口腔内科学之牙体牙髓病PPT课件.ppt

口腔内科学1,盛京医院口腔科,1,口腔医学,口腔内科学口腔颌面外科学口腔修复学口腔正畸学儿童口腔医学,2,口腔内科学,牙体牙髓病学研究牙体硬组织和牙髓组织疾病发病机制、病理变化、病理生理、临床表现、治疗及转归。牙周病学牙周组织的结构、生理和病理变化，及牙周病的诊断、治疗和预防。口腔粘膜病学发生在口腔粘膜及软组织上的类型各异、种类众多的疾病。,3,牙齿的结构,外部观察牙冠(crown)牙根(root)牙颈(cervix),4,牙齿的结构,从牙齿的纵剖面观察：牙釉质(enamel)高度钙化的坚硬组织，呈半透明牙本质(dentin)硬度低于牙釉质牙骨质(cementum)与骨相似牙髓(pulp)富含神经血管和淋巴,纵剖面,5,牙的分类,按解剖形态功能特点分类切牙(incisor):中切牙、侧切牙尖牙(canine)前磨牙(premolar):第一前磨牙、第二前磨牙磨牙(molar）：第一磨牙、第二磨牙、第三磨牙,6,牙的分类,按存在时间久暂分类：乳牙(deciduousteeth)20颗恒牙(permanentteeth)2832颗,7,乳牙萌出时间：生后6个月两岁半,8,恒牙萌出时间：6岁12岁左右,9,乳牙与恒牙的替换,混合牙列时期6岁12岁之间可能发生的问题：乳牙滞留，错位萌出。,10,11,12,13,牙的功能,咀嚼发音保持面部的协调美观,14,牙位的记录,乳牙:恒牙:18,15,国际牙科联合会系统（FDI),16,口腔检查与卫生保健,17,18,19,20,口腔卫生的目的：控制菌斑，消除软垢和食物残渣，增强生理刺激，建立良好的口腔环境。,21,刷牙,牙刷的选择：刷头要适合口腔的大小，不宜过大，能刷到牙齿的各个部位;刷毛软硬适度，少年儿童、老年人或牙周病患者宜选用较软的牙刷；刷毛末端要经磨毛处理；每三个月要更换一次牙刷。,22,牙刷的特殊种类,指套牙刷婴儿电动牙刷生活不能自理的弱智儿童或手功能障碍，需要别人帮助的刷牙者牙间刷适用于龈乳头丧失的邻间区，以及暴露的根分叉区和排列不整齐的牙邻面。特别是去除颈部和根面上附着的菌斑。橡胶按摩器主要作用是按摩牙龈，同时可去除邻面颈部的牙菌斑。牙线去除牙间隙食物残渣及软垢但不易去净牙菌斑,23,牙膏,1、摩擦剂：20%-60%清洁能力强，对牙面无损伤，抛光牙面，能防止色素再沉着。2、洁净剂/发泡剂/表面活化剂：通过降低表面张力，穿透并松解牙面沉积物和乳化软垢，此外，表面活性剂在刷牙时产生泡沫，便于去除。3、润湿剂：保持湿润，防止接触空气而硬化，并使剂型保持稳定。常用的有：甘油、山梨醇、丙烷二醇。4、胶粘剂：防止在储存期间固体与液体成分分离，保持均质性。常用的有：有机亲水胶体藻酸盐、合成纤维素衍生物。5、防腐剂6、甜味剂、芳香剂、色素（2-3%）7、水：20%-40%溶媒,24,正确的刷牙方法：,牙刷毛放在牙齿与牙龈交界处刷毛与牙齿表面呈45度角原位水平颤动刷牙要顺着牙缝竖刷刷上牙时，从上往下刷刷下牙时，从下往上刷刷咀嚼面时，前后来回刷里里外外都要刷早晚刷，每次刷牙3分钟,25,次数与时间,三三三制,26,口腔保健,目的：预防为主，纠正口腔不良习惯，清除治病因素。加强口腔防御能力，提高口腔健康水平。