（老年医学专业论文）低分子肝素与普通肝素在择期pci中抗凝效果比较.pdf

目录 中文摘要1 英文摘要4 研究论文低分子肝素与普通肝素在择期p c i 中抗凝效果比较 前言7月u 舌 - 。， 材料与方法7 结果1 0 5 f 十表1 3 讨论1 6 结论2 0 参考文献2 0 综j ；苤2 5 j l l 【谢3 7 个人简历3 8 中文摘要 低分子肝素与普通肝素在择期p c i 中 抗凝效果比较 摘要 背景：经皮冠状动脉介入治疗( p c i ) 作为一种解除冠状动脉狭窄的 新技术，以其微创化和安全性在全世界范围内不断普及和完善，成为了治 疗冠心病的重要手段之一。然而，p c i 术中斑块破裂、血管内皮细胞损伤、 异物刺激等极易激活凝血系统，形成血栓，造成心肌损伤，对近、远期预 后产生影响。若阻塞重要血管，还会发生致命性的临床事件。所以p c i 术中抗凝成为了一种很重要的预防和治疗手段。既往p c i 中常规应用普通 肝素抗凝。但是，因其治疗剂量的不确定性和药代动力学不稳定等问题， 使得人们不断寻找新的可以替代它的药物。近年来，越来越多的研究证实 低分子肝素可以安全、有效的用于冠状动脉介入治疗中。 目的：本实验拟在不监测低分子肝素抗凝强度的条件下，通过观察在 经皮冠状动脉介入治疗中达肝素( 低分子肝素) 与普通肝素作为抗凝剂时 围手术期心肌损伤生化标志物：肌酸激酶同工酶( c k m b ) 、肌钙蛋白t ( c t n t ) 的改变、不良心血管事件发生率及出血情况等，进一步论证低 分子肝素替代普通肝素用于p c i 术中抗凝的可行性。 方法：本实验连续选取2 0 0 9 年8 月至2 0 1 0 年3 月在我院心内科住院 拟行冠状动脉造影及或已完成冠状动脉造影本次拟直接行p c i 的病人共 计2 7 3 人。所有入选患者均已于术前抽血送检c t n t 及c k m b 。术前阿司 匹林、氯吡格雷服用总量均至少达3 0 0 m g ，否则予加服。并详细记录患者 基础资料、生化检验结果及用药情况。按照随机原则决定患者术中采用达 肝素( 低分子肝素组) 或普通肝素( 普通肝素组) 抗凝。入选低分子肝素 组的患者抗凝方案：于术前1 2 小时停用抗凝治疗；动脉穿刺成功后，如 经股动脉途径则经动脉鞘管注射达肝素2 0 0 0 i u 3 0 0 0i u ，如经桡动脉途 径则鞘内注射达肝素5 0 0 0i u ；造影完成后，如决定行p c i 术，则无论经 桡动脉途径还是股动脉途径均于p c i 术前即刻将达肝素补足至总量达 1 2 0 i u k g ；对于之前己完成冠状动脉造影而本次直接行p c i 术者，则穿 刺成功后，直接鞘内注射达肝素1 2 0 i u k g 。入选普通肝素组的患者术中抗 中文摘要 凝方案与达肝素组患者相同。详细记录两组患者术中情况。若经股动脉途 径，则低分子肝素组患者均于末次给予达肝素后2 小时拔除股动脉鞘管， 而普通肝素组患者则以a p t t 为指导，酌情拔管。若经桡动脉途径则两组 均于术后即刻拔除鞘管。最终，共计6 1 例患者入选本研究。其中达肝素 组3 0 例，普通肝素组3 1 例，两组各有一例仅行经皮冠状动脉腔内成形术 ( p t c a ) 。该6 1 例患者均于术后再次抽血送检c k m b 及c t n t ，并详细 记录其术后情况。所有数据均采用s a sv 8 0 统计软件进行统计分析。 结果：两组术后均无边支闭塞、急性心梗、紧急血运重建、死亡及严 重出血等并发症。共7 例出现穿刺部位少量渗血或血肿，其中达肝素组有 6 例，普通肝素组有1 例，p = 0 0 9 8 3 ，两组间差异无统计学意义。经处理， 伤口情况均良好。 术前两组c t n t 均在正常范围，普通肝素组为( o 0 1 7 0 0 1 7 ) n g m l ， 低分子肝素组为( o 0 1 4 0 0 1 4 ) n g m l ，p = 0 4 6 8 3 ，两组间c t n t 水平无 统计学差别。于术后复查心肌生化标志物时发现：普通肝素组c t n t 有1 3 例较术前增高，低分子肝素组c t n t 有1 2 例较术前增高，p = 0 8 7 7 9 ，两组 间差异无统计学意义。