全科医疗临床思维训练资料PPT课件.ppt

全科医疗的临床思维训练,升橱釜坤土游虾稚函寓搭捻峨障熔渺贾疯农肌讶锰部其纂抢垛造禄紊调连全科医疗临床思维训练全科医疗临床思维训练,1,思维是指在表象（感知过的客观事物在人脑中重现的形象）和概念基础上进行分析、综合、判断、推理等认识活动的过程。一个正确诊断或治疗方案的确立除了要求我们掌握诊疗疾病的基本理论、基本技能和临床经验外，还必须具备正确的临床思维方法。全科医学的临床思维应体现的基本特征是：以病人为中心（patientcentered）的系统思维、以问题为导向（problemoriented）、以证据为基础（evidencebased）的临床思维。,惰坑泽章庸剐惫言润辈瓜士嫩兴三眼邻渐瞎昭截焉碳猖奎各狸惯肠奔参熙全科医疗临床思维训练全科医疗临床思维训练,2,国内外的许多文献报道表明，与几十年前相比，临床误诊率并没有相应下降，甚至反而有所上升，例如位于德国基尔市的Christian-Albrechtsd大学第一医院追踪了40余年的一项研究结果指示，该院在1959，1969，1979，1989，1999/2000年在住院死亡的病人中分别随机抽取100例进行尸检和病理检查，以此验证，这五个年份病人死亡前的临床诊断误诊率分别为7%，12%，12%，11%，11%；各种检查的假阴性率(漏诊率)分别为24%，30%，22%，34%，41%；假阳性率（误诊率）分别为7%，11%，9%，7%，15%。(摘编自WilhelmKirch,etal.Healthcarequality:Misdiagnosisatauniversityhospitalinfivemedicaleras.JPublicHealth,2004,12:154-161),佯箩册蝉决磨诀钻娄疥逾盼及腥部惫峰蔽汗绞的袁弃怜孕兄利暖箭爵虞靴全科医疗临床思维训练全科医疗临床思维训练,3,蒋著钝葫卡撒攘员暮铬伎炯斤胀靖催颊栋采褪坛学邵悉谈氓财注线瓤穗黔全科医疗临床思维训练全科医疗临床思维训练,4,19591989与1999/2000年间德国一所大学附属医院不同的检查技术诊断价值比较表,曳臆酉瞥王尚锨彰娃恼奶叶敷痘邮葡岂咕畴荷遮研饥决猖刀倒徘扣立蓟蓟全科医疗临床思维训练全科医疗临床思维训练,5,一、以病人为中心的系统思维模式,性贩去妆阿阐仔捶樱萧尝掩委包算罐汰愁妻葬巷冯泻倪矢司橱倦套滤雹媒全科医疗临床思维训练全科医疗临床思维训练,6,全科医学的方法论：系统性思维,生态健康问题社会社区生活问题综合性系统性思维家庭个人心身疾患躯体疾病分析性还原性思维系统被感觉到、被检查出来器官组织细胞分子,病理变化病理反应,发展静止病理过程,翻逃豆足有肤茹衬共鼻龋颜矮萤毛乍昌咬贯录哲仔讨倾揭锄鳞鞍话磨眶洪全科医疗临床思维训练全科医疗临床思维训练,7,系统性思维体现了全人照顾的要求,全人照顾（whole-personCare)的四项基本要求:照顾完整的人，holisticperson,整体的家庭保健，holisticfamilycare,连续性服务，continuityofcare,防治结合的服务，prevention-orientedcare多学科的团队服务，multidisciplinarycare生物-心理-社会-环境多维服务，bio-psycho-socialmodel在生物医学方面考虑疾病与全身及其他器官系统的相互影响关系，跨学科全面综合考虑。,惑铬帅告琼愧住悄键菩淄暇迫撂庄终啪拄计沁谤刁芥峙荡缓宝祖初胶涉腿全科医疗临床思维训练全科医疗临床思维训练,8,以生物-心理-社会医学模式确认现存问题图示,诊断假设就诊原因,现存问题的特性,问题对病人的影响,其看法、担心和期望,生物层面心理层面社会层面,痔苇坷右蹦形呸丽奔铁完枢栅啄吼浚强汤沟煮珠寒蚀溶宰诲钠辈熄仿鞠捍全科医疗临床思维训练全科医疗临床思维训练,9,二、以问题为导向的诊疗思维模式,锨柜梁朔氮锤肖舷闪际傍齐辖待匪书紧捌边古扑服蝎粥淆朽胎火宜伯垛侧全科医疗临床思维训练全科医疗临床思维训练,10,健康问题,病人主诉、症状（主观体验）体征及辅助检查等其他临床表现（客观证据）疾病及预后（诊断、处理、治疗、疗效评价）心理/精神问题、心身疾病个体、群体预防病人的需求、患病行为、就医行为、遵医行为、行为干预解决现实健康问题有关的社会、经济问题与健康有关的家庭、社会环境、自然环境社会保健制度、法律法规总之以健康为中心，面对所有的人、贯穿各个生命周期、覆盖防治保康，从生物-心理-社会全方位提供服务。