鼻科学 耳鼻咽喉头颈外科.ppt.ppt

anatomyandphysiologyofnose,华中科技大学同济医学院协和医院耳鼻咽喉科,nose,externalnosenasalcavitynasalsinuses,paranasalsinuses,accessorysinuses,鼻腔,鼻前庭固有鼻腔,鼻部解剖与生理,鼻腔的血管分布鼻腔的神经分布,nasalsinus,maxillarysinus（上颌窦）ethmoidsinus（筛窦）frontalsinus（额窦）sphenoidsinus（蝶窦）,重要名词,littleareakiesselbachplexuswoodruff-nasapharyngolvenousplexusomc(ostiomeatalcomplex)cavernoussinus,鼻部解剖与生理,鼻的生理功能呼吸功能保护功能嗅觉功能共鸣功能,鼻外伤,鼻骨骨折鼻窦骨折击出性和击入性骨折,鼻骨骨折（fractureofbone）,鼻部解剖（nasalanatomy）,鼻骨骨折,鼻骨骨折程度依外力作用的强度和方向而异，多为塌陷性骨折，发生部位多在鼻骨下1/3与上2/3交界处。临床表现：一般损伤症状+畸形+相关症状诊断：病史+x线片或ct检查,鼻骨骨折,治疗鼻部畸形矫正复位时间：受伤后23小时内或受伤后14天以内复位目的：矫正畸形；恢复鼻功能并发症处理：鼻中隔血肿、皮下气肿、脑脊液鼻漏等。,脑脊液鼻漏,定义：脑脊液经颅前窝底、颅中窝底、其他部位的先天性或外伤性骨质缺损、破裂或变薄处，流入鼻腔。分类：外伤性多见诊断：葡萄糖定量定位：ct、鼻内镜检查治疗：保守治疗、手术修补,外鼻及鼻前庭炎症性疾病,一、鼻前庭炎（vestibulitisofnose）二、鼻疖（furuncleofnose）,鼻前庭炎,定义：是鼻前庭皮肤的弥漫性炎症，可分为急性和慢性两种病因：鼻腔内分泌物，尤其是脓性分泌物经常刺激鼻前庭皮肤所致；有害粉尘长期刺激等。,鼻前庭炎,临床表现：急性期：鼻前庭处疼痛，弥漫性红肿、皲裂及浅表溃疡；慢性期：鼻前庭处发热、发干、发痒，有触痛、鼻毛少、皮肤厚、有痂皮形成。,鼻前庭炎,诊断：诊断较易，但应与鼻前庭湿疹鉴别。鼻前庭湿疹：为过敏性疾病，多见于儿童，为全身性疾病的局部表现。治疗：除去病因；急性期湿热敷；慢性者用膏剂及烧灼剂。,鼻疖,定义：是鼻前庭或鼻尖部毛囊、皮脂腺或汗腺的局限性急性化脓性炎症，金黄色葡萄球菌为主要的致病菌。病因：挖鼻、剪鼻毛、拔鼻毛损伤皮肤后感染继发于慢性鼻前庭炎糖尿病或抵抗力差者,鼻疖,临床表现：一般炎症症状及局部相关症状面部危险三角的意义,鼻疖临床表现,海绵窦血栓性静脉炎：疖肿被挤压或不慎撞击，使感染沿鼻前庭和上唇丰富的血管扩散，由于面静脉无瓣膜，血液可正逆向流动，故疖肿扩散经小静脉流入内眦静脉，又经眼上、下静脉逆向流动汇入海绵窦而发病,鼻疖治疗,疖肿未成熟者：软膏抗生素疖肿成熟者：促其排脓，不宜切开，切忌挤压疖肿破溃后：促进引流，促进愈合疖肿反复发生者：应排除糖尿病可能有并发症者：给予大量抗生素，并请相关科室会诊,鼻腔炎症性疾病,急性鼻炎（acuterhinitis)慢性鼻炎(chronicrhinitis)药物性鼻炎(rhinitismedicamentosa)萎缩性炎(atrophicrhinitis)干燥性鼻炎(rhinitissicca)干酪性鼻炎(rhinitiscaseosa),急性鼻炎,定义：急性鼻炎是由病毒感染引起的鼻粘膜急性炎症,俗称“伤风”或“感冒”，四季均可发病。