其中0 1 n m l 0 0 5 ) c o n e l u s i o n ：l m f f ii sa tl e a s ta se f f i c a c i o u sa n d s a f ea su f h i np a t i e n t s u n d e r g o i n ge l e c t i v e p c i ，w h e nu s e di n t r a a r t e r i a l l y , w i t h o u t m o n i t o r i n g h o w e v e r w h e t h e rt h i sc o n c l u s i o nc a r lb ee x t e n d e d t oam o r ee x t e n s i v ee x t e n t s t i l ln e e dt ob et e s t i f i e db ym o r ee x p e r i n e n t s k e ”o r d s ：c o r o n a r y h e a r td i s e a s e ；p e r c u t a n e o u sc o r o n a r yi n t e r v e n t i o n s ； u n f a c t i o n a t e dh e p a r i n ；l o w m o l e c u l a r - w e i g h th e p a r i n ；d a l t e p a r i n ；c r e a t i n e k i n a s em b ；c a r d i a ct r o p o n i nt 一一 6 研究论文 低分子肝素与普通肝素在择期p c i 中 抗凝效果比较 叁 刖舌 经皮冠状动脉介入治疗( p e r c u t a n e o u sc o r o n a r yi n t e r v e n t i o n s ，p c i ) 中 常规应用普通肝素，即未组分肝素( u n f r a c t i o n a t e dh e p a r i n ，u f h ) 进行抗 凝治疗，但是因其治疗剂量的不确定性和药代动力学不稳定等问题，使得 人们不断寻找新的可以替代它的药物。低分子肝素( 1 0 wm o l e c u l a rw e i g h t h e p a r i n ，l m w h ) 与普通肝素相比，具有剂量效应关系预测性好，半衰 期长，生物利用度高，与血浆蛋白、血小板亲和力小，出血副作用少等优 点。因此，有越来越多的医务工作者关注在p c i 术中是否可以使用低分子 肝素取代普通肝素。 本实验为随机、对照、开放性研究：在择期p c i 术中，使用低分子肝 素( 达肝素) 或普通肝素作为抗凝剂，通过观察使用两种抗凝剂前后心肌 损伤生化标志物：肌酸激酶同工酶( c r e a t i n ek i n a s em b ，c l b ) 、肌钙 蛋白t ( c a r d i a ct r o p o n i nt ，c t n t ) 的变化，及术中、术后不良心血管事 件发生率和出血情况等，来评价在不监测低分子肝素抗凝强度的条件下， 在择期p c i 中应用普通肝素和低分子肝素抗凝对心肌损伤的影响，进一步 论证p c i 术中以低分子肝素取代普通肝素的可行性。 材料与方法 1 研究药物： 、 达肝素，为辉瑞公司生产，每支0 2 m l ，含5 0 0 0 i u ( 抗x a ) 。 2 研究对象： 连续选取2 0 0 9 年8 月2 0 1 0 年3 月我院心内科拟行冠状动脉造影， 或己完成冠状动脉造影拟直接行p c i 的病人进入本研究。 2 1 入选标准：年龄1 8 岁8 0 岁，接受择期冠状动脉介入治疗。 2 2 排除标准：患者若符合以下任一条件则不能进入本研究： 2 2 1 怀孕或哺乳期妇女； 研究论文 2 2 2 对肝素、低分子肝素、阿司匹林、氯吡格雷过敏或不能耐受者( 包 括肝素引起的血小板减少症) ； 2 2 3c t n t 或c b 阳性者( 若患者入院时c b 或c t n t 阳性，则于 行p c i 术的当天清晨再次复查，若仍然阳性，则不予入组，若降至正常， 则按照随机原则入组) ； 2 2 4 有抗凝禁忌症及出血危险性较大者： 过去或现在有出血性疾病( 包括入组前3 个月内有如下出血史：胃肠 道出血、肉眼可见的血尿、粪便潜血实验阳性) ； 入组时收缩压之l8 0 m m h g 和或舒张压 1 0 5 m m h g ； 有任何中风史、其他颅内病变史、实验前1 年内有短暂性脑缺血发作 史； 入组前两周内有心肺复苏史； 入组前1 月内有严重身体外伤史； 入组前1 月内行大手术，包括冠状动脉搭桥术、任何眼科手术史或活 组织检查； 有动静脉畸形、动脉瘤或主动脉夹层史； 入组前3 个月发生活动性消化道溃疡病史； 急性心包炎； 有明显视网膜病变( 如出血或渗出) 者。 