晕厥诊治进展.ppt

晕厥诊治进展,北京大学人民医院心脏中心张海澄,2,2019/12/18,晕厥（syncope）：是指突然短暂的意识丧失，伴有维持体位的肌张力消失，不需要药物或电转复律，能自行恢复意识。昏迷（coma）:持续时间较长的意识丧失。晕倒（fainting）:晕厥前症状，已有头昏、周围旋转、将要跌倒的感觉等，意识丧失将要发生。,3,2019/12/18,晕厥是指整个大脑突然灌注不足或缺氧而发生的短暂意识丧失,同时伴有姿势性张力丧失，既而又自行恢复的一组临床表现典型的晕厥发作时间短暂，意识丧失时间很少超过20-30秒,晕厥的定义,1grubb,olshansky(eds).syncope:mechanismsandmanagement.armonk,ny:futurapublishingco.,inc.,1998,p.1,4,2019/12/18,这一定义把低血糖昏迷、短暂脑缺血发作、癫痫排除在外，但这些疾病的临床表现有时与晕厥十分相似，故和晕厥具有鉴别诊断意义,晕厥的定义,1grubb,olshansky(eds).syncope:mechanismsandmanagement.armonk,ny:futurapublishingco.,inc.,1998,p.1,5,2019/12/18,晕厥样发作,偏头痛*急性低氧血症*过度通气*精神疾患急性中毒(酒精)癫痫发作低血糖发作睡眠疾患,*可导致”真”晕厥发作,6,2019/12/18,要充分认识晕厥的严重性,晕厥与猝死的唯一区别就是患者能否醒来1,1engelgl.psychologicstress,vasodepressorsyncope,andsuddendeath.anninternmed1978;89:403-412.,7,2019/12/18,晕厥并不少见,1kennyra,kapoorwn.in:bendittd,etal.eds.theevaluationandtreatmentofsyncope.futura;2003:23-27.2kapoorw.medicine.1990;69:160-175.,3brignolem,etal.europace.2003;5:293-298.4blancj-j,etal.eurheartj.2002;23:815-820.5campbella,etal.ageandageing.1981;10:264-270.,人一生中约40%会经历晕厥11-6%住院患者21%急诊患者3,410%老年人摔倒5骨折、车祸的原因：6%1轻微创伤的原因：29%1如：肌肉拉伤、血肿等,8,2019/12/18,住院患者,门诊患者,急诊患者,9,2019/12/18,18岁以下人群军队资料（17-46岁）中年人*（40-59岁）老年人群*（70岁以上）,15%20-25%16-19%23%,不同人群晕厥的发生率,*duringa10-yearperiod,brignolem,albonip,bendittdg,etal.eurheartj,2001;22:1256-1306.,10,2019/12/18,晕厥的诊断较为困难,美国每年新增晕厥患者50万例5其中17万呈反复发作6,1kapoorw,med.1990;69:160-175.2silversteinm,etal.jama.1982;248:1185-1189.3marting,etal.annemerg.med.1984;12:499-504.,4kapoorw,etal.nengjmed.1983;309:197-204.5nationaldiseaseandtherapeuticindex,imsamerica,syncopeandcollapse#780.2;jan1997-dec1997.6kapoorw,etal.amjmed.1987;83:700-708.,11,2019/12/18,晕厥的危害不容低估,soteriadeses,evansjc,larsonmg,etal.incidenceandprognosisofsyncope.nengljmed.2002;347(12):878-885.framinghamstudypopulation,12,2019/12/18,在等待诊断中的高风险,1kapoorw.medicine.1990;69:160-1752days,etal.amjmed.1982;73:15-23.,创伤16-35%轻外伤30%骨折5-7%交通事故1%,再次受伤,发生率,13,2019/12/18,晕厥严重影响生活质量,1linzer,jclinepidemiol,1991.2linzer,jgenintmed,1994.,焦虑/抑郁,日常活动改变,驾车受限,更换工作,73%1,71%2,60%2,37%2,患者比例,14,2019/12/18,生活质量严重下降,rosem,etal.jclinepidemiol.2000;53:1209-1216.,3%,26%,4%,37%,1%,9%,36%,49%,19%,43%,mobility,usualactivities,self-care,pain/discomfort,anxiety/depression,%prevalence,15,2019/12/18,心血管,内科,神经科,急诊科,平均每年就诊10.2次平均3.2个专业,增加医疗花费,社区医生,16