定期口腔健康检查有病早治，无病预防212岁儿童-每半年一次12岁以上者-每年一次孕妇-每23个月一次,27,合理营养加强牙颌系统生长发育期的营养注意食品的物理性质适当控制吃糖和精致的碳水化合物,28,牙体牙髓病,龋病牙体硬组织非龋性疾病牙髓病和根尖周病,29,龋病DentalCaries,30,龋病,定义：是牙齿在以细菌为主的多种因素影响下，牙体硬组织发生慢性进行性破坏的一种疾病。病因：细菌、牙菌斑、食物、牙所处的环境。病理改变:牙体硬组织脱钙和有机物分解。临床特征:牙体硬组织在颜色,形态和质地等方面均发生变化。硬组织脱矿色素沉着继续脱矿龋洞,31,Dentalcaries,32,Dentalcaries,33,Dentalcaries,34,病因：“四联因素理论”：龋病是一种多因素性疾病，有4种相互作用的主要因素在疾病发生过程中起作用，这4种因素包括宿主、微生物、饮食和时间。即龋病发生要求有敏感的宿主、口腔致龋菌群的作用以及适宜的底物，而这些底物又必须在口腔滞留足够的时间。,35,Etiologyofdentalcaries,caries,FourfactorstheoriesThefourcirclediagrammaticallyrepresenttheparametersinvolvedinthecariousprocess.Allfourfactorsmustbeactingconcurrently(overlappingofthecircles)forcariestooccur.,36,1.细菌,主要致龋菌：变形链球菌乳杆菌放线菌菌斑：未矿化的细菌性沉积物，牢固地粘附于牙面和修复体表面，由粘性基质和嵌入其中的细菌构成。,37,2.食物：蔗糖、精细碳水化合物3.宿主：4.时间：,38,好发部位龋病好发于牙的窝沟、邻面、颈部和根部。好发牙齿（1）恒牙：6、76、74、5、4、51、2、31、2、3（2）乳牙：、,39,龋病的分类,按发病情况和进展速度分类:1.急性龋(acutecaries):湿性龋猛性龋（rampantcaries)2.慢性龋(chroniccaries)：干性龋静止龋(arrestedcaries)3.继发龋(secondarycaries),40,Chroniccaries,41,Chroniccaries,42,Chroniccaries,43,Secondarycaries,44,猛性龋（Rampantcaries）,静止龋（Arrestedcaries）,45,按损害解剖部位分类：1.窝沟龋2.平滑面龋（1）邻面龋（2）颈部龋3.根面龋线性釉质龋（linearenamelcaries),46,Pit-and-FissureCaries,47,Smooth-SurfaceCaries,48,49,RootCaries,50,根据龋病的破坏程度分类浅龋中龋深龋临床上最常使用的分类方法。,51,浅龋只限于牙齿的表面的牙釉质，尚未达到牙本质层。一般无主观症状，对物理、化学刺激无明显反应。窝沟浅龋：色泽变黑、周围有白垩色、可探及粗糙感或能够钩住探针尖端。平滑面浅龋：白垩色或黄褐色或褐色斑点，可配合X线片作出早期诊断。