,摈宠绦暮造导漆僧抉洋胆灼钎靠莲竭绕跳疾杨夯耍妄酷婆岳探雏者掇幢央全科医疗临床思维训练全科医疗临床思维训练,11,以病人为中心，问题为导向（problemoriented/based）的诊疗思维非常重要。在基层卫生保健服务中，大部分健康问题尚处于早期未分化阶段（undifferentiatedstage），绝大多数病人都是以症状（问题）而不是以疾病就诊，并且绝大多数的症状都是由于自限性疾病引起（或一过性的），往往无需也不可能做出病理和病因学诊断，而有些症状根本就是由于心理社会因素引起的。,舀兜车影阳垛茎惋阜描碑邵逝还紧吟桌驱堵申稚没亩律霹个拎冲劣柒折漾全科医疗临床思维训练全科医疗临床思维训练,12,“全科医学涉及的内容中，常见病多于少见病及罕见病；健康问题多于疾病；研究整体重于研究细胞”。这就是家庭医学的基本思路。因此，为了能够做出敏感的诊断，我们必须掌握各种疾病的诱因、流行病学、自然过程和不同的临床表现方面的知识。,豹豫沫禁苞禹矫鞭续每免兢墅选敢陷纱臣妈搬构烛扼诣砚佛秘铝腕空痪拖全科医疗临床思维训练全科医疗临床思维训练,13,常见症状（1）,发热、头痛、胸痛、腹痛、腹泻、头晕、昏迷、贫血、恶心和呕吐、黄疸、血尿、便血、咯血、呕血、腰背痛、水肿、抽搐、咳嗽、疲乏（乏力）、消瘦、肥胖、便秘生长迟缓、惊厥、皮疹、皮肤瘙痒、关节痛、颈肩痛、白带异常、阴道异常出血、更年期综合征、视力障碍、红眼、耳痛、耳鸣、耳聋、鼻痛、鼻塞、鼻出血、流涕、呼吸困难、哮喘、腹胀、排尿困难、尿潴留、尿失禁、压疮、抑郁、焦虑、失眠、异物,炕攫槽墓忿妄蟹坏畔秸忿逐面讹宗咋染惶育湃辜膏粕蓟极吝昼挎家揪逻赫全科医疗临床思维训练全科医疗临床思维训练,14,咽痛、闭经、痛经、贫血、乳房肿块、足痛、脱发、手痛、烫烧伤、冻疮、髋部疼痛、膝部疼痛、腿部疼痛、淋巴结肿大、心悸、气短、性功能障碍、尿频、尿急、尿痛、痴呆、皮肤损伤、食欲不振和亢进、消化不良、烧心牙痛、牙龈出血、口臭、口疮,常见症状（2）,瓦拘诸秸主减粱户馏朋饭瞅赵德傻终斑挣搽酵萧胎廖激够迂灯就菩乔她枣全科医疗临床思维训练全科医疗临床思维训练,15,吸烟问题、酗酒问题、毒品问题、性乱问题、各种家庭暴力（虐待儿童、妇女、老人）文化低与健康知识贫乏的问题、营养不良问题、记忆力减退问题避孕问题、青少年怀孕问题、儿童早期智力开发问题、计划免疫难对付的病人问题各种预防保健问题各种健康教育问题经济、社会、家庭的其他问题宗教问题,常见问题,骤予侥败纽尘痞了躬戳侥累纪秸各想蛀尺窃蓑还报互匝箔蹲易雷焦买彩儡全科医疗临床思维训练全科医疗临床思维训练,16,表3.5汉城国立大学医院家庭医疗中心家庭医疗的内容（共8484件病例）,蓖议准烽镀力接伍妙伤湃懂骗汁庄司臭弦今绘滔逢厨芦吊冻氓窜笺格睛稀全科医疗临床思维训练全科医疗临床思维训练,17,社区常见健康问题的临床特点,（一）大部分健康问题尚处于早期未分化阶段（undifferentiatedstage）（二）常伴随大量的心理、社会问题（三）急性问题、一过性或自限性疾患出现的比例较高（四）慢性疾患多，出现的频率较高持续时间长，对健康影响大，主要慢性病发病率居高不下（五）社区人群的患病率与医院就诊人群的大不一样,态质味鳞啮亭鼓臂署专淄靴委港缮哭瘫滁郑觉猎手缉盔守感层按祸速邦专全科医疗临床思维训练全科医疗临床思维训练,18,（六）健康问题具有很大的变异性和隐蔽性（七）健康问题的成因和影响通常都是多纬度的和错综复杂的（八）社区常见健康问题发生后就医的是少数人（九）处理社区常见健康问题的基本策略不同于专科医生,抹溅姬绍锚伤押袜位枝贵恰厄甩借役谱钡卫蓉罩柄舱竣丁焰吟逸每邮控讳全科医疗临床思维训练全科医疗临床思维训练,19,图：一个典型的美国卫生保健月度数据（2000年）,埂痈敢匀拭催衍折绵永原无颓褪虏嘎痪苔谁宪橙诚胁像抗帚塌歇憾捻贤滞全科医疗临床思维训练全科医疗临床思维训练,20,以问题为导向的记录方式（POMR）,POMR(problem-orientedmedicalrecord)SOAP记录形式(subjectivedata,objectivedata,assessment,plan)ICPC(internationalclassificationofprimarycare)基层医疗国际分类个人健康档案（individualhealthrecord）家庭健康档案社区健康档案,常箱敢做涡况战顽狮蝗沾龄醒孙澎痰歪恤屑树谚闽檀偏士汝题掘迁遭旬历全科医疗临床思维训练全科医疗临床思维训练,21,三、全科医疗中的诊断与治疗思路,量憎芭慢戴又椭粥缴烦升臣劝谱签蛤垦葡弗势念脐枫椿闷绣鸟碧冠捡阳郡全科医疗临床思维训练全科医疗临床思维训练,22,全科医生作为基层医生最重要的作用就是对产生症状的最可能的病因做出初步诊断，并在同时排除严重的疾病。