病因：常见病毒为鼻病毒、腺病毒、流感和副流感及冠状病毒等。,急性鼻炎,诱因：全身因素：受凉、过劳、烟酒过度、维生素缺乏，内分泌失调及全身的慢性疾病。局部因素：鼻中隔偏曲、鼻腔慢性疾病、邻近的感染病灶等。,急性鼻炎临床表现,潜伏期天。主要症状：鼻痒、打喷嚏、流清涕、鼻塞、嗅觉减退。全身症状轻重不一。小儿全身症状较重，多有发热，或高热，以及消化道症状等。局部检查：早期粘膜苍白，继之充血、肿胀，鼻道有较多清水样分泌物，继发感染则为脓性分泌物。若无并发症，全病程天，但纤毛输送功能在周左右才可完全恢复。,急性鼻炎诊断、鉴别诊断,诊断：依照病史及鼻部检查，容易诊断。鉴别诊断：流感：传染性强，全身症状重，局部症状轻。变应性鼻炎：无发热等全身症状，局部症状为阵发性，特殊检查可确诊。血管运动性鼻炎：与变应性鼻炎症状相似，一般有明显的诱发因素，特殊检查可鉴别。急性传染病：急性传染病之早期表现，详细体格检查和对病程的严密观察可鉴别。,急性鼻炎并发症,急性化脓性鼻窦炎急性中耳炎、咽鼓管炎感染向下扩散引起的感染,急性鼻炎治疗及预防,全身治疗、局部治疗和对症处理,慢性鼻炎（chronicrhinitis）,概念：慢性鼻炎是粘膜和粘膜下层的慢性炎症。临床上表现为粘膜肿胀、分泌物增多、无明确致病微生物感染、病程持续数月以上或反复发作为特征。分类：慢性单纯性鼻炎（chronicsimplerhinitis）慢性肥厚性鼻炎（chronichypertrophicrhinitis),慢性鼻炎病因,局部原因：急性鼻炎反复发作或未彻底治疗。鼻腔及鼻窦慢性疾病的影响。邻近感染病灶的影响。鼻腔用药不当或为时过久。,慢性鼻炎病因,职业及环境因素：粉尘、化学气体、温度和湿度急剧变化。全身因素：慢性疾病：贫血、糖尿病、风湿病、结核等。营养不良，维生素、缺乏。内分泌失调烟酒嗜好。,慢性鼻炎病理,慢性单纯性鼻炎：鼻粘膜深层血管扩张，通透性增加,腺体功能活跃。慢性肥厚性鼻炎：鼻粘膜、粘膜下层、甚至骨膜和骨的局限或弥漫性增生肥厚。,慢性单纯性鼻炎慢性肥厚性鼻炎,鼻塞间歇性、交替性持续性鼻涕略多，粘液性多，不易擤出嗅觉减退不明显可有头昏头痛可有常有耳部症状无可有检查所见下鼻甲光滑肿胀,下鼻甲肥大,色暗暗红色，光滑或不平红结节状、桑椹状探针触诊揉软，有弹性，压硬实感，凹陷不明显之凹陷，移去复原或不易复原收缩反应收缩明显收缩不明显治疗非手术治疗一般手术治疗病因治疗下鼻甲部分切除术下鼻甲粘骨膜下切除术局部治疗下鼻甲多处骨折外移术其它治疗,萎缩性鼻炎（atrophicrhinitis）,概念:萎缩性鼻炎是以鼻粘膜萎缩或退行性变为其病理特征的慢性炎症。发病缓慢，病程长。,萎缩性鼻炎病因,原发性：病因至今不清楚继发性：病因明确，可有如下几种情况慢性鼻炎、鼻窦炎脓性分泌物长期刺激；高浓度有害粉尘、气体的长期刺激；多次或不当的鼻腔手术；鼻部特殊传染病。,萎缩性鼻炎临床表现,症状：鼻塞（真性和假性）、干燥、鼻出血、嗅觉减退、恶臭（三种特殊气味之一种）、头痛、头昏。检查：鼻腔宽大、粘膜干燥、鼻甲小、鼻顶干痂，咽部类似表现,萎缩性鼻炎特征,嗅觉减退或消失鼻腔宽大,鼻顶部多量结痂鼻粘膜萎缩严重者鼻甲骨膜和骨质亦发生萎缩。,萎缩性鼻炎治疗,全身治疗：维生素及微量元素局部治疗：鼻腔冲洗及鼻内用药手术治疗：鼻腔粘骨膜下埋藏术鼻腔外侧壁内移加固定术前鼻孔闭合术（约.