无创通气在呼吸系统的应用ppt课件.ppt

无创通气与BiPAP呼吸机的临床应用,1,铁肺人生,2,无创通气的概念,什么是无创通气（Non-invasiveVentilation，NIV）？除气管插管、气管切开以外的、无创伤的机械通气无创通气由来已久人工呼吸急救气囊面罩麻醉BiPAP呼吸机,3,无创正压通气的概念,无创正压通气（Non-invasivePositivePressureVentilation，NIPPV/NPPV）：以鼻罩或面罩的形式连接呼吸机，在上呼吸道加以正压来改善肺泡通气目前使用的机械通气基本均是正压通气,4,无创负压通气的概念,无创负压通气（Non-invasiveNegativePressureVentilation，NINPV）：体外连接能产生负压的装置，以负压来引起胸廓的运动，模拟正常生理的呼吸方式仅少量用于神经肌肉疾病，如脊髓灰质炎,5,6,无创通气与有创通气有什么区别？,有创通气无创通气建立机械通气复杂简单病人界面人工气道鼻（面）罩人工气道并发症：有无出血感染气管坏死喉头水肿气压伤可发生无呼吸肌肉萎缩可发生无呼吸机依赖可发生无撤机复杂简单护理工作量很大较小带机时间长短费用昂贵经济,7,无创通气与有创通气有什么区别？,主要区别在于连接方式不同无创通气通过鼻/面罩等非侵入性方式与病人连接有创通气通过气管插管与气管切开的侵入性方式与病人连接实质上有创通气通过气管插管与气管切开使呼吸机通过管路与病人的肺形成相对密闭的回路无创通气由于无法从根本上杜绝漏气，鼻/面罩、管路与病人之间形成的是非密闭的回路,8,无创通气临床应用范围,病人吸气努力,流速/容量,正常,病理,A,B,C,D,早期介入无创通气,垂危,有创通气上机时机,拔管脱机后,9,无创通气与有创通气在临床应用方面的关系相互补充而不是相互代替,10,无创通气用于哪些病人？无创通气的应用指征,临床表现呼吸困难动用辅助呼吸肌肉胸腹矛盾运动,血气表现PH7.35PaCO245mmHg或SpO290%PaO260mmHg,11,无创通气用于哪些病人？无创通气的适应范围,各种原因引起的急、慢性呼吸衰竭或急、慢性呼吸功能不全拔管后序贯治疗或提前拔管拔管失败睡眠呼吸紊乱综合症长期家庭通气,12,无创通气用于哪些病人？无创通气的适应症,COPD急性加重期和稳定期有创通气提前拔管之序贯治疗有创通气拔管失败急、慢性心功能不全睡眠呼吸暂停综合症低通气ALI-ARDS支气管哮喘急性发作,高龄患者围手术期的通气支持神经肌肉疾病导致的呼吸衰竭器官移植术后的通气支持宫内窘迫肺间质纤维化胸廓畸形肺减容术后的通气支持矽肺,13,绝对禁忌症心跳呼吸停止自主呼吸微弱、昏迷误吸可能性高合并其它器官功能衰竭面部创伤/术后/畸形不合作,相对禁忌症气道分泌物多/排痰障碍严重感染极度紧张严重低氧血症严重酸中毒pH75mmHg可进行治疗,34,CPAP以CPAP80%改善血气95%存活90%,36,压力调定EPAP=24cmH2OIPAP=810cmH2O,升高1cmH2O/1530min直至1015cmH2O可间断治疗6h/d有充血性心力衰竭或肺沿者IPAP2025cmH2O，50%反应差、需插管,37,可作为拔管后支持不能纠正气体交换也不必然导致插管可进行家庭治疗首选呼吸支持方法,38,哮喘持续状态,小气道阻塞大气道阻塞PEEPi919cmH2OV/Q失调呼吸肌疲劳FEV1排出,39,CPAP作用扩张支气管，降低气道阻力萎陷肺复张，促进气道分泌物清除抵消PEEPi，吸气肌休息减少胸腔负压对血流动力学的不良影响,40,CPAP压力62cmH2O初期症状好转，血气无明显改善,41,BiPAPEPAP42cmH2OIPAP145cmH2O气体交换更迅速可配雾化器吸入药物,42,低水平CPAP即有确切作用BiPAP作用更迅速对致命性恶化无大宗成功报道,43,心源性肺水肿,肺顺应性减低，呼吸功增