（参考课件）糖尿病药物的分类及特点.ppt

糖尿病药物的分类及特点,1,口服降糖药的分类及特点,降糖药的合理应用,目录,1,2,3,胰岛素的分类及特点,2,一,胰岛素的分类及特点,3,给药装置,普通胰岛素注射液,胰岛素笔芯,胰岛素特充,胰岛素分类（一）,10ml西林瓶C：10ml：400IU,3ml卡式瓶C：3ml：300IU与胰岛素笔配合使用，方便携带,3ml一次性注射装置C：3ml：300IU安全特性好，避免了更换笔芯可能的剂量或品种错误,4,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,短,胰岛素作用时间,长,超短效,短效,中效,长效,超长效,门冬胰岛素、赖脯胰岛素,普通胰岛素,低精蛋白锌胰岛素,精蛋白锌胰岛素,甘精胰岛素,预混胰岛素制剂：是指含有长效和短效胰岛素制剂的混合物。,胰岛素分类（二）,5,符合胰岛素正常生理分泌模式，可有效的控制餐后血糖；注射时间必须紧邻就餐时间，注射后10分钟不进食将导致低血糖；通常与中效或长效胰岛素合并使用。,超短效：起效迅速、餐前或餐后立刻给药,短效：餐前30分钟给药,在皮下存在吸收过程，和人的正常生理分泌模式有一定差异；餐前30分钟用药不易把握；是唯一可以静脉使用的胰岛素;通常与中效或长效胰岛素合并使用。,6,胰岛素、锌、鱼精蛋白磷酸缓冲液复合物，胰岛素与鱼精蛋白的分vvv子比例为1:1；酸性氨基酸与碱性蛋白结合后，等电点升高与体液的PH接近，在注VV射部位形成沉淀，作用时间延长。注射后缓慢平稳释放胰岛素，引起低血糖的风险小；一般与短效胰岛素配合使用，提供胰岛素日基础用量。,中效：每天一次或两次给药,长效：每日一次给药,加大鱼精蛋白的比例，使更接近人体体液的PH，释放更加缓慢，作vvv用时间更长；药效不够稳定，释放曲线变异性大。,7,超长效：每天一次给药,甘精胰岛素是将人胰岛素A链21位的天冬氨酸用甘氨酸代谢，B链VV30位的苏氨酸后再加两个精氨酸制成；在酸性pH液中完全溶解，而在中性pH液中溶解度降低。注入皮下VV组织后，酸性溶液被中和，形成的微细沉积物可持续释放少量甘精VV胰岛素；血浆浓度平稳，无作用高峰，作用持续时间长。更好地模拟生理性基础胰岛素分泌模式，药物释放更接近正常基础VV胰岛素水平，主要补充基础胰岛素。夜间发生低血糖的概率较低。,8,预混胰岛素-双时相胰岛素,短效成分：起效迅速，可以较好控制餐后高血糖；长效成分：持续缓慢释放，补充基础胰岛素需要量；但预混比例有限。静置后分为两层，皮下注射前必须轻轻摇匀，但不要用力，以免产生气泡。,9,二,口服降糖药的分类及特点,10,-葡萄糖苷酶抑制剂,胰岛素增敏剂噻唑烷二酮衍生物,磺酰脲类,双胍类,非磺酰脲类,格列齐特格列吡嗪格列喹酮格列美脲,瑞格列奈那格列奈米格列奈,二甲双胍,阿卡波糖伏格列波糖,吡格列酮罗格列酮,分类,DPP-4抑制剂,沙格列汀、西格列汀,GLP-1类似物,艾塞那肽、利拉鲁肽,基于肠促胰素的糖尿病治疗新药物,促胰岛素分泌剂,11,1-1.磺酰脲类促胰岛素分泌剂,第二代,第三代,第一代,主要不良反应包括低血糖症、体重增加、消化道反应及皮肤过敏反应。,最早应用的口服降糖药之一,主要通过刺激胰岛素分泌而发挥效用，降糖作用强。一般来说，餐前半小时服药效果最佳。,甲苯磺丁脲氯磺丙脲,格列本脲、格列喹酮、格列吡嗪、格列齐特、格列波脲,格列美脲,12,格列吡嗪,格列美脲,格列齐特缓释片,格列吡嗪控释片,格列喹酮,1.半衰期短,仅12h,控制餐后血糖效果好且安全；2.效用温和，引起低血糖的风险小,对老年人适宜；3.最大日剂量为120mg，分次服用，每次剂量不等，一般早餐前剂量最大；4.95%由胆汁排出,自肾脏排出的比例不足5%，适用于轻中度肾功能不全的糖尿病患者。,1.短效制剂,最合适餐后血糖居高不下的糖尿病患者；2.药效持续时间短,引起低血糖的风险小,对老年人比较适宜；3.最大日剂量30mg。分3次服用。,1.中效制剂，降糖效果温和,药效持续时间长；2.