医学影像学-胆系PPT课件.ppt

腹部胆系医学影像学,1,胆系检查技术,普通X线检查超声CTMRI,2,胆道常用影像学检查方法,口服胆囊造影,3,胆道常用影像学检查方法,普通X线检查和造影检查术后经T管逆行造影主要用于了解术后胆管内是否残余结石、胆管和十二指肠通畅情况及有无术后并发症等夹闭或拔除T管前需常规作T管造影检查来评价胆道情况,4,胆道常用影像学检查方法,普通X线检查和造影检查术后经T管逆行造影T管造影时发现胆管内有残余结石，可经T管行体外取石T管造影对这类术后病人随访检查及治疗处理有较大作用T管造影检查需在透视下进行,5,术后经T管逆行造影,6,胆道常用影像学检查方法,普通X线检查和造影检查经内镜逆行胆胰管造影（ERCP）通过内镜，将导管插入十二指肠乳头胰胆管开口处，逆行注射入对比剂，使胆系及胰管显影,7,胆道常用影像学检查方法,普通X线检查和造影检查经内镜逆行胆胰管造影（ERCP）主要用于确定胆系梗阻原因和诊断胰腺疾病可进行病灶活检、胆总管取石和胆总管狭窄内支架置入术等操作,8,经内镜逆行胆胰管造影（ERCP）,9,胆道常用影像学检查方法,普通X线检查和造影检查经皮肝穿刺胆管造影（PTC）用针经皮肤穿刺胆道注入对比剂诊断胆管疾病,10,胆道常用影像学检查方法,普通X线检查和造影检查经皮肝穿刺胆管造影（PTC）主要用于确定梗阻部位和鉴别阻塞性黄疸病因PTC目前仅用于无创性影像检查不能确诊或进行胆管引流减轻黄疸,11,经皮肝穿刺胆管造影（PTC）,12,胆道常用影像学检查方法,CT平扫检查清晰显示大多数含钙胆石和胆固醇类胆石,13,胆道常用影像学检查方法,CT增强检查能更清晰地显示平扫不能发现或可疑病灶能观察病灶血供情况和显示肿瘤与周围血管关系有助于病灶定性和鉴别诊断全面了解腹部有无与肿瘤相关继发改变,14,胆道常用影像学检查方法,MRI检查普通检查增强检查MR胆胰管造影,15,胆道常用影像学检查方法,MRI检查MRI平扫可对大多数肝脏疾病做出准确定位诊断和初步定性诊断MRI增强检查主要用于进一步明确平扫不能显示的等信号病灶或可疑病灶的性质及其解剖关系,16,胆道常用影像学检查方法,MRCP利用水成像原理无创性检查不需注射对比剂可清晰显示含有液体的胆管和胰管全貌，对胆胰管梗阻性病变的诊断有很好敏感度、特异度和准确度,17,MRCP,18,胆系解剖及正常影像表现,胆囊正常解剖长712厘米，宽35厘米容量约40毫升胆囊壁厚23毫米形态近似梨形,19,胆系解剖及正常影像表现,胆囊正常解剖根据体型和张力，胆囊可分为圆形：张力高，位置高，矮胖体型梨形：张力中等，中等体型长形：张力低，位置低，瘦长体型,20,胆系解剖及正常影像表现,胆囊正常解剖胆囊分为胆囊底胆囊体胆囊颈胆囊管四个部分,21,胆系解剖及正常影像表现,胆囊正常解剖胆囊底：为钝圆盲端，突向前下方胆囊体：占胆囊中央大部分，与胆囊底无明显界限胆囊颈：较细，以直角弯向左侧与胆囊管相接胆囊管：长34厘米，直径23毫米,22,胆系解剖及正常影像表现,23,胆囊正常ERCP表现,24,胆系解剖及正常影像表现,胆囊正常CT表现胆囊位于胆囊窝内，即肝左叶内侧段后外侧方，相当于肝左右叶分界平面显示于肝门层面以下胆囊为一圆形或椭圆形水样低密度影,25,胆系解剖及正常影像表现,胆囊正常CT表现正常胆囊壁厚约12毫米，大于3.5毫米为异常胆囊内容物CT值为515HuCT增强扫描时胆囊壁明显强化，胆囊内容物不强化,26,胆囊正常CT表现,CT平扫图像,27,胆囊正常CT表现,CT增强图像,28,胆系解剖及正常影像表现,胆囊正常MRI表现胆囊在不同MRI成像方位上形态不一，一般呈圆形、椭圆形或类圆形，边缘光整清晰由于胆汁沉积，胆囊在T1WI上可见明显分层现象，即上层为低信号，下层为高信号,29,胆系解剖及正常影像表现,胆囊正常MRI表现一般胆囊T1WI呈低信号或较高信号（随成分不同而改变），T2WI呈高信号胆囊壁T1WI常呈中等信号，T2WI往往不能显示，其显示情况主要取决于胆汁信号强度，增强扫描时显示较清楚