2 2 5 急性肺水肿( 超过5 0 的肺野存在哕音) 患者及严重充血性心力衰 竭( n 啊a 分级为i i i 或i v 级) 者； 2 2 6 入组前卧位或站立位收缩压持续 2 5 m g d l ( 2 2 0 u m o l 1 ) 血红蛋白 1 1 d 1 或红细胞压积 3 4 研究论文 血小板计数 1 0 0 0 0 m m 3 ( 5 时采用普通检验，有1 9 5 时采用校正的卡方检验，有t i 时采用确切概率法。以p 0 0 5 ) ， 两组间差异无统计学意义。 两组术后均无边支闭塞、急性心梗、紧急血运重建、死亡及严重出血 等并发症。 通过分别比较两组p c i 前后c k m b 及c t n t 数值( 见t a b l e5 ) 发现： p c i 前后两组c k m b 数值变化均无统计学意义，而c t n t 数值均有显著性 差异。 两组术后心肌损伤标志物的变化情况( 见t a b l e6 、7 ) 如下： 两组术前c t n t 均在正常范围，普通肝素组为( o 0 1 6 7 + 0 0 1 7 1 ) n g m 1 低分子肝素组为( o 0 1 4 2 + 0 0 1 4 5 ) n g m l ，p = o 4 6 8 3 ，两组间c t n t 水平无 统计学差别。于术后复查心肌生化标志物时发现：普通肝素组c t n t 有13 例较术前增高，低分子肝素组c t n t 有1 2 例较术前增高，p = 0 8 7 7 9 ，两组 间差异无统计学意义。其中o 1 n g m l 正常值高限的3 倍。这 些病人不光主要不良心血管事件的发生率明显增高，其死亡率、再次行 p c i 率均明显增高，住院期间及1 8 个月时发生不良事件的风险均较高四1 。 故如何尽量减少行p c i 术的患者心肌损伤，改善其预后的问题摆在了 我们面前。既往p c i 术中常规应用u f h 抗凝。该抗凝剂为第一代肝素制 剂，是从牛肺或猪肠粘膜提取的一种多聚阴离子酸性粘多糖，平均相对分 子质量( m ，) 为1 5 0 0 0 。肝素对因子i ia 的灭活有赖于肝素抗凝血酶i i i ( a n t i t h r o m b i ni i i ，a t i i i ) 因子i ia 三联复合物的形成，这需要糖单位 的数目达到1 8 个或者以上，少于1 8 个糖单位的长度( m ，5 4 0 0 ) 不能灭 活因子i i a 。u f h 分子多数在1 8 个糖单位以上，对于因子i i a 和x a 的灭 活比例几乎是一样的。a t i i i 与肝素结合后，与i ia 、i x a 、xa 、x i a 、x l l a 等凝血因子的结合能力增加2 0 0 0 倍，灭活凝血因子能力极大增强。但是， 因肝素治疗剂量的不确定性和药代动力学不稳定等问题，使得人们不断寻 找新的可以替代它的药物：同一剂量的u f h 在不同个体甚至同一个体的 研究论文 不同情况，达到的抗凝活性明显不同；当病人存在肝素抵抗或a t i i i 缺乏 时，肝素的抗凝效果亦减低；此外，肝素还无法灭活和纤维蛋白或细胞外 基质结合了的凝血酶，一旦停用肝素或血浆肝素水平下降，结合的凝血酶 造成凝血活性的反弹，而且肝素对与血小板或凝血酶原酶复合物结合的因 子xa 不起作用。第二代肝素制剂为低分子肝素，第三代肝素制剂正在开 发中。低分子肝素是由普通肝素经化学或酶解聚的方法得到的低m ，的肝 素片段或经分级法得到的低m ，肝素组分，m ，范围一般为3 0 0 0 8 0 0 0 ，平 均m ，为5 0 0 0 左右。因子x a 的灭活无需形成三联复合物，少于1 8 个糖 单位的肝素仍可使因子x a 灭活。而低分子肝素一半以上的分子小于1 8 个糖单位，不能灭活因子i ia ，但仍能灭活因子xa ，因此，低分子肝素抗 x a i i a 比例增大，为2 4 l 。此时，抑制凝血酶产生的作用大于抑制凝血 酶活性的作用。低分子肝素主要通过与x a 因子结合发挥抗凝作用n 引。激 活的x 因子通过形成凝血酶原酶复合物激活凝血酶原，从而引发血栓形 成。在凝血瀑布形成的整个环节中凝血因子x 的激活是内源性和外源性凝 血途径放大反应的衔接点。低分子肝素从级联放大反应的顶端抑制凝血酶 的生成。