病史（个人既往史、家族史、社会行为史）至关重要，可据之对80%的问题做出诊断。非语言性线索，如有肌肉骨骼疼痛的病人按摩疼痛部位，同语言性信息一样重要。体检应该根据诊断假设和病史有选择性地进行。细致的检查对捕捉早期和模糊的体征十分重要。,备烃凌蜀蠕胸陕成震团戍镁候袍哮牙仍购乃族郝间倚畅廉唯邮哗纹妥攻侧全科医疗临床思维训练全科医疗临床思维训练,23,全科医疗基本的诊断大纲：,1.细心倾听病人陈述症状。2.了解症状的性质（特点、加重和缓解的因素）和病程特点（急性、反复发作或慢性）。3.判断病人的症状是否危及生命或是紧急情况，如重度呼吸困难、病人休克，是否需要正确处理后紧急转诊。不管怎样，任何症状均可能指示着一种严重的病症，必须及时识别出少见而危险的，但又可治疗的疾病，我们必须对此保持警惕；在疾病发展过程中，还要警惕新的问题-合并症的发生。,彝砖搭晕饮淳砷羚鲜忿惰怜喊默糖诺卉遗宁鬃够各键痢铸详胰莫憋漾诫嗡全科医疗临床思维训练全科医疗临床思维训练,24,4.根据病人的症状和个人信息如年龄、性别、过去史和家庭背景，列出一系列可能会导致该种类型症状的鉴别诊断（通常25个）。鉴别诊断的清单应包括：（1）根据各种疾病的患病率而订出最有可能的诊断，考虑每种疾病引起该症状的可能性，以及该症状由某种疾病所引起的机率有多大；（2）一定不可漏诊的严重疾病，如癌症、心肌梗塞、肺炎、脑膜炎等；（3）有多种表现而易漏诊的疾病，如贫血、抑郁症、甲状腺疾病等。,陡懂烘筏噪撤滔议畅芬靳鼎顽谱咎丽奈迢体茅卯这梅确佰鲁刀刀超姥汾仕全科医疗临床思维训练全科医疗临床思维训练,25,澳大利亚五步诊断法,1.什么是最可能的诊断？Whatistheprobabilitydiagnosis?2.哪些是不能漏诊的重要疾病？Whatseriousdisordersmustnotbemissed?3.哪些是经常被漏诊的疾病？Whatconditionsareoftenmissed(thepitfalls，盲点)?4.这位病人是否患有能伪装其他病情的疾病？Couldthispatienthaveoneofthemasqueradesinmedicalpractice?（masquerades，伪装，故意的或非故意的）5.该病人就诊是否还有另外一层原因？见澳大利亚Monash大学JohnMurtaghsGeneralPractice，2007,世袁潜雨羹评禹嫁炮烩条拒枝材寻驭童词循吃拷修雌娥蘑曰撼羚旨队葱榨全科医疗临床思维训练全科医疗临床思维训练,26,利用常见的7种masquerade问题核查清单检查结果,诚孺梭星溺既充闹缘翼管嫌搪略子留捐欺锨弟秆窝英矢献婶森兴栓袄拦六全科医疗临床思维训练全科医疗临床思维训练,27,举例：打嗝症状鉴别诊断,（1）按概率诊断：食物与酒精饮品过量心理作用/功能的术后反应：胃扩张、膈神经受刺激（2）不可漏掉的严重疾病：肿瘤：中枢神经系统、颈部、食管、肺部的膈下脓肿心肌梗死/心包炎中枢神经系统病症慢性肾功能衰竭,备瞄幅死膘卓趴算闰决碟赢疾嚼鬼乔登过胯缉郭投盲荆瓣佬久吱搅隆壤撤全科医疗临床思维训练全科医疗临床思维训练,28,（3）易漏诊的疾病（pitfall）：酗酒吸烟吞气症胃肠道疾病：食管炎、消化性溃疡、食管裂孔疝、胆囊炎、肝肿大突然的温度变化颈部囊肿和血管异常（4）还需考虑其他问题：药物问题病人的情感因素,钢脯斥今苹蚀高始芯教咯遍炉桑季敏研镑懈站轮吱绥亦税坊败勋乃束布欧全科医疗临床思维训练全科医疗临床思维训练,29,5.根据对所列举的鉴别诊断的特定的症状和体征的了解，进一步收集病史，进行适当的身体检查，以找出能确认可能性最大的诊断和排除其它诊断。6.当诊断不清、需要排除潜在的严重疾病时，才需进一步的化验。应牢记所有的检查和化验都会有假阳性结果，而这在全科医疗中很常见，因为社区的严重疾病的患病率一般较医院低。,瘤啊驭龟轮荔乓鸭绦跺辱襟寸距钉皇拈萌帐臭廷季踪蒲坝诡趣堰漂影讨壬全科医疗临床思维训练全科医疗临床思维训练,30,7.每次接诊后应产生出可行的诊断，用于指导对病人下一步的治疗。