可降低血液黏稠度,减少血小板聚集,对心血管有一定的保护作用，可预防和治疗糖尿病血管并发症；3.每一日1次给药,早餐前服用,可以平稳控制全天血糖，最大日剂量为120mg。,1.控释片经由肠道后,完整的药壳随粪便排出体外；2.推荐与早餐同服。推荐剂量5-20mg、每一日1次,相当于格列吡嗪普通片每一日3次的降糖效验。,1.长效制剂,每天早餐前服用1次，推荐剂量为1-4mg，最大日剂量为6mg；2.60经肾脏排泄、其余经大便排泄,可用于轻度肾功能不全的糖尿病患者；3.胰外降糖效用,对一般性磺脲类药物失效的2型糖尿病患者可能仍然有效。,各种磺脲类药物的药动学及药效学，即降血糖作用的时间长短和作用的强度等方面均存在差异：,弱,强,13,1.服药后起效时间为15分，作用时间更短；药效弱于瑞格列奈；推荐量为60-120mg，每日2-3次；2.血糖依赖型胰岛素促泌效用,在血糖水平较低时,促胰岛素分泌作用削弱；3.85以代谢物形式从尿中排泄，16以原形从肾脏排泄。,瑞格列奈,米格列奈,那格列奈,1-2.非磺酰脲类促胰岛素分泌剂(格列奈类）,1.吸收快,起效快，口服后30分起效,服药时间可掌握在餐前0-30分钟内，通常在餐前15分钟服用，推荐量为0.5-4mg,每日2-3次；1-2周可见最大药效；2.有效地模拟生理性胰岛素分泌,即可降低空腹血糖(FBG),又可降低餐后血糖；3.主要自胆汁排泄,很小部分(小于8%)自尿排出，适用于轻中度肾功能损害的型糖尿病患者。,1.起效更快,效用持续时间更短；2.血糖可增进其刺激胰岛素开释,在有葡萄糖存在时,增进胰岛素分泌量比无葡萄糖时约增加50%；3.餐前服药,主要降低餐后血糖。,“快进快出”餐时血糖调节剂，调节胰岛素第一时相分泌,降糖作用强。,与磺脲类药受体相同，但作用位点不同。可引发低血糖，但低血糖的频率和程度较磺脲类药物轻。,14,2.双胍类,二甲双胍,吸收后不被肝脏代谢，80从肾小管排泄，原形从尿中排出，20从粪便中排出。,可使血糖波动性下降，有帮助于血糖的控制。,能增进酮体的生成，加重酮症酸中毒。,有严重心、肝、肺、肾功不良者，因体内缺氧，乳酸生成增多，易发生乳酸酸中毒，不推荐使用。,对于转氨酶升高或尿蛋白持续阳性，甚至血中肌酐和尿素氮升高者，可使肝、肾功能进一步变坏。,为减缓胃肠道副效用（主要为厌食、恶心及呕吐），一般提议餐中或餐后服用。,通过增进肌肉等外周组织摄取GS，抑制糖异生，并抑制或延缓、GS在胃肠道的吸收，有一定的胰岛素增敏作用，对正常人没有降血糖效用。已被各国指南推荐为2型糖尿病的首选药物。降糖作用强。,具有降糖效用之外的心血管保护效用，如调脂、抗小血板凝集等。,250-500mg，一日23次，或一次850mg，一日2次。最大日剂量为3g。,15,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,竞争性抑制小肠-葡萄糖苷酶,使淀粉类分解为葡萄糖的速度减慢,从而通过减缓肠道内葡萄糖的吸收，降低餐后高血糖。,3.-葡萄糖苷酶抑制剂波糖类,降低餐后高血糖,不抑制蛋白质和脂肪的吸收，一般不引起营养吸收停滞。,药物与酶的结合时间大约是46h，此后酶的活性又可恢复。,（降糖作用中等）,16,阿卡波糖50-200mg/次，一日3次。伏格列波糖0.2-0.3mg/次，一日3次。,与第一口食物同时服用，如不进餐则不需服药；胃肠道反应为主要的副作用，表现为腹痛、腹胀、腹泻、肠鸣,一般服用34周后可自行缓解；不增加体重。,服用本药而引发低血糖时，应静脉滴注给予葡萄糖，原因为肠道对葡萄糖的吸收受阻，单纯口服给予糖水及(或)食物后升高血糖的效果较差。,有肠道炎症，慢性肠道疾病伴吸收或消化不良者，服用泻药或止泻药者，及服用助消化药的酶制剂,如淀粉酶、胰酶时,不宜使用本品。,使用前应常规检测肝肾功能,对有肝肾功能损害者不宜使用。,17,4.胰岛素增敏剂噻唑烷二酮衍生物（格列酮类）,起效时间较其他降血糖药慢，但作用持久。一般需数周至数月才达最高效应；且不可替代原其他糖尿病药物，需在其基础上联合应用。