,浅龋,52,Superficialcaries,53,中龋,中龋：龋坏进展到牙本质浅层。患者对冷、热、酸、甜刺激敏感，有明显龋洞，牙本质脱矿而软化呈黄褐色或褐色。,54,深龋,深龋：龋坏进展到牙本质深层。患者对冷、热、酸、甜刺激反应明显，食物嵌入窝洞时痛，刺激因素消除后症状消失，可见较深窝洞形成。,55,浅龋,中龋,深龋,56,57,龋病的治疗,目的：终止病变过程，保护牙髓，恢复牙的形态、功能及美观，维持与邻近软硬组织的正常生理解剖关系。原则：针对不同的龋损，采用不同的治疗方法。早期釉质龋保守治疗，有组织缺损修复方法治疗，深龋近髓时先保护牙髓，再进行修复。,58,龋病的治疗,1.化学疗法:用化学药物处理龋损,使病变终止或消除.氟化物，硝酸银2.再矿化疗法:用人工的方法使已经脱矿,变软的釉质发生再矿化,恢复硬度,使早期釉质龋终止或消除.再矿化液主要含有不同比例的钙、磷和氟。3.窝沟封闭（pitandfissuresealing):是窝沟龋的有效预防方法。,59,用手术的方法去除龋坏组织,制成一定洞形,然后选用适宜的修复材料修复缺损部分,恢复牙的形态和功能.（1）窝洞预备（2）术区隔离，窝洞消毒（3）窝洞封闭,衬洞及垫底（4）充填,4.修复性治疗,60,窝洞预备,用牙体外科的方法将龋坏组织去净，并按要求备成一定形状的洞形，以容纳和支持修复材料，这一步骤叫窝洞预备，简称备洞。所备成的洞叫窝洞。窝洞预备的基本原则（1）去净龋坏组织（2）保护牙髓组织（3）尽量保留健康牙体组织（4）预备抗力形和固位形,61,抗力形：是使修复体和余留牙结构获得足够抗力，在承受正常咬合力时不折裂的形状。固位形：是防止修复体在侧向或垂直方向力量作用下移位、脱落的形状。由于修复材料性能的限制，备洞时应按机械力学和生物力学的原理，预备抗力形和固位形，以防止修复材料松动脱落，修复体及牙折裂。,62,术区隔离，窝洞消毒常用方法：1.棉卷隔离法2.橡皮障隔离法窝洞封闭,衬洞及垫底常用的窝洞封闭剂：洞漆、树脂粘接剂常用的洞衬剂：氢氧化钙、玻璃离子粘固剂、氧化锌丁香油酚粘固剂常用的垫底材料：氧化锌丁香油酚粘固剂、磷酸锌粘固剂、聚羧酸锌粘固剂、玻璃离子粘固剂,63,充填,充填材料要求具备以下性能：物理机械性能包括：1.有足够的机械强度，且耐磨。2.弹性模量大，受力后变形小。3.热膨胀系数与牙体组织相近。4.绝缘性好，不传导温度和电刺激。5.色泽与牙接近，抛光性好。6.对X线阻射。化学性能包括：1.化学性能稳定，在口腔内不溶解、不腐蚀、不变色。2.固化收缩小。3.对牙体组织有化学粘接性。4.充填后在适当的时间固化，固化前可塑性好，操作方便。生物学性能包括：1.对机体无毒、安全。2.对牙髓、粘膜和牙龈无刺激性。其他：1.必要时易于去除。2.价格便宜。,64,充填,临床上常用的充填材料：银汞合金复合树脂玻璃离子粘固剂,65,牙体修复的一般步骤,1.进入病变区，查清病变的范围和程度；2.设计和预备洞的外形；3.初步建立固位形和抗力形；4.去净龋坏组织；5.预备辅助固位形和抗力形；6.洞缘的完成；7.清理窝洞；8.隔湿；9.护髓10.充填材料、雕刻外形、调牙合、打磨及抛光。,66,并发症及处理,一、意外穿髓二、充填后疼痛1.牙髓性疼痛2.