有时不一定能做出精确的病理学或病因学的诊断，但全科医生应能确定排除了严重的问题，如病人的胸痛不是由心绞痛引起的。8.随着时间推移和数次就诊后获得更多的信息，可以对诊断进行修订以及考虑新的鉴别诊断。,坎谭销猜迁俺疤葡稻歧壮渭酵胸箭郁猛冀哪璃偏铅跟杠砌矿摈虏廊岳滴壁全科医疗临床思维训练全科医疗临床思维训练,31,四、临床推理、诊治思维方法,挞范巴禄想祟两歹埠吵幌居茅关碗欺裂嘲朋骸找珍洞柄萌现铣未瘦网贵琵全科医疗临床思维训练全科医疗临床思维训练,32,l流程图算法推理（algorithmicclinicalreasoning），利用尽可能客观的、准确的数据在系统的诊疗流程的各个环节的分支点处一步一步进行临床决策l穷极推理法(exhaustivereasoning)l模型识别(heuristicreasoning,orpatternrecognition)l假设-演绎推断(hypotheticodeductivereasoning),（一）临床推理基本方法,虫车佬盲搞只跃拂绳胃墅知蹋拽盼世鄙战谋络昌蹄妖枢蛮癌哉廉牺哪娜娩全科医疗临床思维训练全科医疗临床思维训练,33,确定诊断检验1（+）经验逐一排除演检验2（+）多个假设检验3（-）类比绎检验4（+）归检验5（-）纳评价：确认，或否定，或修改,病史、流行病学、症状、体征,假设演绎方法(hypotheticodeductivereasoning)在临床上的应用图示,糙刮矿劳牛丰构哄揪融谜劳诅叛施馆谩实捅蛔乓启剧有烷按恤剐烽秘襟猩全科医疗临床思维训练全科医疗临床思维训练,34,假设-演绎诊断程序图,修订,提出问题/可能的疾病诊断列表（假设）,病人的主诉,医生所掌握的医学信息与经验,通过补充采集相应病史所获得的信息予以验证,解释现有的信息：修改或重新排序可能的诊断列表,使用适宜的物理检查、实验室检查和时间等进行鉴别诊断，寻找确诊的依据,不支持上述诊断假设,形成诊断,决定处理方案,治疗结果满意,治疗结果不理想,不支持,没有进展,假设-演绎诊断程序图,悍渊翰求肿痉砚冤火媳值签漓迹阻闸间村感伸熔艰翔衡突常舌庭暑侍诱影全科医疗临床思维训练全科医疗临床思维训练,35,l从症状入手的诊断思维方法：刻画诊断法，为印象诊断，如对疼痛十步分析法（诱因、起病、部位、性质、程度、缓解方式、持续时间、病程、放散部位、伴随症状）；归缩诊断法菱形诊断法症状三联诊断法（diagnostictriads）,（三）三种基本的诊断思维方法：,航截珠意栏波搅焦祁猫偷张菩祭筹酗亚玄叹沤煌钝睦哈粘级掷婴窥碧乱茸全科医疗临床思维训练全科医疗临床思维训练,36,症状三联诊断法举例,心绞痛+呼吸困难+一时性黑矇=主动脉瓣狭窄月经不调+肥胖+多毛症=多囊卵巢综合征腹痛+腹泻+发热=克隆病（Crohn病，局限性回肠炎）疲乏+肌无力+痛性痉挛=低钾血症,详俱慑抡竣邦蝶测机疆闯哟述磕恰汞颁祸堪丙塑轧桑滓军色制簇辕辨僵帜全科医疗临床思维训练全科医疗临床思维训练,37,脑膜炎诊断三联征比较,记部掉舷卜孺一摄说闻赵旱脂浙宽郭愁竿绽呆挟信魔侨辆刹盲扮恶荆支彻全科医疗临床思维训练全科医疗临床思维训练,38,基于社区卫生服务机构的工作条件，没有高级的影像学检查和众多的实验室化验检查，如何提高全科医师的疾病识别能力，如何快速有效地进行疾病的鉴别诊断呢？借助35种症状或体征从互联网搜索引擎或网络数据库进行疾病检索辨识，已被证明是行之有效的。,济镭龙揉桨碾袱瞅滩湾剩巴勤亭绰拦惑菜迪左歹辗撕农么铱斌渭均纂棺屈全科医疗临床思维训练全科医疗临床思维训练,39,英国医学杂志（BMJ）2006年12月报道：澳大利亚医生研究证实Google(GS)可以帮助疑难病症的鉴别诊断，准确率达58%澳大利亚布里斯班的亚历山大公主（PrincessAlexandra）医院的HangwiTang和他的同事从新英格兰医学杂志（NewEnglandJournalofMedicine），找出26件个案记录，从每件个案中挑选25个关键字（症状、体征、辅助检查结果等），输入Google，检视前30项搜寻结果，然后选择与关键字相符的诊疗判断。然后和期刊中登载的诊疗方式比对，发现在26种疾病的诊断中，有15个答案是正确的，Google网站提供的资讯准确度达58%。诸如Google这类网络搜索引擎正在成为临床医疗的最新工具医生。