,肥胖或超重、和不肥胖但伴有代谢综合征的2型糖尿病患者，应优先并尽早给予。,具有延缓糖尿病进展的潜力。服药与进食无关，但应尽可能固定。,主要副作用：肝功异常，水肿，体重，轻中度贫血（与双胍合用发生率高于单用或与磺脲类合用）。,引起骨折的危险性增加，绝经后女性及老年患者发生者较多。,能致液体潴留，有加重充血性心衰的危险。1、2级心力衰竭患者慎用。,在降压、调节脂质代谢、抑制炎症反应、抗动脉粥样硬化和对肾脏的保护方面也有效用。,增强机体组织对胰岛素的敏感性,用药前应常规检查肝功能，用药期间也应定期监测，最初一年每2个月复查，以后定期检查。,18,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,竞争性抑制小肠-葡萄糖苷酶,使淀粉类分解为葡萄糖的速度减慢,从而通过减缓肠道内葡萄糖的吸收，降低餐后高血糖。,19,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,5.基于肠促胰素的糖尿病治疗新药物,食物摄取,回肠黏膜上皮细胞L型细胞,分泌活性肠促胰素GLP-1,葡萄糖依赖性地促使胰岛素分泌,葡萄糖依赖性抑制胰高糖素分泌，减少肝糖输出,降低空腹血糖和餐后血糖，但只有在血糖升高时才发挥作用，不刺激胰岛素过多分泌，大大降低了低血糖的风险。,迅速被二肽基肽酶-4(DPP-4)降解，并由肾脏清除,GLP-1类似物,DDP-4抑制剂,(可抵抗DPP-4的降解),减缓胃排空,20,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,竞争性抑制小肠-葡萄糖苷酶,使淀粉类分解为葡萄糖的速度减慢,从而通过减缓肠道内葡萄糖的吸收，降低餐后高血糖。,GLP-1类似物与DPP-4抑制剂的临床特点比较,aNauseaandvomitinggenerallytransientandmildtomoderateinintensitywithGLP-1RAs.bSignificantlygreatereffectwithliraglutideorexenatideQWvssitagliptin,butsimilarforexenatideBIDandsitagliptin.,1.DeFronzoRA,etal.CurrMedResOpin.2008;24:2943-2952.2.PratleyR,etal.Lancet.2010;375:1447-1465.3.Russell-JonesD,etal.DiabetesCare.2012;35:252-258,21,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,竞争性抑制小肠-葡萄糖苷酶,使淀粉类分解为葡萄糖的速度减慢,从而通过减缓肠道内葡萄糖的吸收，降低餐后高血糖。,5-1GLP-1（胰高血糖素样促胰岛素分泌肽-1）vv类似物肽类,突出的体重控制作用,低血糖的发生风险低,潜在的多器官获益：一定的降压能力；改善心血管风险指标；保护神经系统，促进神经细胞增殖。,22,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,竞争性抑制小肠-葡萄糖苷酶,使淀粉类分解为葡萄糖的速度减慢,从而通过减缓肠道内葡萄糖的吸收，降低餐后高血糖。,HbA1C降幅小,短效：艾塞那肽,延迟胃排空作用较强，餐后血糖降低明显,每日2次注射，与进餐无关。,HbA1C降幅大,延迟胃排空作用较弱，对空腹血糖降低明显,每日1次注射，与进餐无关。,胃肠道反应持续时间短。,长效：利拉鲁肽,胃肠道反应持续时间长。,GLP-1类似物,23,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,竞争性抑制小肠-葡萄糖苷酶,使淀粉类分解为葡萄糖的速度减慢,从而通过减缓肠道内葡萄糖的吸收，降低餐后高血糖。