使肝窦内血流受阻，肝细胞肿胀灶性坏死，细胞内酶释放至血循环导致肝酶升高。也有研究认为3，hellp综合征的发生与自身免疫机制有关，可能与内皮素(et-1)、一氧化亚氮(no)、瘦素(leptin)、凝血因子基因突变及肼苯哒嗪诱发肝损害有关，也可能与过量的固有脂肪酸氧化失调、人类内源型逆转录病毒基因(syncytin)表达下降、抗磷脂抗体(-pl)的效价升高有关系。 临床表现有报道hellp综合征多发生妊娠的中后期，在产前发病者占69%，产后发病者占31%，患者平均年龄为25岁，经产妇hellp综合征发生率高于初产妇。其临床症状不典型，表现多样化，主要临床表现为：不适感(90%)，右上腹部疼痛(65%)，恶心、呕吐(36%)，头痛(31%)，视觉异常(10%)，出血(9%)及黄疸(5%)等4。hellp综合征患者的体格检查可以没有任何阳性体征，但90%的孕妇有右上腹或上腹部肌紧张、轻压痛，部分患者还可能有显著的体重增加和水肿。hellp综合征的发生和妊娠期高血压疾病严重程度无一致性关系5，85%的病例存在高血压，66%血压升高严重，但仍有15%hellp综合征患者无血压升高，所以临床上常因孕妇血压升高不明显而忽略本病。hellp综合征严重的并发症是由于凝血因子、血流动力学和肝肾功能的严重紊乱所致。sibai4报道hellp综合征的并发症中发生dic(21%)、胎盘早剥(16%)、急性肾衰竭(8%)、腹水(8%)、肺水肿(6%)、肝被膜下血肿(1%)、胸腔积液(1%)，常常是高母婴病死率的主要原因；因胎盘供血供氧不足，胎盘功能减退，可导致胎儿生长受限、死胎、死产、早产，围生儿死亡率明显增高。 诊断及分类本病表现多为非特异性症状，诊断的关键是对有右上腹或上腹部疼痛、恶心、呕吐的妊娠期高血压疾病患者保持高度警惕，通过实验室检查确诊。包括（1）血管内溶血：血红蛋白6090 g/l，外周血涂片可见红细胞变形、破碎或见三角形、头盔形红细胞，血清总胆红素20.5 mol/l，以间接胆红素为主；（2）肝酶升高：天门冬氨酸转氨酶(ast)70 u/l，乳酸脱氢酶(ldh)600 u/l；（3）血小板减少：plt100109/l。ldh升高出现最早，是诊断早期溶血的敏感指标；ast和alt升高多出现在血小板下降之前，与血小板减少的程度有关；血小板计数和ldh水平与该病的严重程度关系密切；溶血在最后才表现出来，红细胞压积可能正常或降低，在红细胞压积正常时，结合珠蛋白的降低能提示溶血的发生；各种指标的变化常持续到产后第2天开始恢复。d-二聚体是亚临床凝血功能障碍的敏感指标，如妊娠期高血压疾病患者d-二聚体阳性，发生hellp综合征的可能性较大，同时纤维蛋白原mol/l（11.2mg/dl)；m20.5ldh600u/l2、肝酶异常：alt70u/l3、血小板减少：100,000/mm3目前hellp综合征的分类有两种方法：tennessee分类和mississippi分类。tennessee分类将hellp综合征分为：（1）完全性：血小板100109/l，ldh600 u/l，ast70 u/l；（2）不全性：上述 3项中至少1项或2项异常。根据mississippi分类分为： 型：血小板50109/l； 型：50109/l血小板100109/l；型：100109/l血小板150109/l；除血小板计数外有溶血和肝功能异常：ldh600 u/l，ast或alt40 u/l。完全性较不全性hellp综合征更易发生其他并发症，应在48 h内终止妊娠，而不全性hellp综合征可保守治疗； 型较 型或 型的孕产妇患病率和病死率更高。 4 鉴别诊断由于hellp综合征的临床症状不典型，表现多样化，其诊断平均延迟8天，多数患者在开始时误诊为胆囊炎、胃肠炎及特发性血小板减少症等，在诊断时应注意鉴别。与腹痛有关的疾病：胃肠炎、胆囊炎、肾结石和肾盂肾炎等；与血小板减少有关的疾病：血栓性血小板减少性紫癜、溶血性尿毒症性综合征和系统性红斑狼疮等；与黄疸有关的疾病：妊娠急性脂肪肝、妊娠病毒性肝炎、妊娠胆汁淤积症等。 原发性血小板减少性紫癜(itp)： 是一种自身免疫性疾病，妊娠前即有血小板减少，皮肤黏膜有出血史，实验室检查：血小板减少，抗血小板抗体(paigg)阳性。溶血性尿毒症性综合征(hus)：是以急性微血管病性溶血性贫血、血小板减少和急性肾衰竭为特征，肌酐明显增高。 妊娠期急性脂肪肝： 多在妊娠晚期发病，起病急骤，黄疸进行性加重，消化道症状重，可有出血倾向，血胆红素明显升高，可达171 mol/l，而尿胆红素阴性，白细胞增高达（2030）109/l，持续低血糖，b超可见脂肪波，肝脏密度增加，称亮肝。 重症肝炎： 黄疸深，消化道症状重，肝功能明显异常，酶胆分离，血清中能检出肝炎病毒抗原抗体。系统性红斑狼疮肾病型(sle) 虽少见，但其临床表现可有蛋白尿、溶血性贫血及血小板减少，类似hellp综合征，但实验室抗核抗体阳性。妊娠合并胆囊炎、胆石症时：可出现右上腹痛，实验室检查转氨酶、血小板一般正常，b超可见胆石或炎症表现。 治疗原则在严密监护母儿情况下，积极治疗妊娠期高血压疾病。早期使用糖皮质激素，适当输注血小板等血制品，适时终止妊娠。对hellp综合征患者要积极解痉、降压治疗，并纠正凝血功能障碍和弥散性血管内凝血（dic）。对不足35妊娠周、母儿情况稳定者可给予大剂量糖皮质激素静注2448h后分娩；对母体情况恶化，或有胎儿宫内窘迫或已超过35妊娠周、激素治疗不能满足局麻要求者，应立即分娩。延