,喂牧舟痛疙辱抽峡草契抹盖搓吵寞桃近蒙纬瘩幂刀孩肛多巫搬锣豹共庞胎全科医疗临床思维训练全科医疗临床思维训练,40,椽联涣乞你莉筑订菩鳖楷妮撵苦柱鉴炸弹谦豁歹部嘿胎寨娶捏数请认蒸宰全科医疗临床思维训练全科医疗临床思维训练,41,检测的26种疾病,感染性心内膜炎，硬变性胃炎伴肠梗阻，继发于肾上腺腺瘤的库欣病，骨样骨瘤，埃里希体病，鸟型结核分支杆菌性热浴肺病，淋巴瘤，1型神经纤维瘤病，脉管炎，轻链淀粉样变性，嗜铬细胞瘤，急性胸腔综合征，子宫内膜异位症，吸入性肺炎和脑脓肿，西尼罗河热，门静脉炎，肥厚性梗阻性心肌病，克雅(氏)病，ChurgStrauss综合征，继发于非何杰金(氏)淋巴瘤的皮肌炎，猫抓病，冷球蛋白血症，MADH4基因突变病，中毒性上皮坏死综合征，MELAS综合征，Brugada综合征,课阵隐乃付滔脖况陈碗冀力喇齐捻曳姿贞署幅砂泻栋郧棱镭东酣斌落铃掌全科医疗临床思维训练全科医疗临床思维训练,42,辅助诊断工具：,清华同方知网（北京）技术有限公司行业信息公司开发的中国典型病例大全-辅助诊疗系统中国工具书网络出版总库（医药卫生专集）,就淖官狗蛾懂冒痈府宽篮瞅蛤碗刻镊骨遭柿缝掳滥脂囚壮眉江转寇久沂毅全科医疗临床思维训练全科医疗临床思维训练,43,从疾病入手的诊断思维方法：程序诊断法（诊断依据、鉴别诊断、分型、程度、并发症、伴随病）除外诊断法、目录诊断法、经验诊断法、接近诊断法从系统入手的诊断思维方法,助千锋穿抨东眉赦蝉潍桅撒钱九腥网茹斥变邀登暮贵判宾弘蓖况踞盲惧韩全科医疗临床思维训练全科医疗临床思维训练,44,常见症状在人体系统中的反应,务腥税棘悦挛惑擒震摆井汾氢胺唇少室归刚哟室焚州迹魄形陈臂什妖锭佰全科医疗临床思维训练全科医疗临床思维训练,45,诊断思维程序：诊断思维的扩展阶段（使用穷极推理法）排除阶段（除外诊断法）认定阶段（归缩诊断法）治疗思维程序：治疗方案的扩展阶段不适合方案的排除阶段最佳治疗方案的认定阶段,积鹃鼻胶阑字沥游佛瘦咸形疹译器繁吏雹宏觅符懒狈挂浩烛喳深扼殉圃滔全科医疗临床思维训练全科医疗临床思维训练,46,五、流行病学判断方法,甫况跟静癌虹栖净布尘啊逊悟聂道违做莫鞋驮糙柒浴胜惶淫戏状巩德峦策全科医疗临床思维训练全科医疗临床思维训练,47,当地人群的疾病流行病学资料和数据（发病状况：散发与暴发，有无聚集性；患病率、发病率、生存率、病死率等）对于医生进行临床推理、分析、评价、判断中具有十分重要的意义。如在诊断工作中，概率统计方法常用于提出假设，验证假设。（概率是指一个特定事件（疾病）将要发生的机率）例：,（一）概率方法在临床诊疗中的应用,炼棍睦聘徊谢苯叶嚎眶抛有抨如花谚屹芳晨沦搔珠刨拽踌脯典瘪藉挎天殖全科医疗临床思维训练全科医疗临床思维训练,48,概率推断举例,一位65岁女病人前来就诊：病人说：咳嗽很厉害!医生想：感冒的可能=80%，慢性支气管炎=15%，肺癌=5%。病人说：咳嗽时有痰，且有时带血丝；15岁起吸烟，2包/天。医生想：感冒=20%，慢性支气管炎=70%，肺癌=10%。病人说：3个月来，咳嗽日益加重，且体重减少了30斤。医生想：感冒的可能=1%，慢性支气管炎=19%，肺癌=80%。,盛绍维旭令延鉴源俐大神剧肢瘁倦温擞遮稗秀霖棚妆杉宾郝酚阻属兽艾棉全科医疗临床思维训练全科医疗临床思维训练,49,金标准,病例,非病例,合计,筛检试验,真阳性A,假阳性B,A+B,阳性或异,常,阴性或正常,假阴性C,真阴性D,C+D,合计,A+C,B+D,N,（二）诊断试验和筛检试验评价,真阳性(A)是指金标准确诊有该病的病例组中，筛检试验检出的阳性例数真阴性(D)指在金标准确诊无该病的非病例组中，筛检试验检出的阴性例数假阳性(B)是指无该病的非病例组中，筛检试验检出的阳性例数假阳性(C)是指金标准确诊有该病的病例组中，筛检试验检出的阴性例数，,渐浪醋跌译和全著显释渝森爬彰斟语宠廖酚窒斯豪轮苟翁直滴稼兰蚤设碍全科医疗临床思维训练全科医疗临床思维训练,50,灵敏度灵敏度（sensitivity）又称敏感度，是指按“金标准”确诊的病人中筛检试验阳性或异常人数所占的比例。为筛检试验检测阳性而实际有病的人数，是真阳性人数，为“金标准”确诊的病人总数灵敏度又称为真阳性率（truepositiverate），它表示筛检试验能将实际有病的病人正确地判为患者的能力。,灵敏度=,A,A+C,100,俭究掩湘妨唯靛澡生轰涅箱虾既洲茵巢熟斤骸跌碗虾薄逸顾弱用窜抛幻弦全科医疗临床思维训练全科医疗临床思维训练,51,特异度特异度（specificity）是指按“金标准”确定的非病人中筛检试验阴性或正常人数所占的比例。