机械通气及人工气道的管理.ppt

机械通气及人工气道管理,急救中心,概念,机械通气是一种利用机械装置进行人工呼吸气体的方法，这种装置被称为呼吸机或通气机。应用机械通气的主要目的是预防、减轻和纠正各种原因引起的低氧血症与二氧化碳潴留，所以机械通气的主要适应症是缺氧和二氧化碳潴留（呼吸衰竭）。,机械通气,一、机械通气的目的二、机械通气的应用指征及适应症三、无创通气四、有创通气的基本模式：a/c、bipap、simv、psv五、机械通气的参数设置六、人工气道的护理及管理七、常见报警的处理八、机械通气的并发症九、呼吸机的撤离,一、机械通气的目的生理目的临床目的,生理目的,1.支持或维护肺部的气体交换：维持正常肺泡通气，使paco和ph保持在正常范围。*例外:如降低颅内压可进行过度通气疗法。*急性或慢性呼衰时，可允许paco升高(允许性高碳酸血症)。维持正常动脉血氧合，使pao、sao和cao保持在能接受的范围，sao90%，pao60mmhg。2.增加肺容量：在吸气末使肺部扩张：每次呼吸后使肺部得到充分的扩张，以预防和治疗肺不张，并改善氧合和肺部顺应性。增加功能残气量（frc）：ards时使用peep维持和达到frc的增加。3.减少呼吸功：气道阻力增加或肺顺应性降低、呼吸功增加时，机械通气可减轻呼吸功和呼吸肌群的负荷。,临床目的,纠正急性呼吸性酸中毒：改善肺泡通气使paco2和ph得以改善，通常应使paco2和ph维持在正常水平。对于慢性呼吸衰竭急性加重者（如copd）达到缓解期水平即可。2.纠正低氧血症：pao260mmhg或sao290%为机械通气改善氧合的基本目标。3.降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳：气道阻力增加、呼吸系统顺应性降低和内源性呼气末正压（peepi）的出现，呼吸功耗显著增加，严重者出现呼吸肌疲劳。机械通气可以减少呼吸肌做功，达到缓解呼吸肌疲劳的目的。,临床目的,4.防止肺不张：对于可能出现肺膨胀不全的患者（如术后胸腹活动受限、神经肌肉疾病等），机械通气可通气增加肺容积而预防和治疗肺不张。5.为使用镇静和肌松剂保驾：接受手术或某些特殊操作者。6.稳定胸壁：某些特殊情况（肺叶切除、连枷胸等），由于胸壁完整性受到破坏，通气功能严重受损，此时机械通气可通过机械性的扩张作用使胸壁稳定，并保证充分的通气。,二、机械通气应用指征,机械通气的适应症,1.神经肌肉疾病：包括中枢神经系统、神经肌肉和骨骼肌肉疾病2.肺胸疾病：肺炎、ards、哮喘、肺栓塞、肺纤维化、连枷胸、限制性肺疾病3.心脏疾病：心源性肺水肿、心跳呼吸骤停4.过度通气疗法：脑水肿5.手术中或手术前后：手术时全身麻醉、术后的气道管理和呼吸支持,所有可能导致呼吸衰竭的疾病,应用指征,1、严重呼吸功能障碍时应及时实施机械通气。e级在出现较为严重的呼吸功能障碍时，就应考虑机械通气。如果实施机械通气过晚，患者会因严重低氧和co2潴留而出现多脏器受损，机械通气的疗效显著降低。因此，机械通气宜早实施。呼吸功能障碍伴以下情况应实施机械通气：1、经积极治疗后病情恶化；2、意识障碍；3、呼吸形式严重异常，如呼吸频率3540次/分或68次/分，或呼吸节律异常，或自主呼吸微弱或消失；4、血气分析提示严重通气和/或氧合障碍：pao260mmhg时，sao2可达到90以上，同时fio0.5时，氧中毒的可能性较小*如fio在0.6以上才能维持一定的sao2，应考虑使用peep。