此外，由于低分子肝素分子大小的不同，仍有部分分子大于1 8 个糖单位( 分子量5 4 0 0 ) ，抗因子i i a 仍为其主要抗凝机制。与u f h 相 比它具有和血浆蛋白结合率低，剂量效应关系预测性好；与巨噬细胞和 内皮细胞结合率降低，细胞途径清除减少而主要从肾脏排泄，半衰期长； 与血小板和血小板因子4 ( p f 4 ) 的结合力低，较少引起肝素诱导的血小 板减少症1 ，且对于富含血小板的血栓，其抗凝作用强于普通肝素；与成 骨细胞结合减少，使成骨细胞激活的发生率降低，骨丢失减少等优点。近 年来，越来越多的研究证实低分子肝素可以安全有效的用于冠状动脉介入 治疗中n 争川。且有报道认为在p c i 中应用低分子肝素的出血风险要比应用 普通肝素低n 引，且不需监测n 引。但是低分子肝素是否可以替代普通肝素用 于p c i 治疗，尚有许多需要克服和解决的问题。如：l m w h 用于临床时 是否需要监测以及如何进行监测一直存在争议n 纠7 l 。应用低分子肝素时常 规不需进行监测，但当患者存在肥胖，肾功能不全、高龄、有出血倾向等 情况时，应酌情调整剂量，以避免抗凝力度过强或过弱情况发生，引发不 利后果。此时就需通过有效的监测来调整l m w h 的剂量使其更加个体化， 安全性更高、疗效更好。目前尚缺乏理想的监测l m w h 抗凝效果的方法。 研究论文 我们可以通过监测p c i 术后心肌损伤标志物浓度的变化来判断p c i 术造成的心肌损伤大小，从而间接判断l m w h 在p c i 术中的抗凝效果。 已有临床研究证实心肌坏死的范围与心肌损伤生化标志物的升高直接相 关n 扣1 9 3 。虽然，越来越多的生化标志物，如：m b ( m y o g l o b i n ，肌红蛋白 ) 、 c k m b 、c t n t 和c t n i ( c a r d i a ct r o p o n i ni ，肌钙蛋白i 心肌亚型) 、c k ( 肌酸激酶) 、a s t ( 谷草转氨酶) 、l d h ( 乳酸脱氢酶) 等用于临床检 测，其诊断特异性和敏感性也在不断提高。然而，目前仍缺乏真正理想的 生化标志物可以很好的反映心肌损伤。我们可以采用多种生化标志物联合 监测，提高诊断介入术后心肌损伤的敏感度瞳伽和特异度，以提高临床诊断 的准确性。本实验仅对c k m b 和c t n t 两种生化标志物进行了联合检测。 一是因实验条件有限，二是因为除c k m b 和c t n 以外的几种生化标志物 存在以下缺陷：心脏特异性差；酶活性升高出现较晚；持续时间短等。有 的标志物甚至兼具其中的两项或两项以上的缺陷。文献报道p c i 术后 c k m b 增高发生率为5 2 0 n 2 ，肌钙蛋白增高发生率可高达4 1 2 z o 诊断心肌损伤时，肌钙蛋白具有高度的敏感性及较长的窗口期，是临床上 应用较明确的一类心脏标志物。在行介入治疗患者的心肌损伤监测中，肌 钙蛋白有很高的敏感性心3 1 。并可检测出微小心肌损伤心制。多变量统计结果 表明：p c i 术后，即使有少量肌钙蛋白漏出亦表明心肌损伤的存在，其以 后患心梗或死亡的风险均增加心引。近年来，由于肌钙蛋白的优越性c k m b 的作用有所减少瞳6 | 。n e g e h 等人研究证实虽然c t n t c t n i c b 三种心脏 损伤标志物在升高并超过临床诊断标准时，都能很好预测患者的长期预 后，但是c t n i 在检测p c i 导致的心肌梗死时要较另外两个更敏感一些。 c t n t 和c t n i 在预测p c i 术后主要不良心血管事件发生率时要略微优于 c 订b 比引。但c k m b 对评估心肌损伤的程度方面仍是一个可靠的指标雎引。 有研究晗弘孤妇证实p c i 术后心肌酶谱升高的患者，其近、中期临床并发症和心 脏事件的发生率明显增多。近年来研究表明p c i 术后c k m b 及肌钙蛋 白增高是患者住院期间发生主要不良心血管事件瞳7 3 及长期预后不良b 门的 预测指标。 基于以上观点，本实验在不监测低分子肝素抗凝强度的条件下，通过 观察在经皮冠状动脉介入治疗中经动脉鞘管注射达肝素( 低分子肝素) 或 普通肝素来抗凝时，围手术期心肌损伤生化标志物：c k m b 、c t n t 的改 研究论文 变、不良心血管事件发生率及出血情况等，进一步论证低分子肝素替代普 通肝素用于p c i 术中抗凝的可行性。 共计6 1 人最终入选本研究。其中：达肝素组中有2 9 人行p t c a + 支 架置入术，1 人仅行p t c a ，共计3 0 例；普通肝素组中有3 0 人行p t c a + 支架置入术，1 人仅行p t c a ，共计3 l 例。 