,2019/12/18,晕厥是一种症状,而不是诊断,自限性意识丧失和不能保持体位发作起始较快无固定的提示症状自动恢复至发作前状态,17,2019/12/18,晕厥的常见病因,orthostatic,cardiacarrhythmia,structuralcardio-pulmonary,*,1vasovagalcarotidsinussituationalcoughpost-micturition,2druginducedansfailureprimarysecondary,3bradysicksinusavblocktachyvtsvtlongqtsyndrome,4aorticstenosishocmpulmonaryhypertension,5psychogenicmetabolice.g.hyper-ventilationneurological,non-cardio-vascular,neurally-mediated,unknowncause=34%,24%,11%,14%,4%,12%,dgbenditt,umcardiacarrhythmiacenter,18,2019/12/18,晕厥发生与心律失常的相关性,在晕厥发生的当时，如能记录到与晕厥相关的心律失常，则可确认晕厥是由心律失常所致；否则，诊断是属于推测性。尽管有心电监护、动态心电图等检查手段，但要记录到晕厥发生当时的心电情况，这种机会总是太少。,19,2019/12/18,多数情况下晕厥是“过去事件”,在临床上，多数情况下晕厥已成为“过去事件”。此时进行心电图或动态心电图检查，部份病人继续存在快速型或缓慢型心律失常等异常，另外一些病人则已无明显心律失常存在后一种情况下，诊断心律失常性晕厥，推测的成份就非常大，除非病人再发晕厥并记录到与晕厥相关的心律失常,20,2019/12/18,由现存心律失常推测晕厥原因,如果具备心律失常性晕厥特征，晕厥过后仍存在一些心律失常，则诊断心律失常性晕厥把握性较大。这些异常是：室上性心动过速室性心动过速高度房室传导阻滞严重的窦缓、窦性停搏、窦房传导阻滞各种心律失常伴反复长间歇出现q-t间期延长,cardiacrhythmsduringunexplainedsyncope,seidlk.europace.2000;2(3):256-262.krahnad.pace.2002;25:37-41.medtronicilrreplacementdata.fy03,04.onfile.,norecurrence36%(31-48%),normalsinusrhythm31%(17-44%),other11%,arrhythmia22%(13-32%),tachycardia6%(2-11%),bradycardia16%(11-21%),composite:n=133to7109,22,2019/12/18,诊断目标,与其他晕厥样发作鉴别癫痫发作精神性明确晕厥的病因判断预后开始有效的预防性治疗,晕厥诊断流程,brignolem,albonip,bendittd,etal.guidelinesonmanagement(diagnosisandtreatment)ofsyncopeupdate2004.europace.2004;6:467-537.,24,2019/12/18,病史和体检体表ecg,神经源性晕厥头颅ct扫描颈动脉多普勒头颅mri脑血管造影脑电图,心源性晕厥holterelrorilr倾斜试验超声心动图电生理检查,其他心血管检查血管造影运动试验平均信号ecg心脏mri,心理评价,耳鼻喉评估,内分泌评价,诊断及鉴别诊断,adaptedfrom:w.kapoor.anoverviewoftheevaluationandmanagementofsyncope.fromgrubbb,olshanskyb(eds)syncope:mechanismsandmanagement.armonk,ny:futurapublishingco.,inc.1998.,25,2019/12/18,传统的诊断手段,*structuralheartdiseasemrinotstudied,1kapoor,etalnengjmed,1983.2kapoor,amjmed,1991.3linzer,etal.annint.med,1997.4kapoor,medicine,1990.,5kapoor,jama,19926krahn,circulation,19957krahn,cardiologyclinics,1997.8eaglek,etal.theyalejbiolandmedicine.1983;56:1-8.,9days,etal.amjmed.1982;73:15-23.10stetsonp,etal.pace.1999;22(partii):782.,26,2019/12/18,颈动脉窦按摩,方法：先左后右，510秒（非阻断）结果判断：3秒以上停搏和或收缩压下降50mmhg以上，伴症状，称为carotidsinussyndrome(css)禁忌证：颈动脉杂音，已知颈动脉疾病，既往脑血管疾病，3月以内心肌梗死风险：tia1/5000,27,2019/12/18,血管迷走性晕厥,1、发病率高2、年轻人多见1050岁3、常无器质性心脏病4、有明显诱因5、有先兆症状6、辅助诊断：ttt,7、分型：心脏抑制型15%血管