加，胸内负压升高，左室跨壁压、后负荷增加，心输出量减少,44,CPAP,BiPAP,1、减轻、抵消胸腔负压,促进肺静脉回流(前负荷),减小左室跨壁压(后负荷),增加CO,2、增加肺顺应性,PaO2,减低呼吸功，O2耗,3、肺膨胀、迷走兴奋、心率下降,4、静脉回流减少,45,CPAP812cmH2O迅速改善各项指标10cmH2O仅个别不宜插管者考虑使用,47,肺不张,通过侧枝孔道使肺复张，有助排出分泌物CPAP103cmH2O,48,BiPAP呼吸机的临床应用,49,选择最合适病人的鼻/面罩,类型：鼻罩：神志清楚、配合好面罩：神志模糊、不配合、易张口呼吸材料：如有皮肤刺激，可先用热肥皂水清洗如仍存在刺激，换用其它材质的鼻/面罩,50,常用鼻/面罩,常用鼻/面罩充气面罩InflationFullFaceMaskImage3面罩(S,M)一次性鼻罩DisposableVinylNasalMask(P,S,M/S,MW,L,L/N)硅胶鼻罩ContourNasalMask(P,S,M/S,MW,L,L/N)硅凝胶鼻罩ComfotClassicNasalMask(S,M)ComfortSelectNasalMask(S,M,S/W)鼻尖式鼻罩SimplicityNasalMask(S,M)高级可塑形鼻罩ProfileTMLiteCustomNasalMask(S,MS,M)全面罩TotalFaceMask,51,充气面罩,52,Image3面罩,快速搭扣,安全翻片阀当呼吸机停止工作时，可让病人直接呼吸大气,可脱卸鼻垫,53,一次性PVC鼻罩,硅胶鼻罩,54,头带、头帽,多次性头带,蓝帽,八角头带,一次性头带,55,头带、头帽的使用,连接时有正反、上下方向先松松连接，在摆正鼻/面罩位置后收紧头带、头帽保证鼻/面罩的纵轴与面部平行松紧度以鼻翼处能插入一手指为限如有胃管，可直接从鼻/面罩内引出解开时，仅需解开下侧一端的粘扣即可均用热肥皂水清洗，晾干后待用,56,头带、头帽松紧度调试参考漏气量,57,呼吸机管道,多次性灰管,多次性黄管,一次性白管,如使用BiPAP呼吸机，则需使用以上专用管道Auto-TrakTM机制保证触发灵敏，但柔软管路的抖动容易造成误触发,58,漏气接头,一次性漏气接头,WhisperSwivelII静音漏气接头,PEV平台漏气阀,59,漏气接头的漏气量,漏气接头的漏气量随呼吸机压力的上升而增加,ComfortClassic一体化漏气口漏气量与压力的关系,WhisperSwivelII漏气接口漏气量与压力的关系,60,漏气接头的漏气量,漏气量大小ComfortClassic和ComfortSelect上的一体化漏气口漏气量最小，普通OSAS病人使用尚可，但CO2潴留病人需再接一次性漏气接头或静音漏气接头一次性漏气接头与静音漏气接头的漏气量相同PEV的漏气量最大，且压力上升到一定水平，漏气量不再增大。CO2潴留病人使用效果最佳,61,漏气接头使用注意事项,连接BiPAP呼吸机时，至少要保证连接一个漏气接头静音漏气接头和PEV阀均有连接方向，千万不能反接使用前要向医生和病人解释漏气接头的作用，嘱咐在使用中千万不要堵住漏气接头的漏气方向朝向外面，千万不要对着病人身体,62,滤膜,一次性滤膜,多次性滤膜,每次开机前均应检查如病人长期使用呼吸机，则每3-5天即检查一次一次性滤膜完全变色，即需更换多次性滤膜表面覆盖较多灰尘，可用热肥皂水清洗后晾干待用,63,细菌过滤器,为一次性，表面完全变色，即应更换更换病人即应更换一个也可防止水蒸气进入呼吸机内引起故障,64,湿化器,H2,HC100,65,湿化器使用注意事项,正确连接，并使湿化器位置低于呼吸机送气温度用温度计测量注水注意限量标记，最好使用无菌蒸馏水加水最好是在呼吸机关机状态下，开机时则尽量减少漏气，以防漏气补偿时高流速将水冲进呼吸机先开呼吸机，再开湿化器；先关湿化器，再