两组术中及术后情况均良好。两组术中与p c i 相关的各手术参数经统 计均无统计学差异。两组术后均无严重出血、血栓并发症，住院及随访期 间均未发生主要不良心血管事件。低于以往研究中1 5 的p c i 相关心肌 梗死发生率阳3 ，部分原因可能与本实验的例数较少有关。p c i 术后共7 例 出现穿刺部位少量渗血或血肿，经处理后，伤口情况均良好，其中达肝素 组有6 例，普通肝素组有l 例，p = 0 0 9 8 3 ( p 0 0 5 ) ，两组间差异无统计学 意义。 传统认为应于p c i 术后6 - 8 小时检测心肌酶和肌钙蛋白，但是有研 究认为心肌损伤生化标志物峰值能很好的预测患者的心肌梗塞面积和预 后情况2 删，且p c i 术后其释放达峰时间要较上述时间更长一些。川，目前 认为一般均在1 8 2 4 小时左右n 3 。同时了解患者生化标志物的基线水平对 正确解释患者p c i 术后心肌生化标志物的改变亦很重要瞳2 3 仉3 5 1 。因此本实 验对患者p c i 术前基线水平和术后1 8 2 4 小时的c t n t 、c k m b 值均进行 了检测。 术前两组c k m b ，c t n t 水平均无统计学差别。有研究认为p c i 术后 有4 0 的病例存在c t n t 升高b 蚓，而c k m b 为5 2 0 n 2 ，然而由于本 实验与其在检验方法与检验标准等方面不尽相同，故未做比较。而是分别 计算了两组的c t n t 和c k m b 在p c i 术后增高的例数占该组总例数的百 分比：低分子肝素组有4 0 ( 1 2 3 0 ) 的患者、普通肝素组4 1 9 ( 1 3 3 1 ) 的患者c t n t 较术前增高；c k m b 较术前增高的患者比例为：低分子肝素 组5 0 ( 1 5 3 0 ) ，普通肝素组为5 4 8 ( 1 7 3 1 ) 。据该组数据我们可以看 出两组的术后c k m b 数值增高的患者占该组比例均高于c t n t ，这与以 往文献报道乜7 3 1 3 6 _ 7 3 不符。据推断可能因为用于c k m b 检测的血液样本为 肝素化的样本，c k m b 检测结果受肝素影响之故。煳。但是通过分别比较 两组p c i 前后c k m b 及c t n t 数值发现：两组p c i 前后c k m b 数值变化 均无统计学意义，而c t n t 值均有显著性差异。故考虑可能为c k m b 心 研究论文 肌特异性较c t n t 差所致b 9 l 。由于本实验并不需要标志物之间的比较，所 以该差异对本实验结果并没有影响。 本实验中：术后，u f h 组c t n t 有1 3 例较术前增高，l m w h 组有1 2 例较术前增高，p = 0 8 7 7 9 。其中：普通肝素组有3 例0 1 n g m l c t n t o 0 5 ) 。因此，通过本实验我们可以看出：达肝素( 低分子肝素) 用 于p c i 术中抗凝时至少和普通肝素一样安全、有效。 结论 在择期p c i 中，低分子肝素的抗凝效果至少和普通肝素相等，且不需 监测。由于本实验在病例选择时设置了一定的标准，因此本实验结果是否 能够推广、应用到更广泛的人群中，还需要通过进一步临床实验来证实。 参考文献 l w i d i m s k yp ，w i j n sw f a j a d e tj ，e ta 1 r e p e r f u s i o nt h e r a p yf o rs t e l e v a t i o na c u t em y o c a r d i a li n f a r c t i o ni ne u r o p e ：d e s c r i p t i o no ft h ec u r r e n t s i t u a t i o ni n3 0c o u n t r i e s e u r o p e a nh e a r tj o u r n a l 2 0 0 9n o vl9 e p u b a h e a do f p r i n t 】 研究论文 2 王艳红，栾献亭，王玉晓等心绞痛介入与药物治疗的长期疗效观察中国 分子心脏病学杂志，2 0 0 9 ，9 ( 1 ) ：4 7 4 8 3 m u k h e j e ed ，o zm ，p r a g e rr ，e ta 1 e l e c t i v ec