抑制型25%混合型65%,28,2019/12/18,血管迷走性晕厥的复发,1savaged,etal.stroke.1985;16:626-29.2sheldonr,etal.circulation.1996;93:973-81.,3年内约35%患者晕厥复发1直立倾斜实验（+）且晕厥6次以上的患者：2年内复发可能50%2,29,2019/12/18,直立倾斜试验,直立倾斜试验方法1、安静、平卧2045min2、倾斜角度60803、倾斜时间3040min分级直立倾斜试验1、倾斜角度加大2、倾斜时间延长药物激发直立倾斜试验1、异丙肾上腺素2、硝酸甘油3、胆碱脂酶抑制剂(腾喜龙)4、腺苷5、肾上腺素,30,2019/12/18,四种动态心电监测的比较,31,2019/12/18,传统的holter诊断率低，症状与心律失常相关性差*,8项研究，2612例患者19%在holter检查时有症状仅4%记录到心律失常79%检查时无症状14%却记录到心律失常,*acc/ahataskforce,jacc1999;912-948,32,2019/12/18,patientactivator,revealplusilr,9790programmer,植入性holter,33,2019/12/18,植入性holter,randomizedassessmentofsyncopetrial(rast),results:combiningprimarystrategywithcrossover,thediagnosticyieldis43%ilronlyvs.20%conventionalonly1cost/diagnosisis26%lessthanconventionaltesting2,1krahnad,etal.circ.2001;104:46-51.2krahnad,etal.jacc.2003;42:495-501.,35,2019/12/18,心脏电生理检查,对于器质性心脏病患者更有用心脏病患者.25-71%非心脏病患者6-17%有助于检出心律失常性晕厥,brignolem,albonip,bendittdg,etal.eurheartjournal2001;22:1256-1306.,36,2019/12/18,晕厥的诊断仍是临床难题,实验室发现与自发事件的相关性较难确定诊断最后多归因于常见的类型原因不明者仍占20-30%1,1kapoorw.ingrubbb,olshanskyb(eds)syncope:mechanismsandmanagement.armonkny;futurapublishingco,inc:1998;1-13.,37,2019/12/18,治疗,1、非药物治疗健康宣教直立倾斜训练饮食、补液、食盐外科手术（切除颈动脉窦上的神经，75%患者症状减消）起搏治疗,38,2019/12/18,治疗,2006年acc会议：荷兰nynkevadijk报告了使用生理性加压动作训练预防血管迷走性晕厥试验（pc-trial）的结果。共入选223例，分为常规治疗和三种生理性加压动作训练（两腿交叉站立、持物紧握拳和两手紧拉外展）结果：晕厥发作次数的绝对减少20,39,2019/12/18,直立倾斜训练,方法直立3-5分钟，bid每周增加5分钟，直至30分钟，bid,reybrouckt,etal.pace.2000;23(4pt.1):493-498.,40,2019/12/18,直立倾斜训练,reybrouck,etal.报告38名反复晕厥患者（vvs），在家训练随访43个月，82%无晕厥复发但随访过程中29名患者逐渐放弃训练结论：直立倾斜训练有效，但顺应性需要提高,reybrouckt,etal.pace.2000;23(4pt.1):493-498.,41,2019/12/18,直立倾斜训练,foglia-manzillo等报告：短期效果不佳68名vvs患者35名直立倾斜训练33名对照训练3周后复查ttt训练组：19名(59%)阳性；对照组18名(60%)阳性,*foglio-manzillog,etal.europace.2004;6:199-204.,42,2019/12/18,治疗,2、药物治疗受体阻滞剂：降低交感刺激，减少c纤维刺激受体激动剂：增加外周阻力和有效血容量抗胆碱药：降低迷走神经张力，盐皮质激素：增加na+的重吸收，增加血容量ssri(selectiveserotoninre-uptakeinhibitor)茶碱类：阻断腺苷、增加心率、升高血压,midodrineforvvs,perez-lugonesa,schweikertr,pavias,etal.jcardiovascelectrophysiol.2001;12(8):935-938.,months,p5sec的停搏，房室阻滞药物治疗效果差。