房颤护理查房PPT课件.ppt

职业性矽肺合并房颤患者的护理查房,2018年8月8日,查房目标,掌握病例导入中涉及的相关知识,掌握后循环缺血相关知识,掌握房颤及华法林应用的相关知识,矽肺合并房颤的护理,1,2,3,4,病例导入主管护师鞠芳,4床，刘永山，男，73岁，因“胸闷、憋气伴咳嗽、咳痰22年，加重3天”入院，查体，T：36.0P：68次/分，BP：130/90mmHg，R：22次/分。老年男性神志清，精神稍差，口唇无明显紫绀，咽部充血，桶状胸，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及少许细小湿性啰音，心率86次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等。双下肢轻度浮肿，以左下肢为著。,既往病史：既往有二氧化硅粉尘接触史15年，无有效防护措施；有慢性肾功能不全病史多年；既往行右髂窝淋巴瘤部分切除术，术后病理示非霍奇金弥漫大B细胞淋巴瘤。,病例导入,医疗诊断1、职业性矽肺壹期慢性阻塞性肺疾病2、心脏瓣膜病房颤3、慢性肾功能不全4、非霍奇金弥漫大B细胞淋巴瘤5、右髂窝淋巴瘤部分切除术后,病例导入,入院后给予一级护理，低盐低脂优质蛋白饮食，留陪人，氧疗，心电监护，血氧饱和度监测，强力枇杷露、溴己新止咳化痰、沙美特罗、噻托溴铵平喘、舒血宁、前列地尔改善肺循环、胞磷胆碱营养神经、氟桂利嗪等药物治疗。,病例导入,阳性体征：检验项目RBC3.891012/L(4.3-5.8)WBC3.4109/L(3.5-9.5)HB117g/L总蛋白62.4g/LPLT118109/L尿素氮10.1mmol/L（1.7-8.3）肌酐136.0umol/L（35-106）B2微球蛋白3.5mg/L（1.0-3.0）N-末端脑钠肽1762pg/ml,病例导入,腹部彩超：右肾体积小心脏彩超：左房大二尖瓣反流（重度）三尖瓣反流（轻度）主动脉瓣反流（中度）肺动脉高压（轻度）,知识回顾心脏瓣膜病,心脏瓣膜病就是指二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣和肺动脉瓣的瓣膜因风湿热、黏液变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、感染或创伤等出现了病变，影响血流的正常流动，从而造成心脏功能异常，最终导致心力衰竭的单瓣膜或多瓣膜病变。,二尖瓣关闭不全病理生理,急性:血流返流至LA，充盈LV前负荷LV、LA压肺淤血、肺水肿慢性:（通过Frank-Starling机制代偿）持续前负荷左心衰LA压和LV舒张末压肺淤血、肺动脉高压右心衰,二尖瓣狭窄,病理生理：,左房、左室容量负荷过重,二尖瓣关闭不全,肺淤血、肺水肿,临床症状,急性：轻度-劳力性呼吸困难严重-急性左心衰、肺水肿、休克慢性：轻度无症状心排量减少，出现乏力严重代偿期长，肺淤血症状晚,主动脉关闭不全病理生理,急性慢性,血流返流入LV,LV容量负荷,LV舒张压,LA压增高,肺淤血肺水肿,慢性容量负荷,心肌重塑,左心室能较长期维持正常心排血量（代偿期）,左心衰竭（失代偿）,临床症状,急性轻者无症状，重者急性左心衰和低血压慢性心悸、头部强烈搏动感（心搏量增多）心绞痛和体位性头晕（舒张压下降）慢性心衰,知识回顾肺动脉高压,肺动脉高压指肺动脉压力升高超过一定界值的一种血流动力学和病理生理状态，可导致右心衰竭，可以是一种独立的疾病，也可以是并发症，还可以是综合征。