年后开放）,鼻粘膜高反应性疾病,变态反应性鼻炎（allergicrhinitis）血管运动性鼻炎（vasomotorrhinitis）,变应性鼻炎(allergicrhinitis),概念:变应性鼻炎是发生在鼻粘膜的变态反应性疾病。鼻粘膜反应性增高是其主要特点。分类常年性（perennial）季节性（seasonal）花粉症,变应性鼻炎发病机理,过敏性鼻炎的触发因素室内过敏原：主要是螨虫，宠物，昆虫或来源于植物的过敏原、灰尘、烟尘、化学纤维、化学物质室外过敏原：包括花粉和真菌污染物：室内污染物：室内过敏原和气体污染物(香烟)城市型污染：机动车和大气污染乳胶过敏阿司匹林,肥大细胞（粘膜中的监视细胞）变应原与ige受体相遇识别立即释放多种炎性介质介质充当信使启动炎症过程,变应性鼻炎临床表现,症状:喷嚏、鼻塞、鼻痒、鼻涕、嗅觉减退。,过敏性鼻炎主要临床表现,组胺、前列腺素、缓激肽等刺激感觉神经末梢喷嚏、鼻痒.,肥大细胞iqe受体被变应原激活,导致炎性介质释放,容量性静脉血管在组胺、阻力性血管在缓激肽和其它炎性介质作用下毛细血管扩张充血鼻塞,sp神经兴奋-p物质释放-局部血管通透性增加和腺体分泌增加，导致血浆渗出、粘液分泌鼻溢（水样涕）,早发症状：以喷嚏,鼻痒为主,迟发反应：以鼻塞与分泌物为主,主要炎性、神经介质组胺慢反应物质（srs-a）缓激肽等p物质,变应性鼻炎临床表现,检查：局部检查：变应原皮肤试验实验室检查鼻分泌物涂片抗体检测,变应性鼻炎诊断,有明确的变应原吸入史；有典型的症状；局部检查；特殊检查。,变应性鼻炎诊断标准,记分条件常年发病,具有打喷嚏(每次连续3个以上),流清涕和鼻粘膜肿胀3个主要临床表现,1年内发病日数累计超过6个月,1日内累计超过0.5h.病程至少1年,变应性鼻炎诊断标准,记分标准有明确变应原吸入线索1分有个人和/或家族过敏史1分发作期有典型的症状和体征1分变应原皮试阳性(+或+以上)2分特异性ige(+)或npt(+),与皮试2分及病史符合6.鼻分泌物涂片嗜酸性粒细胞(+)和/或1分鼻粘膜刮片肥大细胞(嗜碱性粒细胞)(+)6-8分可诊断,3-5分可疑,0-2分可能不是,变应性鼻炎鉴别诊断,血管运动性鼻炎:病因不清嗜酸细胞增多症鼻炎超反射性鼻炎（hyperreflectoryrhinitis)：以喷嚏为主，特殊检查无典型发现,可能与鼻粘膜感觉神经纤维释放过多p物质有关。急性鼻炎,变应性鼻炎并发症,支气管哮喘变应性鼻窦炎分泌性中耳炎过敏性咽喉炎,变应性鼻炎治疗,避免接触药物治疗抗组胺药色甘酸钠酮替芬激素。免疫疗法。其它疗法降低鼻粘膜敏感性、选择性神经切断术微波激光射频等,鼻息肉及鼻息肉病,一、鼻息肉（nasalpolyps）二、鼻息肉病（nasalpolyposis）,鼻息肉病因,病因和发病机制不明，可能与如下因素有关变态反应性疾病及纤毛运动障碍疾病中鼻道微环境的改变嗜酸性粒细胞浸润细胞因子,鼻息肉病因,目前一般认为鼻息肉的形成与中鼻道局部微环境的调控失调有关。中鼻道微环境的某些特性使该部位易感性增高，在炎性因子刺激下，上皮细胞、免疫活性细胞合成、释放多种细胞因子和炎性介质，使嗜酸性粒局部聚集、释放多种毒性蛋白和细胞因子，致使血管通透性增高，血浆渗出、组织水肿，张力增加，上皮破裂继之增殖，细胞外基质也随之增生，血管、腺体长入，逐渐形成息肉。,鼻息肉临床表现,症状：鼻塞、流涕、闭塞性鼻音、嗅觉减退、耳部症状等。体征：鼻部检查可见鼻腔一个或多个表面光滑、灰白色、淡黄色或淡红色如荔枝肉状半透明肿物。