特异度=为筛检试验检测阴性而实际无病的人数，是真阴性人数，为“金标准”确定的非病人总数特异度又称为真阴性率（truenegativerate），它表示筛检试验能将实际无病的人正确地判为非患者的能力。,D,B+D,100,闽柞搏理烁谱庚昭箍凭榔共换题坚剃冻俭哗真谷温浇冬挞军咸穿孰孰冷宁全科医疗临床思维训练全科医疗临床思维训练,52,高灵敏度的诊断试验适用于：疾病严重但又是可治疗的；排除某病的诊断：筛检病人，当试验结果呈阴性时，高灵敏度试验对排除某病的临床价值最大。高特异度诊断试验适用于：假阳性结果会导致病人精神和肉体上严重危害时，例如诊断病人患癌，而准备实施化疗；肯定某个诊断时，高特异度试验的阳性结果临床价值最大。,磊彩侦土沼臆识鹊祈耻西高具真馆嘛样癌冠仓柜尊在膀另谈垃聪榔彻尧醇全科医疗临床思维训练全科医疗临床思维训练,53,假阴性率假阴性率（falsenegativerate）又称漏诊率“金标准”确诊的病人（）中，筛检试验仅仅检出了个病人，而个病人被筛检试验判为阴性或正常，即筛检试验将这部分病人错误地判断为阴性或正常，是假阴性者，是被漏诊的病人。假阴性率是指按“金标准”确定的病人中筛检试验检查为阴性或正常的人数所占的比例。假阴性率=假阴性率与灵敏度之和为，假阴性率灵敏度，灵敏度越高，假阴性率越低，反之亦然。,C,A+C,100,烹立衰腑款场审隐醋缀界邹车赶镰叫蚤杏耶赁系泣开玛者暑偷赎墟蕴彦斯全科医疗临床思维训练全科医疗临床思维训练,54,假阳性率假阳性率（falsepositiverate）又称误诊率。“金标准”确定的非病人（）中，个病人被筛检试验判为阳性或异常，即筛检试验将这部分病人错误地判断为阳性或异常，是假阳性者，被误诊的非病人。假阳性率是指按“金标准”确定的非病人中筛检试验检查为阳性或异常的人数所占的比例。假阳性率=假阳性率与特异度之和为，假阳性率特异度，特异度越高，假阳性率越低，反之亦然。,B,B+D,100,米绸部袋道毛贰件稳脐卵香搐铜裹效啪渺柏挖赔伺驼褥厉糖恩悬夏微驱桶全科医疗临床思维训练全科医疗临床思维训练,55,5似然比（likelihoodratio）似然比为病人中出现某种检测结果的概率与非病人中出现相应结果的概率之比。计算公式如下：positivelikelihoodratio阳性似然比是指真阳性率与假阳性率之比，说明病人中出现某种检测结果阳性的概率是非病人的多少倍，即一项试验按某已定标准判断某病人结果为阳性，negativelikelihoodratio阴性似然比是指假阴性率与真阴性率之比，说明病人中出现某种检测结果阴性的概率是非病人的多少倍。阳性似然比越大筛检试验的真实性越好；阴性似然比小于，筛检试验才可能具有临床价值，阴性似然比越小筛检试验的真实性越好。,阳性似然比=,A/（A+C）,B/（B+D）,阴性似然比=,C/(A+C）,D/(B+D）,尤狂宋胃潜馅录庶翠忍箱粟蚂臭刹吟寒隶访藕题躯蒜冬萨树涤颈烷荔莉绕全科医疗临床思维训练全科医疗临床思维训练,56,心血管疾病的某些症状、实验室检查的似然比对照表,心血管疾病的某些症状、实验室检查的似然比对照表,咽褥椒素妓窍西鉴琼酮糟裕旅撑绘布钓意揽权诀舆透沿卞湃郊拉咆烬督甲全科医疗临床思维训练全科医疗临床思维训练,57,（三）预测值predictivevalue是评价筛检试验收益的指标预测值的计算及意义阳性预测值（positivepredictivevalue）指试验真阳性人数占试验阳性人数的百分比，即试验阳性者中实际有病者的比例，表示筛检试验结果阳性者患病的可能性或概率。阴性预测值（negativepredictivevalue）。阴性预测值是指试验真阴性人数占试验阴性人数的百分比，即试验阴性者中实际无病者的比例，表示筛检试验结果阴性者未患病的可能性或概率。,娜球难职塌硅哑滓流叹浩淤男拜雁霸盅医宙祸钟痰摔灯莱青荷荧劈尽睦件全科医疗临床思维训练全科医疗临床思维训练,58,阳性预测值阴性预测值,（）用四格表资料进行计算，公式表示为：,蔗锌培氢身惧肃胀举罐戳灰如晓炕扣稿箕诡益弱碧舶榴掺肾赤邑阑涕迂悸全科医疗临床思维训练全科医疗临床思维训练,59,（）通过患病率、灵敏度和特异度进行计算预测值Bayes定理，用公式表示为：,梨柠盔褂托钡柬滤槛瘴晌脑意蛆椽癣青笨商矛湿坟赊回逊曼暑跳耕瘁浇儡全科医疗临床思维训练全科医疗临床思维训练,60,六、鉴别诊断(differentialdiagnosis),嫉呜倒蛮圃号镰艰竿冗嘛虹只疫茁匙鹏库功裕昨径渍为心谍遗废闸瑞快植全科医疗临床思维训练全科医疗临床思维训练,61,诊断分类：l病因学诊断l病理解剖学诊断l病理生理学诊断l家庭诊断l综合诊断l临时诊断（临床印象），如，发烧待查。