糖尿病肾病诊断与治疗PPT课件.ppt

糖尿病肾病的诊断和治疗(DiagnosisandtreatmentofDiabeticNephropathy),北大医院内分泌科陈宇,1,糖尿病肾病患病率,中国医学会糖尿病学会慢性并发症研究组全国30个省市自治区，24000余例住院糖尿病患者早期肾病18.0%临床肾病13.2%肾功能不全5.3%尿毒症1.2%肾脏病变总计33.6%,2,慢性肾衰的主要病因,70年代：1.慢性肾炎2.慢性间质性肾炎3.糖尿病肾病4.其它90年代：1.糖尿病肾病(USA40%)2.高血压肾病(USA33%)3.慢性肾炎(USA约10%)4.慢性间质性肾炎5.缺血性肾病6.其它：多囊性肾病,3,4,糖尿病肾病的危险因素,血糖控制不良糖尿病病程高蛋白摄入增高的尿白蛋白排泄量高血压高血压的家族史心血管疾病的家族史血脂异常,5,血压和HbA1c对糖尿病肾病肾小球滤过率下降的影响,6,高血糖,细胞外液,血浆和系膜蛋白糖基化,膜选择性,肾血流量,增生,水份(细胞间液),基底膜增厚,微量白蛋白尿,超滤过,肾脏超负荷,高血糖致肾病的机理,7,箭头代表各阶段之间的转换，向回的箭头表示患者可以停留在此阶段一段较长的时间。指向死亡的箭头的宽度代表在此糖尿病肾病阶段患者发生死亡的可能性。,糖尿病肾病的发展过程,8,正常、微量大量白蛋白尿的界限,9,糖尿病肾病的分期,10,DN的筛查,下述患者需每年进行微量白蛋白尿筛查:-1型糖尿病患者,病程5年-所有确诊的2型糖尿病患者分类24小时尿白蛋白分时段检测点检测(蛋白/肌酐比值)(mg/24h)(g/min)(g/mg肌酐)正常3020140mmHg，肾功能下降速度6%/年140mmHg,，肾功能下降速度13.5%/年1Yr)总量减少减少危险性*RavidetalAnnIntMed199394YESYESNOLebovitzetalKidInt1994121YESYESNOBakrisetalKidInt199652YESYESNOAhmadetalDiabCare1996103YESYESNONielsenetalDiabetes199743YESYESNOUKPDSetalBrMedJ1998758YESYESNOFogarietalJHumHypertens1999107YEYESNOABCDDiabCare2000470YESYESNORuggenentietal(REIN)352(27)*NOYESYES*AmJKidDis2000MICRO-HOPE*Lancet20003577YESNOYES*352名患者中只有27位（8%）是2型糖尿病*研究中雷米普利与安慰剂相比肾透析的危险性没有减少（p=0.70),25,JNC7唯有ACEI拥有全部6个强制性适应证,26,应用ACEI中的几个问题,在糖尿病无高血压无肾病者亦应使用（HOPEstudyNEJM2000，342：145）ACEI用于保护肾脏的剂量雷米普利（ramipril）3mg/d依钠普利（enalapril）5mg/d苯那普利（benazepril）10mg/d卡托普利（captopril）75mg/d,27,应用ACEI,12W后测Scr及钾,Scr不变,Scr30%,Scr50%,血压达到目标值,血压未达目标值,排除低灌注状态：容量不足肾动脉狭窄NSAID,定期检查,降压至血压达到目标值,Scr30%ACEI减半加其他降压药,加用其他降压药直至血压达到目标值,Scr仍30%停用ACEI,定期测Scr及钾,ACEI应用流程图,28,ADA最新指南-治疗蛋白尿/肾病，ACEI和AIIAS的选择如下,1型DM患者伴微量白蛋白尿或临床蛋白尿,不论有无高血压，应首选ACEI治疗2型DM高血压患者伴微量白蛋白尿或临床蛋白尿，应首选AIIA治疗,29,钙离子拮抗剂,在改善心血管终点和延缓肾病进展上并不优于其他降压药非二氢吡啶类可降低蛋白尿，与ACEI合用在保获2型糖尿病肾功能上可能有协同作用短效二氢吡啶类-硝苯地平不宜用，加重蛋白尿且对心血管有负面影响长效二氢吡啶类与ACEI相比，后者使心血管事件发生率明显降低,30,钙离子拮抗剂分类,氨氯地平（洛活喜）（安乐地平,氨氯地平（洛活喜）（安乐地平,氨氯地平（洛活喜）（安乐地平,氨氯地平（洛活喜）（安乐地平,氨氯地平（洛活喜）（安乐地平,氨氯地平（洛活喜）（安乐地平,氨氯地平（洛活喜）（安乐地平,洛活喜,31,钙拮抗剂在高血压治疗中的适应证,适用于多类型的高血压病人尤其适用于高血压合并冠心病心绞痛、周围血管疾病老年高血压患者妊娠期高血压,32,钙拮抗剂的不良反应,二氢吡啶类反射性心动过速激活交感神经头痛、面红外踝水肿非二氢吡啶类抑制心脏作用降低心率负性传导,33,受体阻滞剂,-B适合合并有冠心病的患者长效-Batenolol在降压，防止微血管合并症和心血管疾病上与ACEI相同,34,-受体阻滞剂,降压、减少蛋白尿、改善血脂异常伴前列腺肥大者可增加尿流,35,利尿剂,适应症轻重度高血压病人老年人单纯收缩期高血压肥胖的高血压患者高血压合并心力衰竭禁忌症糖耐量降低或合并有糖尿病伴有高尿酸血症或痛风患者肾功能不全，血肌酐大于290mol/L,36,应用利尿剂的注意事项,高血压急症时可用短效利尿剂如速尿，长期高血压多用长效利尿剂如吲哒帕胺其降压曲线平坦，故剂量宜小不宜大一般中度限钠，每天58克适量补钾，鼓励多吃富含钾的食物及水果,37,利尿剂的副作用,利尿剂的“心脏毒性作用”：有学者认为，利尿剂不能减少高血压患者后期心肌梗死发生率，并有可能使猝死增加低钾血症：各种利尿剂平均约减少血钾0.5mmol/L，有1015病人血钾可降至3.5mmol/L以下，从而增加应激反应时心肌缺血导致的恶性心律失常与ACEI合用，排钾和保钾合用。