o r o n a r yr e v a s c u l a r i z a t i o n ， a l li a t r o g e n i cf o r mo fa c u t ec o r o n a r ys y n a l r o m e ：h o wc a l lc l i n i c i a n sr e d u c e t h er i s k s a mh e a r tj ，2 0 0 4 ，14 8 ( 3 ) ：3 71 3 7 7 4 贾永平，杨志健，张寄南等经皮冠状动脉腔内成形术后血清肌钙蛋白i 对预后意义中国介入心脏病学杂志，2 0 0 0 ，8 ：1 2 4 1 2 6 5j o h a n s e no ，b r e k k em ，s t r o m m ej h ，e ta 1 m y o c a r d i a ld a m a g ed u r i n g p e r c u t a n e o u st r a n s l u m i n a lc o r o n a r ya n g i o p l a s t ya se v i d e n c e db yt r o p o n i n t m e a s u r e m e n t s j 】e u rh e a r tj ，1 9 9 8 ，1 9 ( 1 ) ：1 1 2 一1 1 7 6s u t s c hgk i o w s k i 彤b o s s a r da u s eo fa ne m b o l ic o n t a i n m e n ta n d r e t r i e v a l s y s t e md u r i n gp e r c u t a n e o u sc o r o n a r ya n g i o p l a s t y i nn a t i v e c o r o n a r ya r t e r i e s s c h w e i zm e dw o c h e n s c h r , 2 0 0 0 ，1 3 0 ( 3 3 ) ：l 1 3 5 - 11 4 5 7b a i nd s ，w a h rd ，g e o r g eb ，e ta 1 r a n d o m i z e dt r i a lo fad i s t a le m b o l i c p r o t e c t i o n d e v i c ed u r i n gp e r c u t a n e o u si n t e r v e n t i o no fs a p h e n o u sv e i n a o r t o c o r o n a r yb y p a s sg r a f t s c i r c u l a t i o n 2 0 0 2 ，10 5 ( 1 1 ) ：1 2 8 5 12 9 0 8a l c o c kr f , r o yea d o r i n ik ，e ta 1 i n c i d e n c ea n dd e t e r m i n a n t so f m y o c a r d i a l i n f a r c t i o n f o l l o w i n gp e r c u t a n e o u sc o r o n a r y i n t e r v e n t i o n s a c c o r d i n gt o t h er e v i s e dj o i n tt a s kf o r c ed e f i n i t i o no ft r o p o n i nt e l e v a t i o n i n tjc a r d i 0 1 2 0 0 9j a n6 【e p u ba h e a do f p r i n t 】 9t e s t al ，v a ng a a lw j ，b i o n d iz o c c a ig ge ta 1 m y o c a r d i a li n f a r c t i o na f t e r p e r c u t a n e o u sc o r o n a r yi n t e r v e n t i o n ：am e t a a n a l y s i so ft r o p o n i ne l e v a t i o n a p p l y i n gt h en e w