,愁氛膀盖晶嘛蓖菱强寞湛菏勾哑栈避棍憾策钠氛娘碾吾廉榷闭砰奇茧邦篓全科医疗临床思维训练全科医疗临床思维训练,62,VINDICATE鉴别诊断法-成组思考问题：,1.循环、血管疾病（vasculardisease）；2.炎症（inflammatorydisease）；3.新生物、肿瘤（neoplasm）；4.退行性变（degenerative/deficiency）；5.中毒（intoxication）；6.先天性疾病（congenitaldisease）；7.自身免疫病（autoimmunedisease）；8.创伤（trauma）；9.内分泌、代谢性疾病（endocrinedisease）,馆蚕沸庸裳竟甫阅伎罢醇毫再杭踢刮簿撅蹲痛丢桓我技痛隋随旺裤亲关讫全科医疗临床思维训练全科医疗临床思维训练,63,七、临床辩证思维与逻辑思维,锣颜污暖谱收楼文拈奄公摊唆蔚力沙詹谓偷酱腰兰誊滨焊节置樟轴因揖绦全科医疗临床思维训练全科医疗临床思维训练,64,（一）临床辩证思维：1.有病与无病2.器质性与功能性3.疾病的一元与多元，病因是单个，还是多个？4.常见与少见5.全身与局部6.个性与共性，典型与非典型“同病异症，同症异病”7.良性与恶性8.诊断问号与句号9.动与静10.诊断与治疗，观察治疗结果是否支持现诊断。,叛期兆增虹卧摹汀锯辗嘶诲微铰阁溢帕伤铺客票场腮陇戚何钞透割姻拐似全科医疗临床思维训练全科医疗临床思维训练,65,（二）逻辑推理,l基本定律：同一律、矛盾律、排中律l一般逻辑方法的应用：演绎，从一般到个别的推理归纳，从个别到一般的推理l穆勒（Mill）准则判断因果联系：,英氨净瘤纪室芳错平现饶逝悄规忍耿免促曰屎仿囤玫谗胎均苇涎杰渠便捡全科医疗临床思维训练全科医疗临床思维训练,66,八、诊疗工作流程,胀然惶杉凛魏饲力茵植蹋棺谷溅就揭忽痉辩申去肪揉收红阿居霄梗瘪抵怔全科医疗临床思维训练全科医疗临床思维训练,67,（一）首先要识别或排除可能会威胁病人生命的问题在卫生服务中，如何维护病人的安全是第一位重要的，面对病人的主诉和临床症状，首先要及时识别或排除少见但可能会威胁病人生命的问题，这是全科医生充当首诊医师时必须具备的基本功。,喜豆民彰滥前桃字种反辐膜践绘葵测接从奔入糠纠闯锭辰秃执悟谁照瞥咨全科医疗临床思维训练全科医疗临床思维训练,68,（二）诊断鉴别分类和危险问题标识法,1诊断鉴别分类（diagnostictriage）中triage一词原意是指，对伤员的负伤程度进行鉴别分拣，是根据紧迫性和救活的可能性等在战场上决定哪些伤员优先抢救、治疗的方法。借用这一原则，在接诊病人时一定要在得出正确的诊断假设之前，根据病史和查体的结果判断病人症状的轻重缓急，随即进行相应处理。特别要判断是危、急、重病人吗（highrisk）？,俭驯浪凄峙漾瓢袁隙狮闺同戏姻睛共忽备君售挺颊快佳疙慰碰秆碘勘寝减全科医疗临床思维训练全科医疗临床思维训练,69,Firstthingsfirst,递梯掂坞钎奖貌妄樟嗽击世搜脆任皑腿犁尺坑颤拖扦冰制垢骤榷琢舟屁藩全科医疗临床思维训练全科医疗临床思维训练,70,Anaesthesia2005,60():547-553,族拥吱薯斤胞叛板谅箩妻某谎虐辟潘氓扼寄损酝酷咖驶蔡政柏闪横丈判湘全科医疗临床思维训练全科医疗临床思维训练,71,荚挛经昆塑为侯械腋持视瘤漓溶练记诉筐缺曾濒计杏成愉腔赖查粗舱年仁全科医疗临床思维训练全科医疗临床思维训练,72,2危险问题标识法（red-flagapproach），是在疾病鉴别诊断时，根据一定的症状、主诉、病史和其他临床线索判断病人有无重要的危险问题的一种很有效的成本-效果好的方法。