糖代谢：利尿剂可增加空腹血糖，降低糖耐量并加重高血压病人的胰岛素抵抗脂代谢：双氢克尿塞长期应用可引起脂肪代谢紊乱，使血甘油三酯升高，并轻度增加胆固醇浓度血尿酸升高，,38,控制血糖,可以选用的药物糖适平（首选）-口服吸收快而完全；95%肝、胆代谢；剂量范围广诺和龙-餐时血糖调节剂，92%肝、胆代谢拜糖平-作用于胃肠道，很少吸收入血，对肾脏无不良作用美比达-代谢产物无活性慎用药物-优降糖、达美康、双胍类药物,39,降糖治疗2-合理使用胰岛素,一旦出现肾功能衰竭，原则上不用口服降糖药，而采用胰岛素治疗一般不用长效胰岛素，用短效胰岛素注意肾功能不全时胰岛素酌情减量血糖控制目标FBG6mmol/LPBG8mmol/LGHbA1c7%,40,其他治疗,抗血小板药物调脂药物,41,终末期糖尿病肾病的治疗,透析：分长期血透和不卧床持续腹膜透析(CAPD)。时机的选择宜稍早于非糖尿病病人，一般在肌酐清除率为1520ml/min时开始透析。肾或胰肾联合移植：单纯肾移植并不能防止糖尿病肾病再发生，也不能使其它糖尿病合并症改善，现主张可能的条件下尽量进行胰肾双器官联合移植。,42,糖尿病治疗目标,非白蛋白尿微白蛋白尿临床白蛋白尿/肾衰GHbA1c6.07.0%6.07.0%2.0mg/dl或肾小球滤过率(GFR)70ml/min,46,临床病例分析,糖尿病肾病合并肾功能不全,47,病例特点,老年男性17年发现血糖高，未控制饮食和规律治疗10年前出现视力下降，眼底有渗出，近来视力急剧下降9年前出现尿中泡沫增多，尿蛋白（+）；4年前加重伴肾区痛，下肢和眼睑浮肿，尿蛋白（+）；2个月前尿蛋白（+），尿蛋白5.66克/24h，Scr166.9mol/L，Ccr62.93ml/min,48,病历特点-续,2年前手足麻木9年前发现尿蛋白后改用皮下胰岛素治疗，近一年用胰岛素泵总量83u/日（基础量41u/日，三餐前各追加14u）父母均患糖尿病既往：脂肪肝20年，高血压2年,49,体格检查,一般检查：BP160/85mmHgBH175cmBW70KgBMI22.86Kg/m2心、肺、腹（-）四肢皮肤痛觉减退，足背动脉搏动减弱下肢浮肿（+）,50,一般检查尿液检查,尿常规尿Pr300mg/dl，镜检RBC03/Hp,WBC05/Hp，颗粒管型01/HP尿蛋白定量3.23g/24h，UAER3222.9g/min,51,一般检查血液检查,血Rt：Hb128g/dl生化：FBG5.63mmol/L,GHbA1c6.7%肝：TP56.8g/L(60-82)，ALB31.7g/L(35-50)，PA145mg/L(170-420)肾：Scr156ummo/L(44-133)，Ccr53.63ml/min，UA459umol/L(150-420)，UREA12.60mmol/L(1.8-7.1),52,辅助检查眼部：眼底右眼糖尿病视网膜病变2期，右眼白内障四肢血管超声：动脉粥样硬化肾动态：双肾功能受损,53,诊断,2型糖尿病糖尿病肾病4期糖尿病视网膜病变，白内障糖尿病神经病变糖尿病周围血管病变高血压病高血脂症,54,糖尿病肾病饮食治疗,患者身高175cm标准体重70Kg实际体重70Kg25Kcal/kg.d总热量1750Kcal蛋白质0.6g/Kg/d蛋白质总量42g/d,55,糖尿病肾病食谱早餐,重量(g)蛋白质(g)脂肪(g)碳水化合物(g)富强粉303.090.3322.38麦淀粉2020牛奶(1包)250g6.75514鸡蛋(1个)50g6.45.550.65小计16.2410.8857.03,22,56,糖尿病肾病食谱-中餐,重量(g)蛋白质(g)脂肪(g)碳水化合物(g)富强粉303.090.3322.38麦淀粉9090瘦肉408.083.160.28蔬菜25020.56油1515盐1小计13.1718.99118.66,23,57,糖尿病肾病食谱-晚餐,重量(g)蛋白质(g)脂肪(g)碳水化合物(g)大米5040.338.85麦淀粉6565瘦肉408.083.160.28蔬菜25010.54.75油1515盐1小计13.0818.96108.88全日合计42.4948.82284.6全日总热量1748Kcal10%25%65%,58,糖尿病肾病治疗,降糖治疗：继续使用胰岛素降压治疗