*脉搏血氧饱和度测定仪能连续监测血氧饱和度，可作为调节依据。,参数设置,3、流速调节常用的流速：40-60l/min之间,流速波形在临床常用恒流（方波）或减速波或方波。,参数设置,吸气时间/i：e设置：i:e的选择是基于患者的血流动力学、氧合状态及自主呼吸水平，适当的设置能保持良好的人-机同步性，根据血流动力学、氧合、自主呼吸选择吸气时间或吸呼比，自主呼吸患者通常设置吸气时间为0.8-1.2秒或吸呼比为1：1.52；控制通气患者，为抬高平均气道压改善氧合可适当延长吸气时间及吸呼比，但应注意患者的舒适度、监测peepi及对心血管系统的影响。,参数设置,触发灵敏度调节：压力触发：-0.5-1.5cmh2o；流速触发常为2-5l/min合适的触发灵敏度设置将明显使患者更舒适，促进人机协调；一些研究表明流速触发较压力触发能明显减低患者呼吸功；若触发敏感度过高，会引起与病人用力无关的自动触发，若设置触发敏感度过低，将显著增加病人的吸气负荷，消耗额外呼吸功。,参数设置,7、peep的作用及设定改善氧合：ards病人根据目标pao2和氧输送的基础上，与fio2与vt联合考虑，上限没有共识（15cmh2o？20cmh2o？），下限通常在p-v曲线的低拐点（lip）或lip之上2cnh2o；防止肺不张：35cmh2o减少呼吸功：克服peepi引起呼吸功的增加，设置大约为peepi的80%。减少心脏前负荷。总结：一般设置35cmh2o，根据疾病情况调节，一般不大于15cmh2o。,六、人工气道的护理及管理,有创通气：有人工气道的机械通气就是有创通气,人工气道的建立包括：气管插管和气管切开。气管插管包括经口气管插管和经鼻气管插管两种方法。人工气道的固定：1、经口气管插管的固定：使用胶布固定牙垫与导管或者使用气管插管固定器。2、气管切开套管的固定：将分别系于套管两侧的两根寸带，将长的一根绕过颈后，在另一侧与另一根寸带打结。,1、人工气道的湿化,人工气道的湿化气道湿化的主要方法包括主动湿化（湿化器）和被动湿化（人工鼻），不推荐常规吸痰前滴注生理盐水。（1）保证充足的液体入量。（2）呼吸机的温热湿化器：机械通气的患者，一般送入气的温度应该控制在32-36，如果超过40可能会造成气道损失，湿化器内只能使用蒸馏水。（3）被动湿化器（人工鼻）湿化效果相对较差，不推荐在慢性呼衰患者尤其是撤机困难因素的患者应用人工鼻。,2.人工气道湿化的标准,（1）湿化满意：分泌物稀薄，能顺利通过吸引管，导管内没有结痂，呼吸道顺畅；(2)湿化不足：分泌物粘稠（有结痂或痰液块吸出），吸引困难，严重时可导致突然的呼吸困难，口唇发绀；（3）湿化过度：分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需要不断的吸引，听诊肺部及气管内痰鸣音多，患者烦躁不安，发绀加重。,3、吸痰,1、使用不超过气管导管内径1/2的吸痰管进行吸痰，插入长度为气管插管或气管切开套管的长度再延长1-2cm，这种吸痰深度对气管粘膜损伤较小，并且可减少刺激性咳嗽、痰痂堵塞及呼吸道感染的发生。2、吸痰动作要轻、稳、准、快，一次吸痰时间不超过15秒，以免发生低氧血症。3、为防止吸痰时造成低氧血症，可以在吸痰前、后给予纯氧吸入1-2min。4、严重低氧血症患者（ards），推荐使用密闭式吸痰管。