,鼻息肉诊断,鼻息肉分为单发型和多发型鼻息肉：常为单侧，只有一体部和细长根蒂，其他鼻粘膜基本正常，术后不易复发。鼻息肉病：常为双侧，可见数个息肉体部，根蒂不清，鼻粘膜广泛水肿增生，并波及鼻窦粘膜，增生性水肿肥厚，并发增生性鼻窦炎。,鼻息肉治疗,因鼻息肉发病与多因素有关，且容易复发，现在多主张以手术为主的综合治疗。肾上腺皮质激素疗法+手术治疗,鼻中隔偏曲,鼻中隔偏曲(deviationofnasalseptum):鼻中隔偏向一侧或两侧，或局部有突起,并引起鼻腔通气功能障碍或产生症状者。生理性偏曲:凡成年人鼻中隔有轻度偏曲而无自觉症状者。,鼻中隔偏曲-病因,软骨和骨发育不均衡鼻部外伤肿物或异物压迫硬腭高拱,鼻中隔偏曲临床表现,症状的轻重与鼻中隔偏曲的类型和程度有关鼻塞:单侧或双侧鼻塞鼻出血:常有症状头痛:偏曲压迫同侧鼻甲引起头痛（reflexheadach）邻近器官症状:鼻窦炎、感冒、上呼吸道感染、耳鸣等,鼻中隔偏曲诊断,鼻中隔很少有完全居中或平直者。只有典型的鼻中隔偏曲,伴明显症状才能诊断。诊断时应明确偏曲的类型和程度。鼻中隔偏曲应与鼻中隔粘膜肥厚相鉴别。,鼻中隔偏曲治疗,手术治疗鼻中隔粘膜下切除术(submucosalresectionofthenoseseptum)鼻中隔粘骨膜下矫正术(nsr,nasalseptumreconstruction),鼻中隔血肿和脓肿,鼻中隔血肿（nasoseptalhematoma)为鼻中隔软骨膜或骨膜下积血。鼻中隔脓肿（nasoseptalabscess)血肿发生感染时形成脓肿。,鼻中隔血肿和脓肿病因,自发性：较少见，一般为出血性疾病引起。继发性：鼻部外伤，鼻部手术后。鼻中隔软骨膜或骨膜为一坚韧而致密的结缔组织，不易穿破。若鼻中隔粘膜无破裂，血液就会聚集在粘膜下形成血肿。,鼻中隔血肿和脓肿临床表现及诊断,鼻中隔血肿：单侧或双侧鼻塞，逐渐加重；检查见鼻中隔单侧或双侧呈半圆形隆起，触之柔软，穿刺回抽有血。鼻中隔脓肿：除鼻塞外，并有发热、全身不适、鼻部疼痛等；检查见外鼻红肿，鼻中隔两侧对称性膨隆，触之有波动感，穿刺回抽有脓性分泌物。,鼻中隔血肿和脓肿治疗,对较小血肿，可穿刺抽出积血，局部压迫即可；对较大血肿，仅早手术清除，并用凡士林油纱条压迫双侧鼻腔，48小时后取出。同时用抗生素治疗。鼻中隔脓肿一旦确诊，应及时切开排脓，以防止鼻中隔软骨破坏，引起塌鼻畸形。,鼻出血,鼻出血(epistaxis;nosebleed)是鼻腔、鼻窦疾病常见症状之一,也是某些全身性疾病或鼻腔、鼻窦邻近结构病变的症状之一。,鼻出血常见部位,出血可为单侧或双侧、间断或持续、或多或少等。发生的年龄及部位:3岁,3岁以后little氏区逐渐形成血管丛,10岁开始该区有曲张血管50岁,因动脉硬化,常见出血部位在鼻腔后部,鼻-鼻咽静脉丛,鼻出血病因,局部原因外伤:局部机械性损伤,挖鼻,擤鼻,经鼻插管等;手术损伤;鼻及鼻窦外伤鼻腔鼻窦炎症:急性鼻炎、萎缩性鼻炎、特种感染等鼻中隔病变:偏曲、糜烂、溃疡、穿孔等鼻腔异物鼻及鼻咽部良、恶性肿瘤,鼻出血病因,全身因素急性发热性传染病心血管疾病血液病营养障碍或维生素缺乏肝肾慢性疾病中毒遗传性出血性毛细血管扩张症内分泌失调,鼻出血诊断,判断是否为鼻出血,确定出血部位并进行病因学诊断相关检查:鼻内窥镜、鼻咽纤维镜、血液学分析、肝肾功能检查等,鼻出血治疗,一般处理:解除病人紧张情绪和恐惧感,使之镇静;疑有休克者,应立即取平卧低头位,并嘱病人将血液吐出。