u n i v e r s a ld e f i n i t i o n q j m ，2 0 0 9 ，1 0 2 ( 6 ) ：3 6 9 - 3 7 8 10a n t m a ne m ，h a n d i nr l o w m o l e c u l a r - w e i g h th c p a r i n s ：a ni n t r i g u i n gn e w t w i s tw i t hp r o f o u di m p l i c a t i o n s c i r c u l a t i o n ，19 9 8 ，9 8 ( 4 ) ：2 8 7 2 8 9 1 1b a n h o e f e nm jf r a n c i s c h e p a r i n i n d u c e dt h r o m b o c y t o p e n i aa n d t h r o m b o s i si nat e r t i a r yc a r eh o s p i t a l t h r o m br e s 2 0 0 9 ，1 2 4 ( 2 ) ：18 9 19 2 1 2n a t a r a j a nm k ，v e l i a n o u 儿，t u r p i ea ge ta 1 ar a n d o m i z e dp i l o ts t u d yo f d a l t e p a r i nv e r s u su n f r a c t i o n a t e dh e p a r i nd u r i n gp e r c u t a n e o u sc o r o n a r y i n t e r v e n t i o n s a mh e a r tj ，2 0 0 6 ，1 5 1 ( 1 ) ：1 7 5 13m o n t a l e s c o tgg a l l or ，w h i t eh d ，e ta 1 e n o x a p a r i nv e r s u su n f r a c t i o n a t e d 2 1 研究论文 h e p a r i ni ne l e c t i v ep e r c u t a n e o u sc o r o n a r yi n t e r v e n t i o n 1 y e a rr e s u l t s f r o mt h es t e e p l e ( s a f e t ya n de f f i c a c yo fe n o x a p a r i ni np e r c u t a n e o u s c o r o n a r yi n t e r v e n t i o np a t i e n t s ，a ni n t e r n a t i o n a lr a n d o m i z e de v a l u a t i o n ) t r i a l j a c cc a r d i o v a s ci m e r v 2 0 0 9 ，2 ( 1 1 ) ：10 8 3 10 91 14d i e zj g , m e d i n ah m ，c h e o n gb y , e ta 1 s a f e t yo fe n o x a p a r i nv e r s u s u n f r a c t i o n a t e dh e p a r i nd u r i n gp e r c u t a n e o u sc o r o n a r yi n t e r v e n t i o n t e x h e a r ti n s tj 2 0 0 9 ，3 6 ( 2 ) ：9 8 - 10 3 15k o d u m u r iv a d i g o p u l as ，s i n g hee ta 1 c o m p a r i s o no fl o wm o l e c u l a r w e i g h th e p a r i nw i t hu n f r a c t i o n a t e dh e p a r i nd u r i n gp e r c u t a n e o u s c o r o n a r yi n t e r v e n t i o n s ：am e t a - a n a l y s i s a mjt h e r 2 