其血流动力学诊断标准为：海平面静息状态下，右心导管检测肺动脉平均压25mmHg。,肺动脉高压的分度,主管护师王鑫回答:根据静息状态下平均肺动脉压得水平分为:轻度：25-35mmHg中度：36-45mmHg重度：45mmHg,知识回顾房颤实习生周守霞回答,心房颤动(atrialfibrillationAF)简称房颤，指规则有序的心房电活动消失，代之以快速无序的颤动波，为最严重的心房电活动紊乱，是临床上最常见的室上性心动过速。,人群患病率随年龄增长逐渐增高,房颤病因,分类,2010年欧洲心脏病学会（ESC）指南根据房颤发作的时间和特点将房颤分为：1、初诊房颤：首次发生的房颤。2、阵发性房颤：持续时间多在48h内，可以自行终止，最长时间不超过7天。3、持续性房颤：房颤持续超过7天，或不足7天但需紧急药物或直流电转复的房颤。4、长期持续性房颤：房颤持续时间1年并拟定进行节律转复治疗的房颤。5、永久性房颤：房颤持续时间1年，病人已习惯房颤状态，不准备转复者。,体征,心脏听诊心率快慢不一，心音强弱不等，节律绝对不规整，同时可发现脉搏短绌。,即在同一单位时间内，脉率少于心率,请实习同学回答：1、房颤病人如何测脉搏？2、房颤病人为什么会出现脉搏短绌？,实习生吴紫晴回答：,1、由2名护士同时测量，一人听心率，一人测脉率，由听心率者发出“起”或“停”口令，计时1分钟。2、由于房颤时心肌收缩力强弱不等，有些输出量少的搏动可发生心音，但不能引起周围血管的搏动，造成脉率低于心率。,房颤心电图,心电图的表现实习生回答,P波消失，代之以大小不等形状各异的f波(纤颤波)，频率为350-600次/min，心室率通常在100-160次/分。R-R间期绝对不等QRS波一般不增宽持续性房颤常表现为白天室率较快，夜间室率较慢或出现心室停搏。,治疗护士回答,治疗原则：目的包括:恢复窦性心律、控制快速心室率、防止血栓形成和中风。1、药物治疗复律药物：胺碘酮，心律平控制心室：地高辛，倍他乐克，心得安，合心爽抗凝药物：拜阿司匹林，华法令，低分子肝素钙2、非药物治疗：包括射频消融、心脏迷宫手术、起搏器+药物等,病情进展一,患者于2018年7月4日3:00出现头晕，伴出汗，无恶心、呕吐，无心慌、胸痛等不适。作为当班护士，你应当如何处理？,询问患者的主要症状及有无诱因测量生命体征检查患者的肢体活动情况，询问患者前一天晚上的进食情况，必要时监测血糖向医生汇报病情,病情进展二,检查结果,颈椎CT:符合颈椎病表现，C2/3、C3/4、C5/6、C6/7椎间盘突出颅脑CTA、颈部血管CTA：1、双侧颈总动脉及颈内、外动脉多发管腔轻-中度狭窄；左侧椎动脉局部管腔轻度狭窄，右侧椎动脉未汇入基底动脉。2、主动脉弓中-重度狭窄。颅脑CT：1、右侧脑室旁、右侧半卵圆中心区及右侧额顶叶低密度2、符合老年性脑改变表现3.副鼻窦炎表现,知识回顾：后循环,后循环又称椎基底动脉系统：两侧椎动脉起自锁骨下动脉，经枕骨大孔入颅后汇合成基底动脉。椎-基底动脉依次分出小脑后下动脉、小脑前下动脉、脑桥动脉、内听动脉、小脑上动脉和大脑后动脉，供应小脑、脑干和大脑半球后2/5部分的血液。后循环缺血（PCI）是常见的缺血性脑血管病，约占缺血性卒中的20%。,后循环缺血概念：实习生回答,后循环缺血（PCI）就是指后循环的颈动脉系统短暂性缺血发作（TIA）和脑梗死。