,5-2DDP-4（二肽基肽酶-4）抑制剂列汀类,24,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,竞争性抑制小肠-葡萄糖苷酶,使淀粉类分解为葡萄糖的速度减慢,从而通过减缓肠道内葡萄糖的吸收，降低餐后高血糖。,各类药物降糖疗效,NathanD,BuseJ,DavidsonM,FerraniniE,HolmanR,SherwinR,andZinmanB.最新ADA/EASD2型糖尿病管理共识OnlineinDiabetesCare2008;31(12)andDiabetologiaOctober2008,25,三,降糖药的合理应用,26,根据糖尿病分型及病情用药，并结合各种药物的效用、特点及价格，合理使用。主要考虑以下几个方面：,基本原则,222,1型糖尿病,2型糖尿病肥胖者,2型糖尿病消瘦者,27,先从小剂量开始，再根据餐后2h血糖情况，调整药物剂量。如产生胰素抵抗可更换新的不同制剂。同类降糖药一般不合用，用一种降糖药物后，如效果尚不理想，可考虑联合用药，不同作用机理的药物可以联合扬长避短，每一类药物不用到最大剂量，可避免或减少药物的不良反应，且单一药物治疗疗效逐年减退，长期疗效差。，可以单一用药，也可不同机制药物联合使用。,胰岛素抵抗在血糖形成中起着极为重要的作用，此时仅用胰岛素增敏剂或二甲双胍，如果有效地改善了胰岛素敏感性，就可能使血糖恢复正常，并且可避免刺激胰岛素分泌药物诱发的低血糖危险。,胰岛素分泌缺乏比胰岛素抵抗对高血糖形成的贡献更大，此类病例如果不用胰岛素促分泌剂将难以纠正胰岛素分泌的不足，但在不用胰岛素增敏剂的情况下，所需胰岛素促分泌剂的剂量必然较大，因此联合应用胰岛素增敏剂和胰岛素促分泌剂才能取得良好的疗效。,空腹血糖13.9mmolL时，可先用胰岛素治疗。,28,先从小剂量开始，再根据餐后2h血糖情况，调整药物剂量。如产生胰素抵抗可更换新的不同制剂。同类降糖药一般不合用，用一种降糖药物后，如效果尚不理想，可考虑联合用药，不同作用机理的药物可以联合扬长避短，每一类药物不用到最大剂量，可避免或减少药物的不良反应，且单一药物治疗疗效逐年减退，长期疗效差。，可以单一用药，也可不同机制药物联合使用。,特别要指出的是，由于a-葡萄糖苷酶抑制剂延缓肠道葡萄糖吸收速度，非常适合于上餐后血糖高，而下餐前血糖低的患者。,二甲双胍或噻唑烷二酮类，这两类药物不刺激胰岛素分泌，不会引起低血糖；,二甲双胍，磺脲类的短效制剂，格列奈类、a-葡萄糖苷酶抑制剂；,29,先从小剂量开始，再根据餐后2h血糖情况，调整药物剂量。如产生胰素抵抗可更换新的不同制剂。同类降糖药一般不合用，用一种降糖药物后，如效果尚不理想，可考虑联合用药，不同作用机理的药物可以联合扬长避短，每一类药物不用到最大剂量，可避免或减少药物的不良反应，且单一药物治疗疗效逐年减退，长期疗效差。，可以单一用药，也可不同机制药物联合使用。,先从小剂量开始，然后每24周根据空腹血糖、餐后血糖及糖化血红蛋白的复查情况，调整用量，逐渐增加，但不宜超过最大剂量，以免产生不良反应。且单一药物治疗疗效逐年减退，长期疗效差。单用一种降糖药物已经达到临床有效最大剂量3个月，仍然不能达到血糖控制目标*，可更换新的不同制剂或考虑联合用药，包括联合使用胰岛素；同类降糖药一般不合用。从远期疗效来看，口服降糖药物大部分在连续服用58年后出现降糖效果明显下降的趋势。对口服降糖药物效果欠佳，应早期使用胰岛素。,国际糖尿病联盟为有效地减少和防止糖尿病并发症，建议应达到的血糖控制标准是：空腹血糖控制良好指标为6.0mmolL，至少应7.8mmolL；餐后2h血糖8.0mmolL，至少应10.0mmolL；或HbAlc7%。,30,点击添加文本,新诊断糖尿病开始即启动胰岛素治疗的指征,待血糖控制或症状消除后，可加用口服降糖药物，情况较好时可停用胰岛素。,31,先从小剂量开始，再根据餐后2h血糖情况，调整药物剂量。如产生胰素抵抗可更换新的不同制剂。同类降糖药一般不合用，用一种降糖药物后，如效果尚不理想，可考虑联合用药，不同作用机理的药物可以联合