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PBL教学-肋骨骨折,襄阳市中心医院朱陈聪,男性患者，63岁，因车祸致胸部外伤伴胸痛、胸闷1小时入院，患者神志清楚，表情痛苦，被动体位，急性面容。查体：P86次/分，R20次/分，BP96/45mmHg。既往体健，无高血压、心脏病史。专科情况：胸廓正常，胸骨叩痛，左侧肋骨触及异常活动，疼痛明显，呼吸浅快，咳嗽受限，腹部平软，肝脾未及。急诊诊断：肋骨骨折：连枷胸？,病例介绍,X线胸片：左侧（4、5、6肋）肋骨骨折CT：左侧多发肋骨骨折，少量胸腔积液,六步问答法,什么是？,是不是?,是什么？,1,如何治疗？,如何护理？,2,3,4,5,预后？,6,PBL（一）什么是肋骨骨折？,肋骨骨折是指肋骨的完整性和连续性中断，是最常见的胸部损伤。第4-9肋较长且固定，易发生骨折。,肋骨骨折的病因,造成肋骨骨折的病因通常有两种：外来暴力病理因素骨质疏松、骨肿瘤,直接暴力：骨折端向内侧折断，胸内脏器损伤,间接暴力：骨折端向外折断，损伤胸壁软组织,混合暴力,PBL（二）是不是肋骨骨折,1、外伤史2、患者症状左胸壁有骨擦音（第4,5,6肋），触及异常活动，局部压痛明显，胸痛，憋气3、摄胸部X线、CT,确诊肋骨骨折,PBL（三）是什么类型肋骨骨折,单根肋骨骨折：仅1根肋骨骨折多发性肋骨骨折：2根或2根以上肋骨骨折多处骨折：每肋有两处以上折断连枷胸：多根多处肋骨骨折，造成胸壁软化，为胸壁浮动伤,本病人,胸壁软化区的反常呼吸运动,吸气,呼气,当吸气时，胸腔负压增加，软化部分胸壁向内凹陷；呼气时，胸腔压力增高，损伤的胸壁浮动凸出，这与其他胸壁的运动相反，称为“反常呼吸运动”。反常呼吸运动可使两侧胸腔压力不平衡，纵隔随呼吸而向左右来回移动，称为“纵隔摆动”，影响血液回流，造成循环功能紊乱，是导致和加重休克的重要因素之一。,止痛,局部固定制动：纠正反常呼吸,维护呼吸功能，必要时机械通气,处理合并伤,预防感染：抗生素、破伤风,PBL（四）治疗,纠正反常呼吸,一般多在病情稳定后行开胸处理,治疗,应用吸收肋骨固定钉手术治疗，它能有效的固定肋骨骨折，及时纠正胸廓畸形，纠正反常呼吸，术后病程短，并发症少，不需二次手术，手术风险低，是治疗多发性肋骨骨折，连枷胸的最好方法。,基础护理,专科护理,PBL（五）护理,基础护理,与家属共同关爱,指导家属呼吸功能锻炼,护理到位六洁无异味,病情观察,管路、创口、引流液（量、颜色、性质）,1、血、气胸2、皮下气肿3、呼吸循环衰竭,TPRBp,专科护理,1.固定2.保持通畅3.观察4.无菌操作5.拔管指征,平卧、半卧位,呼吸功能锻炼：有效咳嗽深呼吸,PBL（六）预后,患者出院，一般状况良好，伤口敷料干燥无渗血,讨论,一、如何指导有效咳嗽协助患者坐位或半卧位，且双手抱膝，胸部与膝盖之间置一枕头，用双手抱紧，深吸气后屏气3秒，腹肌用力及两手抓紧支持物用力咳嗽，将痰咳出。,二、如何指导呼吸功能锻炼1、腹式呼吸：患者一手放于胸前，一手放于腹部，吸气时用力挺腹，胸部不动，呼气时腹部内陷，尽量将气呼出，要求深吸缓呼，吸呼比1：2，每分钟7-8次，每次1