其同义词包括椎基底动脉系统缺血后循环的TIA与脑梗死椎基底动脉疾病椎基底动脉血栓栓塞性疾病,知识回顾病因,1、动脉粥样硬化：是PCI最常见的血管病理表现，导致PCI的机制包括：大动脉狭窄和闭塞引起低灌注、血栓形成、动脉源性栓塞、动脉夹层等。动脉粥样硬化好发于椎动脉起始段和颅内段。2、栓塞：是PCI的最常见发病机制，约占40。栓子主要来源于心脏，主动脉弓、椎动脉起始段和基底动脉。最常见栓塞部位是椎动脉颅内段和基底动脉远端。,病因,3、穿支小动脉病变：包括脂质透明病、微动脉瘤和小动脉起始部的粥样硬化病变等损害，好发于桥脑、中脑和丘脑。PCI少见的病变和发病机制是：动脉夹层、偏头痛、动脉瘤、锁骨下盗血、纤维肌发育不良、静脉性硬化、凝血异常。,后循环缺血的危险因素,与前循环缺血相似，主要是不可调节的因素和可调节的因素。不可调节的因素有年龄、性别、种族、遗传背景、家族史、个人史等、可调节的因素有生活方式（饮食、吸烟、活动缺乏等）、肥胖及多种血管性危险因素，后者包括高血压、糖尿病、高血脂症、心脏病、卒中/TIA病史、颈动脉病、周围血管病、高凝状态、口服避孕药等。,后循环缺血的临床表现,主管护师回答常见症状：头晕/眩晕、肢体/头面部麻木、肢体无力、头痛、呕吐、复视、短暂意识丧失、视觉障碍、行走不稳或跌倒。后循环缺血的常见体征：眼球运动障碍、肢体瘫痪、感觉异常、步态/肢体共济失调、构音/吞咽障碍、视野缺损、声嘶、Horner综合征等。出现一侧脑神经损害和另一侧运动感觉损害的交叉表现是后循环缺血的特征表现,后循环缺血的治疗,后循环缺血的急性治疗目前仍缺乏专门针对PCI的大样本随机对照研究结果，因此对PCI的急性治疗应基本等同于前循环缺血性卒中的治疗。应积极开展卒中单元的组织化治疗模式。对起病3小时的合适患者可以开展静脉rtPA溶栓治疗。有条件者可行动脉溶栓治疗，治疗时间窗可适当放宽。对所有不合适溶栓治疗且无禁忌征者，应予以阿司匹林100300mg/d治疗。其他治疗措施可参考国内外相关的治疗指南。,知识回顾主动脉弓狭窄,主动脉是体循环的动脉主干，根据其行程可分为三部:主动脉升部(升主动脉)、主动脉弓和主动脉降部(降主动脉)。,关于主动脉弓,头颈部血供来源于主动脉弓的大血管主动脉弓及弓上大血管的动脉粥样硬化病变本身也是颅内动脉栓塞和缺血性中风的危险因素对于怀疑缺血性脑血管病的病人，血管造影应从主动脉弓开始,依次行弓上主要分支、颅内外分支血管的选择性造影，分析血管病变以及枝循环状况。全面评价颅内供血情况,主动脉弓位置,位于上纵隔内，胸骨角平面以上一段，起于右第二胸肋关节水平，然后从右前方弯向左后方。主动脉弓位凸缘由右而左发出头臂干、左颈总动脉和左锁骨下动脉，头臂干又分出右侧锁骨下动脉和右侧颈总动脉,双侧椎动脉一般发自双侧锁骨下动脉,病情进展三,患者夜间心率慢，2018年7月19日给予动态心电图检查示：房颤伴心室长间歇。7.23请心内科会诊，建议给予华法林抗凝治疗。,房颤伴心室长间歇,一般长间歇是指RR间期内无QRS波群的一段，一般RR间期大于1.5或者2.0S称为长间歇，一般大于两秒存在晕厥风险，考虑装起搏器。,思考：患者头晕的原因,后循环缺血？主动脉弓狭窄？颈椎病？心室长间歇？低血糖？,病情进展四,患者7.25大便潜血（+），作为当班护士你应该如何处理?,1、监测生命体征询问患者近几日的饮食情况，判断是否有可能与食物有关。