0 0 9d e c19 【e p u ba h e a do fp r i n t 】 16 h a r e n b e r gj i sl a b o r a t o r ym o n i t o r i n go fl o w - m o l e c u l a r - w e i g h th e p a r i n t h e r a p yn e c e s s a r y ? y e s jt h r o m bh a e m o s t 2 0 0 4 ；2 ( 4 ) ：5 4 7 - 5 5 0 17f a v a l o r oe j ，b o n a rr ，a b o u dm ，e ta 1 h o wu s e f u li st h em o n i t o r i n go f ( 1 0 wm o l e c u l a rw e i g h t ) h e p a r i nt h e r a p yb ya n t i x aa s s a y ? al a b o r a t o r y p e r s p e c t i v e l a bh e m a t 0 1 2 0 0 5 ，11 ( 3 ) ：15 7 16 2 18r i c c i a r d im j ，w ue ，d a v i d s o n c j ，e t a l v i s u a l i z a t i o no fd i s c r e t e m i c r o i n f a r c t i o na f t e r p e r c u t a n e o u sc o r o n a r yi n t e r v e n t i o n a s s o c i a t e d w i t hm i l dc r e a t i n ek i n a s e m b e l e v a t i o n c i r c u l a t i o n ，2 0 01 ，10 3 ：2 7 8 0 2 7 8 3， 19 s e l v a n a y a g a mj b ，v a ng a a lw j ，p r a t if ，e ta 1 t r o p o n i ne l e v a t i o na f t e r p e r c u t a n e o u sc o r o n a r yi n t e r v e n t i o nd i r e c t l yr e p r e s e n t st h ee x t e n to f i r r e v e r s i b l em y o c a r d i a li n j u r y c i r c u l a t i o n ，2 0 0 5 ，11l ：l0 2 7 - 10 3 2 2 0l av e c c h i al ，b e d o g n if ，f i n o c c h ige ta 1 t r o p o n i nt t r o p o n i nia n d c k m b ( m a s s ) i nt h ed e t e c t i o no fp e r i p r o c e d u r a lm y o c a r d i a ld a m a g e a f t e rc o r o n a r ya n g i o p l a s t y c a r d i o l o g i a 1 9 9 7 ，4 2 ( 4 ) ：4 0 5 413 21 b e r t i n c h a n t j p ，p o l g ea ，l e d e r m a n nb ，e ta 1 r e l a t i o no fm i n o r c a r d i a ct r o p o n i nie l e v a t i o nt ol a t ec a r d i a ce v e n t sa f t e ru n c o m p l i c a t e d e l e c t i v es u c c e s s f u lp e r c u t a n e o u st r a n s l u m i n a lc o r o n a r ya n g i o p l a s t yf o r a n g i n ap e c t o r i s a m e r i c a nj o u r n a lo fc a r