牙周性疼痛三、充填物折断、脱落四、牙折裂五、继发龋,67,牙体硬组织非龋性疾病,四环素牙（tetracyclinetainedteeth)：着色牙楔状缺损(wedge-shapeddefect)：慢性损伤.牙本质过敏症(dentinehypersensitivity),68,四环素牙,四环素族药物引起牙着色病因：在牙的发育矿化期，服用四环素族药物可被结合到牙组织内，使牙着色治疗：复合树脂修复法烤瓷冠修复脱色法,69,楔状缺损,定义:牙唇、颊侧颈部硬组织发生缓慢消耗所致的缺损，由于这种缺损常呈楔形因而得名病因：1.刷牙：横刷法刷牙2.牙颈部的结构：釉牙骨质界3.酸的作用：龈沟内的酸性渗出物4.牙体组织的疲劳：颊侧牙颈部是牙合力应力集中区临床表现：1.典型的楔状缺损；2.分浅型、深型和穿髓型；3.好发于前磨牙；4.年龄愈大愈严重治疗：改正刷牙方法；脱敏疗法；充填,70,牙本质过敏症,它不是一独立的疾病，而是各种牙体疾病共有的症状病因：凡能使釉质完整性受到破坏，牙本质暴露的各种牙体疾病临床表现：刺激痛，发作迅速，疼痛尖锐，时间短治疗：脱敏药物（氟化物），激光，修复治疗。,71,牙髓病和根尖周病,72,牙髓及根尖周组织生理学特点,牙髓的形态结构牙髓可人为地被划分为4层：成牙本质细胞层无细胞层多细胞层中央区牙髓的成分由细胞、细胞间质和细胞间液组成。牙髓的细胞成分包括成牙本质细胞、成纤维细胞、防御细胞和储备细胞。牙髓细胞间成分包括胶原纤维、不定形基质和细胞间组织液。,73,牙髓的功能成牙本质细胞形成牙本质；血管系统向牙髓牙本质复合体提供营养成分；感觉神经纤维传导痛觉；成牙本质细胞及结缔组织成分对外界刺激的保护性反应。,74,牙髓的增龄性变化,牙髓的增龄性变化是指随着年龄的增加，牙髓在体积、结构和功能上所发生的一些生理性变化。体积变化：髓室由大变小，髓角变低或消失，根管由粗变细，根管走向复杂化，根尖孔变窄。结构变化：在衰老的牙髓中，神经、血管的数目明显减少，在根管内常形成弥散性钙化。功能变化：对外界的敏感度降低，防御和修复能力也降低。,75,根尖周组织,根尖周组织是指根尖部的牙周组织，包括牙骨质、牙周膜和牙槽骨。,76,牙髓病和根尖周病,牙髓病：发生在牙髓组织的疾病根尖周病：发生于根尖周组织的炎症性疾病，多为牙髓病的继发病。两者相同点：病因相似治疗过程及治疗措施一致,77,病因,病因：细菌因素(感染)：以厌氧菌为主的混合感染物理因素:创伤、温度、电流、激光化学因素:包括充填材料、酸蚀剂和粘接剂、消毒药物免疫因素,78,检查和诊断方法,收集病史：主诉、现病史和系统病史基本临床检查选择性临床检查。,79,牙髓病的分类,1.可复性牙髓炎2.不可复性牙髓炎：急性牙髓炎（包括慢性牙髓炎急性发作）慢性牙髓炎残髓炎逆行性牙髓炎3.牙髓坏死4.牙髓钙化髓石弥漫性钙化5.牙内吸收,80,可复性牙髓炎reversiblepulpitis,定义:牙髓组织以血管扩张，充血为主要病理变化的初期炎症表现临床表现：症状：对刺激一过性敏感，无自发痛病史检查（1）接近髓腔的牙体硬组织病损（2）对温度一过性敏感。