查看患者其他检查和化验项目有无异常用sbar沟通模式与医生进行沟通：患者目前的情况，检验结果，因为应用华法林，是否需要复查INR和大便RT,华法林作用机制护士唐萱回答,肝脏合成凝血因子II、VII、IX与X（VK依赖性凝血因子）需要经过羧化才能获得活性。羧化的过程需要还原性VK的参与。华法林通过抑制VK的还原过程，从而抑制肝脏合成的凝血因子的活性，使其停留在有抗原而无活性的阶段。,华法林使用要点护士回答,不建议给予负荷剂量，应从小剂量开始初始剂量13mg老年、肝功能受损、充血性心衰、出血高风险患者，初始剂量可以适当降低。24周达到目标如果需快速抗凝，如VTE急性期治疗，给予普通肝素或低分子肝素与华法林重叠应用5天以上，即在给予肝素的第1或2天即给予华法林，并调整剂量，当INR达到目标范围并持续2天以上时，停用普通肝素或低分子肝素。,使用要点,必须每天同一时间，严格按照医嘱服药，如果遗漏一次，应当天立即补服，不要一次双倍服药，并且告诉以上漏服药的情况。特殊人群（如老年人、体质虚弱、营养不良、心力衰竭、肝脏疾病、近期曾进行手术治疗、出血高风险患者、或者正在服药科增强华法林作用的药物者）应从更低剂量（如1.5mg）开始治疗。,华法林监测要点护士回答,监测项目：INR值目标范围：VTE和房颤INR23监测频率：住院患者口服23天后开始每日或隔日测INR达到INR23维持至少2天以后根据INR结果的稳定情况数天1周测一次出院后每月监测一次，最长3月一次加强监测：老年、合并疾病、用药多、INR不稳定、有出血征象,影响INR的因素（）,食物影响药效的因素（）,富含维生素k的食物可减弱华法林的效果：酸奶酪、蛋黄、大豆油、鱼肝油、海藻类、绿叶蔬菜。下列食物可增强华法林的抗凝作用：葡萄柚、鱼油、芒果、木瓜、大蒜可增强华法林的抗凝效果，引起出血。,应用华法林后的化验结果,病情进展五,患者于2018年8月1日16:40左右，在有家属陪护的情况下自行外出活动，在内科楼西侧草坪不慎摔倒，保安和实习同学发现后打电话告知，医护人员立即赶到患者身边处理。如果你是当班护士，应该怎样处理？,1、立即通知医生，共同赶到患者身边，测量生命体征。2、医生给予患者基本的查体，询问患者情况3、根据患者的情况安排患者回病房休息或做必要的检查4、对患者的伤口进行必要的处理5、通知科主任、护士长6、两个工作日上报质管科7、一周内科室组织讨论分析，制定整改措施,思考题,华法林引起严重出血如何处理？（护士唐萱回答）1、停用华法林：停用后，INR可在数天内恢复正常。2、使用维生素K1:可静脉、皮下或口服应用。3、输注新鲜血浆和凝血酶原复合物,情景模拟,患者夜间突然出现头痛、头晕、恶心、呕吐，一侧肢体活动不灵，言语欠流利，做为当班护士，你考虑病人发生了什么?应当如何处理？,护士回答,1、病人发生了脑栓塞2、测量生命体征询问患者的症状及病情变化的过程查看患者的检查及检验项目结果向医生汇报病情，建议进一步检查以确诊。,房颤致血栓栓塞,其中脑栓塞最常见，是致死及致残的重要原因。房颤持续48小时以上即可发生左心房附壁血栓。房颤伴发左心房附壁血栓易引起动脉栓塞，,知识回顾为什么房颤栓子来自左心房,实习生周守霞回答:由于房颤时心房丧失了有效的收缩，血液在心房内瘀滞，所以极易形成血栓。左房左心耳特殊的解剖结构和相对较粗糙的内壁，加上房颤时血流瘀滞，血流速度缓慢，使血栓容易形成。Ma