止血方法:简易止血法:捏双侧鼻翼;冷敷法;收缩剂止血烧灼法:3050%agno3,射频、微波、激光治疗等,鼻出血治疗,3.填塞法:可吸收性物填塞鼻腔或鼻咽部气囊或水囊压迫止血纱条填塞法:前鼻孔及后鼻孔填塞法4、血管结扎法：颈外动脉结扎、筛前、筛后动脉结扎。5、血管栓塞法（dsa）,鼻出血治疗,激光、射频、微波等治疗，也可配合内窥镜进行。全身治疗及其它处理:镇静剂、止血药、维生素、输血等处理.,急性化脓性鼻窦炎,急性化脓性鼻窦炎（acutesuppurativesinusitis）主要是鼻窦粘膜的急性化脓性炎症，严重者累及骨质，并可引起周围组织和器官的并发症。,急性鼻窦炎鼻窦解剖特点,窦口小，易堵塞；窦内粘膜和鼻腔粘膜连续；各窦口彼此毗邻，相互影响；各窦自身特点及窦口位置；婴幼儿鼻窦特点。,急性鼻窦炎病因,全身因素：抵抗力低下，慢性疾病。局部病因：鼻腔疾病邻近器官感染病灶直接感染鼻腔填塞物留置时间过久气压骤变,急性鼻窦炎病因,致病菌多为化脓性球菌（肺炎双球菌、溶血型链球菌、），其次为杆菌（流感杆菌、大肠杆菌、变形杆菌）及厌氧菌。,急性鼻窦炎临床表现,全身症状：原有症状加重，小儿可有消化道及呼吸道症状。局部症状：鼻塞：多为一侧持续性鼻塞。多脓涕：脓涕多，难擤尽，涕中可带血，可有臭味。头痛及局部疼痛,急性鼻窦炎临床表现,急性上颌窦炎：前额部、颌面部、上列磨牙痛，晨起轻，午后重。急性筛窦炎：多局限于内眦或鼻根部疼痛，前组与额窦相似，后组与蝶窦相似。急性额窦炎：前额部痛，晨起重，午后轻，晚间完全消失。急性蝶窦炎：颅底或眼球深处痛，早晨轻，午后重。,急性上颌窦炎急性额窦炎急性筛窦炎急性蝶窦炎,鼻塞较重轻重轻鼻涕早晨少,下午多早晨多,下午少早晨多,下午少早晨少,下午多牙源性者有臭味后组后流至咽部向后流疼痛患侧颊颞部痛,患侧额,前头,眶患侧内眦,鼻根头深部,顶部上牙槽牙根痛,内上角痛,早晨眼后痛,眼球运枕部痛,乳突部痛,上午轻,下午重重,午后轻动时加重,早晨早晨轻,下午重重,午后轻鼻外部患侧面颊部肿胀患侧内眦及上睑患侧内眦,鼻根无肿胀部肿胀压痛尖牙窝,眶下患侧额,眶内上患侧内眦部无上牙槽有压痛角压痛嗅觉障碍轻轻较重重检查中鼻道肿胀,粘中道前部有脓涕中甲红肿,粘膜中甲红肿,嗅裂膜充血,中鼻道流下充血,中鼻道或嗅有脓,并向后流至有脓,量较多裂有脓,量中等咽部,急性鼻窦炎临床表现,检查和诊断：局部红肿和压痛局部检查：鼻粘膜充血，中鼻道或嗅裂处有脓。没有发现脓液时,可作体位引流法脓液恶嗅，则考虑为牙源性上颌窦炎。鼻腔内窥镜检查鼻窦线检查上颌窦穿刺冲洗,急性鼻窦炎-影像学检查,急性鼻窦炎并发症+治疗,并发症：鼻源性眶内并发症和颅内并发症治疗：原则：根除病因，保持引流通畅，控制感染和预防并发症全身治疗:一般治疗、控制感染、抗变态反应药物、邻近感染的处理局部治疗:体位引流及物理治疗上颌窦穿刺冲洗及额窦环钻引流,慢性化脓性鼻窦炎,慢化脓性鼻窦炎为一常见病，可表现为单窦炎、多窦炎和全鼻窦炎。病因和致病菌与急性化脓性鼻窦炎类似。,慢性化脓性鼻窦炎临床表现,全身症状，轻重不一，儿童较重。局部症状：多脓涕、鼻塞、头痛、嗅觉减退或消失、视力障碍。头痛之特点：伴随鼻塞、流脓涕和嗅觉减退；头痛多有时间性和固定部位；休息、滴鼻药、鼻通气后头痛减轻,咳嗽、用力、低头、吸烟、饮酒和情绪激动时加重。,慢性化脓性鼻窦炎诊断和治疗,检查与诊断：基本同急性化脓性鼻窦炎。包括病史、鼻腔检查、ct、pi等治疗：、局部滴用鼻药、上颌窦穿刺冲洗、鼻窦负压置换,慢性鼻窦炎-普鲁氏疗法,慢性化脓性鼻窦炎治疗,、辅助性