5、吸痰时注意患者心率、血压、氧饱和度等变化，并注意痰液的性质、颜色和量，是否粘稠。6、应注意吸痰顺序，先吸气管套管内的分泌物，再吸引口腔或咽部分泌物。,3、吸痰,6.危重患者或气道分泌物较多的患者，吸痰时不要追求一次吸干净，应将吸痰和吸氧交替进行，避免严重低氧血症。7、使用不超过120mmhg的负压进行气道抽吸可以降低低氧血症、肺不张及气道损伤的发生率。8、按需吸痰，采用按需吸痰并做到适时准确吸痰的方法，改变定时吸痰的方法，减少对病人不必要的刺激。根据病人的痰鸣音、气道阻力、氧饱和度、血氧饱和度、有无发绀等情况综合判断，痰多的增加吸痰次数，痰少或无痰的尽量减少吸痰次数。9、严格无菌操作，所有吸痰用具每日更换消毒，吸痰管只能使用一次，严禁反复使用，有条件应使用密闭式吸痰管。,4、呼吸机及呼吸机管路的管理,呼吸机表面每日用5的含氯消毒液消毒擦拭，严重感染患者可以每日擦拭2次。加温湿化器内液体每日更换1次，弃去陈旧液，更换新的蒸馏水，并酌情更换。呼吸机回路每人更换，长期呼吸机使用者每周更换一次为宜。流量传感起床、呼气阀等其他外接设备，按照不同厂家规定消毒。正确处理冷凝水：呼吸机管路中冷凝水是细菌繁殖的主要场所，与呼吸机相关性肺炎严密相关，并且影响管路通气每次为病人翻身前倒掉冷凝水，避免冷凝水反流误吸；接水杯放在管路最低位置；管路有水时及时处理。有条件患者使用声门下吸引气管插管或气管切开套管，并定时吸引。,5、口腔护理,每日进行2次口腔护理，有效的口腔护理能改善口腔卫生状况，能够降低呼吸机相关性肺炎的发生率。,6、防止气囊损伤,原因：气管内套管和气囊压迫气管壁造成气管粘膜水肿、糜烂、溃疡以致狭窄，甚至造成气管软化、气道梗阻。预防措施：采用高容低压气囊；避免过度充气最小漏气技术或最小闭合容积法监测气囊压25-30cmh2o定时气囊放气,人工气道的管理,10、有人工气道的患者应常规进行气囊压力监测。c级：25cmh2o-30cmh2o之间既可有效封闭气道，又不高于气管粘膜毛细血管灌注压，可预防气道粘膜缺血性损伤及气管食管瘘，拔管后气管狭窄等并发症。11、有人工气道的患者条件允许时应进行持续声门下吸引。b级：延缓呼吸机相关肺炎的发生，降低其发生率。12、机械通气时应在管路中常规应用气道湿化装置,但不推荐在吸痰前常规进行气道内生理盐水湿化。c级：包括主动湿化（湿化器）和被动湿化（人工鼻），不推荐在慢性呼衰患者尤其是撤机困难因素的患者应用人工鼻。13、呼吸机管路可以每周更换一次，若有污染应及时更换，管路中冷凝水应及时清除。b级,七、呼吸机常见报警处理,报警,1、高压报警多见于患者咳嗽、分泌物堵塞气道、管道扭曲、人机对抗等。初步处理方法：检查呼吸机管路是否打折、受压，管道内是否积水过多；检查患者是否咳嗽，是否气道分泌物过多，予以加强吸痰；检查患者是否烦躁不安，存在人机对抗。若不能解决，汇报医生,报警,2、潮气量过高报警：多出现在患者自主呼吸强烈或人机不协调或呼吸机参数不合理，多需汇报医生调整呼吸机参数。3、潮气量过低报警：常见于患者气道阻力增高，如痰液增多、管路扭曲，人机对抗或肺顺应性下降等，需检查管路，加强吸痰，注意患者有无烦躁不安，必要时需叫医生处理并调节呼吸机参数。,报警,4、分钟通气量过高或过低可参考潮气量过高过低报警5、窒息通气：常见于吸痰后或刚刚更改psv模式时，若为吸痰后误触发，按报警消除即可，若患者不耐受psv模式，需更改呼吸机模式。