关呼吸机不使用呼吸机时，要将湿化器管路脱开，以防水蒸汽进入呼吸机，引起呼吸机故障H2、HC100、HC150为30以下呼吸机配用，加热温度一般低于35度MR410、MR730为Vision、Esprit配用，加热温度高且较精确Vision用于无创通气时，最好将湿化器的内芯拿去，以免影响触发,66,进行无创通气之前的准备工作,设置初始通气参数模式:S/TIPAP:6cmH2O,EPAP:4cmH2OBPM:8次/分Ti：1.5秒,设置初始报警参数HighPressure高压：40cmH2OLowPressure低压：10cmH2OLowPTime低压延迟报警：60秒Apnea窒息时间：20秒LowMinVent低分钟通气量：3LHighRate高呼吸频率：35次/分LowRate低呼吸频率：8次/分Disconnection面罩脱落：On,67,进行无创通气之前的准备工作,亲自试机，体会呼吸机的工作性能平静正常呼吸快速呼吸呼吸机能否跟上制造窒息呼吸机能否按照后备通气频率提供机控呼吸制造漏气呼吸机送气压力是否稳定纠正漏气,68,进行无创通气之前的准备工作,充分做好病人的思想工作，以便配合使用用BiPAP呼吸机进行NPPV治疗的目的解释BiPAP呼吸机结构，尤其是漏气接口的作用解释BiPAP呼吸机有自动漏气补偿功能，因此漏气时会出现流速增大的现象，可能造成病人的不适，纠正漏气后就会好转连接呼吸机后只需要病人维持原来正常、平静的呼吸形式，由病人带动并控制呼吸机送气，不要使劲呼吸，不要长时间屏气等呼吸机送气,69,充分做好病人的思想工作，以便配合使用连接呼吸机后尽量做到经鼻呼吸，尽量保持口腔关闭，否则气体会进入消化道，引起胃胀气，影响治疗效果保持咳痰意识，定时咳痰，有痰一定要咳出必要时（如进食、说话、下床活动等）可摘下鼻/面罩，其他时间按照医嘱连续使用保持一定的饮水量（每天500ml以上），以便保持气道湿润，痰不干结如插有胃管，取鼻/面罩时注意不要将胃管拔出,70,进行无创通气之前的准备工作,充分做好家属的思想工作，以便配合使用观察病人的NPPV治疗效果，如呼吸频率、神志意识等，熟悉后还可观察呼吸机工作状态，如有异常情况立即汇报至少每2小时翻身、拍背、导痰至少每2小时饮水准备高蛋白、高热量饮食，帮助病人早期从呼吸肌肉疲劳中恢复随着病情的好转，可适当增加病人的活动量,71,连接病人开始无创通气,根据病情调整通气参数：IPAP设置为多少？每隔5-10分钟上调1-2cmH2O，以潮气量足够，病人舒适为准；EPAP上调时，IPAP随即上调；IPAP一般12-20cmH2OEPAP设置为多少？每隔5-10分钟上调1-2cmH2O，以氧饱和度90%以上，病人不觉呼气困难为准；EPAP一般4-8cmH2O；ARDS可达15cmH2OBPM如何工作？设置为多少？S/T模式的自动切换点就根据BPM后备通气频率对应的周期,72,如：BPM=10次/分，呼吸周期=60秒/10=6秒，则呼吸机等待6秒，如病人在6秒内能触发呼吸机，呼吸机则为S工作模式，相反为T模式一般8-12次/分，低于病人呼吸频率4-6次/分Ti起什么作用？设置为多少？设置T模式机控呼吸的吸气时间，实际为调节吸呼比计算后备呼吸周期，按1:1.5-21的吸呼比调节RiseTime、RAMP：以病人舒适为准氧浓度：低流量氧3LPM起，高压氧25-30%起，不能超过50-60%，以防氧中毒,73,无创通气有什么副作用？无创通气的并发症,病人幽闭症：紧张鼻/面罩材料过敏面部压迫伤结膜炎口鼻干燥胃胀气,74,无创通气的成功因素,早期介入耐心训练病人仔细观察，及时调整呼吸机设置及时处置并发症必要时使用湿化器全面的培训计划,75,怎样判断病人无创通气做得好？无创通气的成功指征,病人感觉舒适，同步满意呼吸频率下降潮气量增加心率下降PaO2升高，SpO290%上机1-2小时后，PaCO2改善,76,