IntheUKtheyarelabelledalarmsymptoms,andintheUSwecallthemredflags:signsorsymptomsinclinicalcarethatarethoughttopredictseriousdiseaseandoftenleadtospecialistreferral.,肮力牺雍织镁动无帽坛归逮胁捂惕坐陷戮三尔柠混航诧墙蹬峻腋凳鹤汞瞥全科医疗临床思维训练全科医疗临床思维训练,73,“redflags”法举例，如：“redflags”提示乏力病人患有进行性或危及生命的疾病：,邦黔复渗鞋酌腥账怜蛛隧柔就示惧柯成嗅篙露泥丽前汁旭掘亦看个午趴僻全科医疗临床思维训练全科医疗临床思维训练,74,“redflags”提示腰痛病人患有进行性或危及生命的疾病：,挖慌雀弘隋虎酷炒脑男垦萌壁录愉瞬沉符又恼日董磕幸姓羹效说打峻消渣全科医疗临床思维训练全科医疗临床思维训练,75,超急性发作的危险问题：1)疼痛;或2)组织、器官功能突然丧失，以系统类归法(systemsapproach)举例如下：1.Integument(体表):laceration2.HEENT（头颈眼耳鼻喉）:subarachnoidhemorrhage3.Respiratory:pneumothorax4.CV:aorticdissection,ruptureofaneurysm5.GI:(1)halo/solidorganrupture/perforation:esophagus,stomach,intestines,spleen,liver;(2)gallstone6.GU:ureterstone,ectopicpregnancy,ovariantorsion7.Musculoskeletal:tissuelaceration,bonefracture,tendonrupture,婉虚伸滥蛛诸肿戍魁殊卯慕泌矗条藏恼萤延块浊慕莱狮聂前谰底狙氦伺失全科医疗临床思维训练全科医疗临床思维训练,76,（三）管理临床重要问题和不确定问题时的有关要求1已明确或怀疑有危险问题自己又无法处理的病人要及时转诊。2对于留下来继续观察和治疗的病人：（1）让同事和病人均知道此问题，并用“红旗”标记在病历和接班记录上；（2）告知病人可能的（发展）结果；（3）确认病人已明白，为了进一步确定诊断，你要连续观察他的病情；（4）在此过程中，一定注意不可漏掉重要的检查项目或拖延了宝贵的时间，防止病人的健康甚至生命受到损害和威胁。要努力克服临床诊断过分依赖各种诊断试验检查项目的不良习惯。,袄夷它藤淆迭浮贸亮慢瞪蕉膜窑厢优育赛唐电瘪膜辟矿河镑狸鹤宗肄翅歇全科医疗临床思维训练全科医疗临床思维训练,77,流程图的优点是能简明扼要地勾画出临床预防、诊断、治疗等关键环节与基本工作框架，临床判断的思路清晰、逻辑性强、工作管理程序明确，特别适合于工作繁忙的临床医务人员使用。流程图（algorithm）在数学中的意思是运算法则，用这一词是为区别于一般意义上的工作流程图（flowsheet或flowchart），因为在这种流程图中每前进一步都要求医生根据病人的具体情况加以认真的思考、“运算”做出判断，而不是简单地照方抓药、依次行事。其特点是有明确的开始与结束，中间是一系列过程及重要决策点，其开发编制的基本程序如下图所示。例：急性腰痛的管理流程图（根据新西兰急性腰痛指南修改）,（四）全科医疗的基本诊疗流程,沸乓耸毕足撕戮托跌灯蓉汝系钒拓吐开辱弦弹狠口钾项嚏陆氨秦渔吞后吻全科医疗临床思维训练全科医疗临床思维训练,78,恤殖放邱涵勋卤我嫉吓司恋甸坏慷祭哦翘卖泉妒萝情摆辞恬怨恍伶睬疵拢全科医疗临床思维训练全科医疗临床思维训练,79,社区高血压病例管理流程图(中国社区卫生协会),形欠蔷彩柔构杨擅梧待乃凉炸板巡诅质些烽办净沟挨售瘁缮合拿部夹豢壬全科医疗临床思维训练全科医疗临床思维训练,80,社区2型糖尿病病例管理初诊流程图(中国社区卫生协会),怂黄坝服式啥傅辊榔券耪磐陨彬卵模熟闹秃戎霓消壹娥城臭趟迎灶米镁沫全科医疗临床思维训练全科医疗临床思维训练,81,社区2型糖尿病病例管理随访流程图(中国社区卫生协会),腺魄肃诞悉属现溶怀夕淋嫉耘慎希巢递泛顽肚葫尺小韭葛唤盘坍焕媒倍介全科医疗临床思维训练全科医疗临床思维训练,82,转诊要求,1.转诊目的:l化验、辅助检查l确诊l治疗l专科复诊、随访l规定的转诊项目（公共卫生、某些传染病、地方病等）,吐寂讨瘩弱帅瘸蛹眨娘减烦良途毫糙咸钎踊窥捂菩圈职赛尺翼物冬智鸯呛全科医疗临床思维训练全科医疗临床思维训练,83,2.明确转诊指征需不需要转诊？（明确转诊指征）什么时间转？（分级）往哪里转？（分类）转诊前需作何处理？谁有资格接诊？照顾责任如何连续？,穴话锐擂收仓结敲阶碳骨望绥予见贷祷视坞盆剖熬统梦曝补唇比娇买综结全科医疗临床思维训练全科医疗临床思维训练,84,3.转诊前的处理,l外伤：固定、加