（3）叩诊阴性,81,不可复性牙髓炎irreversiblepulpitis,急性牙髓炎(acutepulpitis)慢性牙髓炎(chronicpulpitis)残髓炎(residualpulpitis)逆行性牙髓炎(retrogradepulpitis),82,1.急性牙髓炎,特点：发病急，疼痛剧烈临床表现：1.症状：剧烈疼痛。其特点为（1）自发性阵发性痛（2）夜间痛（3）温度刺激加剧疼痛，（4）疼痛不能自行定位，疼痛呈放散性或牵涉性。2.检查：（1）患牙可查到极近髓腔的深龋或其他牙体硬组织疾患，或可查到患牙有深的牙周袋。（2）探诊常可引起剧烈疼痛，有时可探及穿髓孔。（3）温度测验：患者反应极其敏感。（4）晚期炎症的患牙，有轻微叩痛。,83,2.慢性牙髓炎,临床表现：1.一般不发生剧烈的自发性疼痛，可有不明显的阵发性隐痛或钝痛。2.病程长，有长期的冷、热、酸、甜刺激敏感。3.患牙有轻度的咬合痛或轻度的叩痛，可定位患牙。4.有深龋、牙周袋深、根分叉暴露，或慢性牙体损伤等。5.X线片显示尖周膜增宽、硬板破坏，甚至根尖有疏松区。,84,慢性牙髓炎,慢性闭锁性牙髓炎：长期的刺激痛病史；查及牙体损害；无露髓孔；对测验的反应迟缓慢性溃疡性牙髓炎：刺激剧痛；查及牙体损害；有露髓孔；对测验的反应敏感慢性增生性牙髓炎：进食痛或出血；有牙髓息肉；探之极易出血,85,3.残髓炎,发生在经过牙髓治疗后的牙齿，由于残留少量有炎症的根髓或多根管牙齿遗漏了未作处理的根管引发的牙髓炎症。也属于慢性牙髓炎。临床表现：1.症状：与慢性牙髓炎的疼痛特点相似，有自发性钝痛、放散性痛、温度刺激痛等。患牙有咬合不适或轻微咬合痛。2.检查：（1）患牙牙冠有作过牙髓治疗的充填体。（2）温度测验反应迟缓或稍有感觉，（3）叩诊轻度疼痛或不适感。（4）去除充填物后，探查根管深部时有感觉或疼痛。,86,4.逆行性牙髓炎,其感染来源于患牙牙周病所致的深牙周袋。临床表现：1.症状:患牙可有急性牙髓炎的表现，也可有慢性牙髓炎的表现，患者有长时间的牙周炎病史，自诉有口臭、牙齿松动、咬合无力或咬合疼痛等不适症状。2.检查：（1）患牙有深达根尖区的牙周袋或较为严重的根分叉病变。牙龈水肿、充血、牙周袋溢脓。牙可有不同程度的松动。（2）无引发牙髓炎的深龋或其他牙体硬组织疾病。对多根患牙牙冠的不同部位进行温度测验，其反应可以不同。（3）患牙对叩诊的反应为轻度疼痛或中度疼痛。（4）X线片显示患牙有广泛的牙周组织破坏或根分叉病变。,87,牙髓坏死,牙髓坏死常由各型牙髓炎发展而来，也可因外伤、温度、化学刺激而引起。牙髓坏死如不及时治疗，病变可向根尖周组织发展，导致根尖周炎。临床表现：1.症状：患牙一般无自觉症状。常可追问出自发痛史、外伤史、正畸治疗史或充填、修复史。2.检查：（1）牙冠存在牙体或牙周疾患。（2）牙冠变色，成暗黄色或灰色，失去光泽。（3）牙髓活力测验无反应。（4）X线片显示牙根尖周无明显异常。,88,牙髓钙化,包括结节性钙化髓石弥漫性钙化髓腔闭锁临床表现：1.症状：一般无临床症状，个别出现与体位有关的自发痛。2.检查：（1）牙髓活力测验反应异常，表现为迟钝或敏感。（2）X线片显示髓腔内有阻射的钙化物或弥漫性阻射影像。,89,90,根尖周病periapicaldiseases,定义：根尖周病是指发生于根尖周围组织的炎症性疾病，多为牙髓病的继发病。