6、氧浓度过高、流量监测失灵、氧监测失灵、氧浓度过低以上多为呼吸机硬件问题，通知医师，多数情况需工程师解决。,八、机械通气的并发症,并发症,1.人工气道相关的并发症：导管易位：插管过深或固定不佳，常规x片确定位置调节。气道损伤：困难插管和急诊插管容易损伤声门和声带，长期气管插管可以导致声带功能异常，气道松弛。人工气道梗阻：导管扭曲、气囊疝出而嵌顿导管远端开口、痰栓或异物阻塞管道、管道坍陷、管道远端开口嵌顿于隆突、气管侧壁或支气管。调整人工气道位置、气囊气体抽出、试验性插入吸痰管。如气道梗阻仍不缓解，则应立即拔除气管插管或气管切开管，然后重新建立人工气道。气道出血：常见原因包括：气道抽吸、气道腐蚀等。,并发症,2、气管切开的常见并发症早期并发症（气切24小时内并发症）：出血，气胸，空气栓塞，皮下气肿和纵隔气肿晚期并发症：切口感染，气管切开后期出血，气道梗阻，吞咽困难，气管食道瘘，气管软化,并发症,3、正压通气相关的并发症2.1呼吸机相关肺损伤：气压伤、容积伤、萎陷伤和生物伤。机械通气应避免高潮气量和高平台压，吸气末平台压不超过3035cmh2o，以避免气压伤、容积伤，同时设定合适呼气末正压，以预防萎陷伤。2.2呼吸机相关肺炎：机械通气48h后发生的院内获得性肺炎。半卧位，避免镇静时间过长和程度过深，避免误吸，尽早脱机2.3氧中毒：长时间的吸入高浓度氧导致的肺损伤。即fio250%是安全的。当患者病情严重必须吸高浓度氧时，应避免长时间吸入，尽量不超过60%2.4呼吸机相关的膈肌功能不全可能保留自主呼吸，加强呼吸肌锻炼，以增加肌肉的强度和耐力，同时，加强营养支持可以增强或改善呼吸肌功能。,并发症,4、机械通气对肺外器官功能的影响3.1对心血管系统的影响3.1.1低血压与休克心律失常肾功能不全消化系统功能不全精神障碍5.镇静与肌松相关的并发症，使用镇静剂时每天均需中断或减少持续静脉给药的剂量，以使患者完全清醒，并重新调整剂量61。不常规推荐使用肌松剂,九、呼吸机的撤离,撤机,机械通气的脱机或撤机离过程是一个重要的临床问题。当病人机械通气的病因好转后，应尽快开始脱机。延迟脱机将增加机械通气的并发症和医疗费用。而过早撤离呼吸机又可导致脱机失败，增加再插管率和死亡病死率。14、对机械通气大于24小时不能脱机患者，应尽快寻找失败的原因。b级,撤机,15、机械通气的原因袪驱除后应开始进行脱机的筛查试验。a级脱机筛查试验：1、导致机械通气的病因好转或祛除；2、氧合指标：pao2/fio2150-200；peep5-8cmh2o；fio20.4to0.5；ph7.25；copd病人：ph7.30，pao250mmhg，fio20.353、血流动力学稳定，没有活动的心肌缺血，临床上没有显著的低血压（不需要血管活性药的治疗或只需要小剂量的血管活性药物如多巴胺或多巴酚丁胺，5-10ug/kg/min）；4、有自主呼吸的能力。,撤机,16、通过筛查试验的患者，应进行自主呼吸试验（sbt）。a级三分钟自主呼吸试验：包括三分钟t-管试验和cpap5cmh2o/psv试验。1、呼吸频率/潮气量（l）（浅快指数）应1052、呼吸频率应8或35次/分3、自主呼吸潮气量应4毫升/公斤4、心率应140次/分或变化20%，没有新发的心律失常5、氧饱和度应90%三分钟自主呼吸通过后，继续自主呼吸30-120分钟，如患者能够耐受可以确定脱机成功，准备拔除气管插管。