起搏方式：ddd（aai及vvi均不适宜）,45,2019/12/18,颈动脉窦高敏综合征与vvs,颈动脉窦刺激引起的反复晕厥，颈动脉窦按压停搏3.0s无明确诱发事件的晕厥，颈动脉窦按压停搏3.0s（2008新增）症状严重的神经源性晕厥，自发或直立倾斜试验中记录到心动过缓（降级）,46,2019/12/18,无症状，颈动脉窦刺激呈现高敏心脏抑制反应情境性血管迷走性晕厥，可有效避免,颈动脉窦高敏综合征与vvs,57%,%6,%recurrence,颈动脉窦综合征的起搏治疗,i类适应证ddd/ddi优于vvi,brignolem,etal.eurjcpe.1992;4:247-254.,平均随访6个月,safepacesyncopeandfallsintheelderlypacingandcarotidsinusevaluation,目的：起搏是否减少颈动脉窦综合征老年患者的晕厥与跌倒随机对照研究(n=175)年龄50岁无意外跌倒csm（+）起搏组(n=87)非起搏组(n=88),结果50岁以上老年人13因跌倒进入急诊起搏组：跌倒70%晕厥53%创伤70%,kennyra.jamcollcardiol.2001;38:1491-1496.,起搏治疗vvs,三项研究起搏获益vpsi1vasis2sydit3三项研究无明显获益vpsii4synpace5invasy6,1connollysj.jamcollcardiol.1999;33:16-20.2suttonr.circulation.2000;102:294-299.3ammiratif.circ.2001;104:52-57.,4connollys.jama.2003;289:2224-2229.5giadaf.pace.2003;26:1016(abstract).6occhettae,etal.europace.2004;6:538-547.,vpsi(northamericanvasovagalpacemakerstudy),严重的反复发作性vvs单中心、随机、前瞻性研究n=5427例：频率骤降ddd27例：无起搏一级终点：晕厥复发,connollysj.jamcollcardiol.1999;33:16-20.,100,90,80,70,60,50,40,30,20,10,0,0,3,6,9,12,15,timeinmonths,nopacemaker(pm),2p=0.000022,pacemaker,cumulativerisk(%),connollysj.jamcollcardiol.1999;33:16-20.,results:6(22%)withpmhadrecurrencevs.19(70%)withoutpm84%rrr(2p=0.000022),vpsi(northamericanvasovagalpacemakerstudy),vasis(vasovagalsyncopeinternationalstudy),严重的心脏抑制型vvs多中心、随机、前瞻性研究n=4219:ddi(80ppm)，频率滞后(45bpm)23:不植入起搏器一级终点：晕厥复发,suttonr.circulation.2000;102:294-299.,suttonr.circulation.2000;102:294-299.,pacemaker(pm),nopacemaker,p=0.0004,years,%syncope-free,100,80,60,40,20,0,2,3,4,5,6,results:1(5%)withpmhadrecurrencevs.14(61%)withoutpm,vasis(vasovagalsyncopeinternationalstudy),sydit(syncopediagnosisandtreatment),反复发作性vvs多中心、随机、前瞻性研究n=9346例:ddd（频率骤降）47例:阿替洛尔100mg/d一级终点：晕厥复发,ammiratif.circulation.2001;104:52-57.,sydit(syncopediagnosisandtreatment),ammiratif.circulation.2001;104:52-57.,0.6,0.7,0.8,0.9,1.0,0,100,200,300,400,500,600,700,800,900,1000,drug,pacemaker(pm),time(days),%syncope-free,p=0.0032,results:2(4%)withpmhadsyncoperecurrencevs.12(26%)withoutpm,vpsii(vasovagalpacemakerstudyii),vvs患者多中心、随机、双盲、前瞻性研究n=10052例:起搏器仅感知48例:起搏器（频率骤降）入组标准：hut（+），hrxbp6000/minxmmhg一级终点：晕厥复发,connollys.jama.2003;289:2224-2229.,dualchamberpacing(ddd),onlysensingwithoutpacing(odo),1.0,0.8,0.6,0.4,0.2,0,monthssincerandomization,cumulativerisk,6,5,4,3,2,1,0,connollys.jama.2003;289:22242229.,results:33%withpacinghadrecurrencevs.42%withonlysensing(notstatisticallysignificant),vpsii(vasovagalpacemakerstudyii),synpace(vasovagalsyncopeandpacing),vvs患者多中心、随机、双盲、安慰剂对照、前瞻性研究n=2916例:ddd（频率骤降）13例:ooo（pmoff）一级终点：晕厥复发,ravielea.europace.2001