,91,病因：,以厌氧菌为主的混合感染为主要致病菌。多来自髓腔内感染；充填材料或牙髓治疗中的化学刺激、牙外伤、创伤也可引起。,92,分类,1.急性根尖周炎（1）急性浆液性根尖周炎（2）急性化脓性根尖周炎2.慢性根尖周炎（1）根尖周肉芽肿（2）慢性根周脓肿（3）根尖周囊肿（4）根尖周致密性骨炎,93,急性浆液性根尖周炎,临床表现1.症状：患牙咬合痛，自发性持续性钝痛，能定位。2.检查：（1）患牙有龋坏等牙体硬组织疾患或牙周疾患。（2）叩痛（+）（+）。患牙根尖部扪压有不适或疼痛感。（3）患牙可有度松动。（4）X线检查根尖周组织影像无明显异常表现。,94,急性化脓性根尖周炎,1.根尖脓肿2.骨膜下脓肿3.黏膜下脓肿,95,1.根尖脓肿：1）症状：患牙出现自发性剧烈、持续的跳痛，伸长感加重，以至咬合时首先接触患牙并引起剧痛，患者因而不敢对牙合。2）检查：（1）患牙叩痛（+）（+），松动度。（2）根尖部无明显肿胀，扪压有轻微疼痛。（3）相应的颌下淋巴结或颏下淋巴结可有肿大及压痛。,96,2.骨膜下脓肿：1）症状：持续性、搏动性跳痛加剧，患牙更觉高起、松动、轻触患牙，患者更觉疼痛难忍。2）检查：（1）叩痛（+），松动度，根尖部牙龈红肿，明显压痛。（2）严重的病例可在相应的颌面部出现蜂窝织炎，表现为软组织肿胀，压痛，致使面容改（3）可伴全身症状，体温升高，末稍血象白细胞增多等。,97,3.黏膜下脓肿：1.症状：由于粘膜下组织较疏松，脓液到达粘膜下时，压力大为降低，自发性胀痛及咬合痛减轻。2.检查：（1）叩痛（+）（+），松动度。（2）根尖区肿胀局限，波动感明显。（3）全身症状缓解。,98,99,慢性根尖周炎,根尖周肉芽肿慢性根尖周脓肿根尖周囊肿根尖周致密性骨炎。,100,临床表现,1.症状：一般无自觉症状或仅有咀嚼不适感；多数患牙有牙髓病史，反复肿痛史，或牙髓治疗史。2.检查：（1）患牙常有深龋等牙体硬组织病变（2）牙变色，探诊无反应，牙髓活力测验无反应。（3）对叩诊的反应无明显异常或仅有不适感。（4）有窦型慢性根尖周炎可查及窦管开口。（5）根尖周囊肿的大小不定，可由豌豆大到鸡蛋大，囊肿过大可造成邻牙移位或牙根吸收。（6）X线检查显示出患牙根尖区骨质变化的影像，不同不同类型的慢性根尖周炎在X片上各有特点。,101,根尖周肉芽肿：根尖部有圆形的透射影像，边界清晰，周围骨质正常或稍显致密，透射区范围小，直径一般不超过1厘米。慢性根尖周脓肿：透影区边界不清楚，形状也不规则，周围骨质较疏松而呈云雾状。根尖周囊肿：小的在根尖片上显示的透射影像与根尖周肉芽肿难以区别，大的根尖囊肿可见有较大的圆形透影区，边界很清楚，并有一圈由致密骨组成的阻射白线围绕。根尖周致密性骨炎：表现为根尖部局限性的骨质致密阻射影像。,102,慢性根尖周炎,103,104,表1：急性根尖周炎与牙髓炎急性发作的鉴别,105,表2：根尖脓肿与牙周脓肿的鉴别,106,牙髓炎和根尖周炎的治疗,107,应急治疗,1.开髓引流：急性牙髓炎：局麻下牙髓摘除，完全去除牙髓后使患者就诊时的疼痛得到缓解。急性根尖周炎：局麻下，开通髓腔引流通道，穿通根尖孔，使根尖渗出物及脓液通过根管得到引流，以缓解根尖部的压力，解除疼痛。2.切开排脓：急性根尖周炎至骨膜下或