,撤机,17、对通过sbt通过的患者应该评估人工气道的开放程度和保护能力状况，包括病人气道的开放程度和气道保护能力。b级气道开放程度的评价：机械通气时，把气管插管的气囊放气以检查有无气体泄漏，可以用来评估上气道的开放程度（气囊漏气试验）。气道保护能力的评价：包括吸痰时咳嗽的力度、有无没有过多的分泌物和需要吸痰的频率（吸痰频率应例如2小时/次或更长），在神经肌肉病变和脊髓损伤的病人中，如果咳嗽时的峰流速160l/min，预示可以拔管。,撤机,18、未没有通过sbt的患者，应采用不导致呼吸肌疲劳的机械通气方式，该并查找sbt失败的原因。导致失败的原因被纠正后，sbt应该每24小时进行一次。a级19、术后病人应使用镇痛、麻醉/镇静治疗方案和计划性呼吸机和呼吸机管理的撤离方案。a级术后患者24小时不能脱离呼吸机的主要原因是呼吸驱动力受到抑制和疼痛问题。恰当的最佳的镇静、镇痛治疗方案和计划性的呼吸机撤离方案机械通气策略有可能缩短机械通气的时间。,撤机,20、长期机械通气患者应采用逐步降低机械通气水平和逐步延长自主呼吸时间的脱机策略。b级定义：除非有明确的不可逆疾病的证据（例如，高位脊髓损伤或晚期的肌萎缩性脊髓侧索硬化），脱机失败3个月，为长期机械通气（permanentlymechanicalventilationpmv）。长期机械通气的患者既然患者已经确定为在24h内病情不可能好转，所以很少采用每日自主呼吸试验，常使用辅助部分机械通气模式，并逐步降低呼吸机支持条件以锻炼患者的呼吸肌。通常大约在通气支持条件降低到一半时，患者可转换到sbt步骤。脱机锻炼的过程中医务人员应留在患者身边，給予心理支持并小心避免不必要的肌肉疲劳。确定长期机械通气的患者通过有计划的锻炼仍是否有脱机的希望，不能脱机的患者需要终生机械通气。前者需要继续进行脱机锻炼，而后者脱机只能使呼吸衰竭加重。对于后者，应需要制定一个终生的机械通气方案支持计划。,机械通气的临床思路,一个危重病人进来之后：1、判断是否需要气管插管，开放气道，抢救生命；2、判断是否需要机械通气；3、决定使用何种通气方式：有创？无创？4、如果无创：使用后继续观察评估，是否需要转为有创；5、选择有创通气方式之后：予以气管插管或气管切开，选择呼吸模式：一般情况下a/cbipappsv脱机拔管6、设定呼吸参数，并根据血气、呼吸、spo2等调节，设定报警参数，设定窒息通气参数。7、管道管理、呼吸机管理、报警等8、病情好转，呼吸机撤离,谢谢！,有创通气：人工气道,8、机械通气患者建立人工气道可首选经口气管插管。d级经口气管插管，操作较易，插管的管径相对较大，便于气道内分泌物的清除，但其对会厌的影响较明显，患者耐受性也较差。适应症：严重低氧血症或高碳酸血症，或其他原因需较长时间机械通气，又不考虑气管切开；不能自主清除上呼吸道分泌物、胃内返流物或出血，有误吸危险；下呼吸道分泌物过多或出血，且自主清除能力较差；存在上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食道瘘等严重影响正常呼吸；患者突然出现呼吸停止，需紧急建立人工气道进行机械通气。经口气管插管的关键在于声门的暴露，在声门无法暴露的情况下，容易失败或出现较多并发症。禁忌症：张口困难或口腔空间小，无法经口插管；无法后仰（如疑有颈椎骨折）。头面部严重骨折，气管插管加重损伤,人工气道：经鼻插管,经鼻气管插管：较易