，可见均匀强化,30,胆系解剖及正常影像表现,胆囊正常MRI表现胆囊管与肝总管呈锐角汇合胆囊管横断位较难分辨MRCP上易观察胆囊管形态和走行,31,胆囊正常MRI表现,MRIT1WI图像,32,胆囊正常MRI表现,MRIT2WI图像,33,胆囊正常MRI表现,MRIT2WI脂肪抑制图像,34,胆囊正常MRI表现,MRCP图像,35,胆系解剖及正常影像表现,胆管正常解剖正常时整个胆道系统呈树枝状，称为胆管树肝内胆管纤细、整齐，逐级汇合成左、右肝管左、右肝管在肝门区再汇合成肝总管肝总管与胆囊管汇合后形成胆总管,36,胆系解剖及正常影像表现,ERCP图像,37,胆系解剖及正常影像表现,胆管正常CT表现正常肝内胆管表现为直径12毫米左右线条状或点状低密度影增强CT扫描正常肝内胆管表现为斜行放射状分布，与肝门静脉分支伴行，并向肝门区移行且逐渐增粗,38,胆系解剖及正常影像表现,胆管正常CT表现肝内胆管形成左右肝管主干，在肝门区汇合成肝总管，与门静脉和肝总动脉一起走行于肝十二指肠韧带内CT横断面上表现为圆点状低密度影,39,胆系解剖及正常影像表现,胆管正常CT表现增强CT扫描显示更清晰，CT值同胆囊内胆汁以此圆点状低密度结构向足侧逐层移行可观察胆总管全程,40,胆系解剖及正常影像表现,胆管正常MRI表现正常肝内胆管MRI平扫时不能显示增强MRI扫描时可清晰显示肝内胆管，表现为圆点状或条形低密度影，沿门静脉走行呈放射状分布并向肝门区汇合增粗,41,胆系解剖及正常影像表现,胆管正常MRI表现胆总管（位于门静脉主干前方和胰头内）可在MRI上显示，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号MRCP可清晰显示整个胆系,42,胆系解剖及正常影像表现,胆管正常MRI表现MRCP上肝内胆管分支表现为树枝状高信号，呈放射状向肝门区集中由细及粗移行经左右肝管汇合成肝总管下行与胆囊管汇合成胆总管最后经门静脉主干前方及胰头止于十二指肠乳头,43,胆系解剖及正常影像表现,MRCP图像,44,胆系基本病变,胆囊大小、形态、数目和位置异常胆系钙化灶胆管扩张胆管狭窄或阻塞充盈缺损,45,胆系常见疾病,胆系结石胆囊炎胆囊癌胆管癌,46,胆系结石,胆系结石胆道系统最多见疾病按结石所在部位分为胆囊结石及肝内外胆管结石,47,胆系结石,胆系结石病理与临床胆囊结石按其化学成分分为三类胆固醇性结石（最为常见）胆色素性结石混合性结石,48,胆系结石,胆系结石病理与临床胆囊结石临床表现与结石大小、数量、位置及有无合并感染等密切相关结石较小时，可无症状或仅有上腹部不适、消化不良等胃肠道症状当结石嵌顿于Hartman袋时，可出现典型胆绞痛症状,49,胆系结石,胆系结石病理与临床肝内胆管结石临床表现与结石数量、位置、胆管梗阻情况及有无合并感染等密切相关间隙期可无症状,50,胆系结石,胆系结石病理与临床急性发作时可有所谓Charcot三联征，即疼痛、发热寒战及黄疸，病情危重者可出现五联征（三联征加休克及精神症状）,51,胆系结石,胆系结石病理与临床胆总管结石临床表现不典型，仅有腹痛、食欲差、消化不良等黄疸反复发作是其特点胆总管结石引起急性梗阻性化脓性胆管炎时表现为Charcot三联征，进一步发展表现为五联征,52,胆系结石,胆系结石X线诊断胆囊结石约1020为不透X线（阳性）结石胆囊结石大多为透X线（阴性）结石胆囊结石位置可随膈肌运动而上下移动,53,胆系结石,胆系结石X线诊断胆囊不透X线（阳性）结石在X线平片上表现为胆囊内单发或多发类圆形、环形高密度影大量结石聚在一起时呈石榴籽样致密影,54,胆囊不透X线（阳性）结石,55,胆囊不透X线（阳性）结石,56,胆囊不透X线（阳性）结石,57,胆囊、胆总管不透X线（阳性）结石,58,右中下腹钙化影鉴别,输尿管结石,腹腔淋巴结钙化,胆囊结石,59,胆系结石,胆系结石X线诊断胆囊透X线（阴性）结石在口服胆囊造影和ERCP检查胆囊显影良好时表现为胆囊内类圆形透亮影,60,胆系结石,胆系结石X线诊断肝内外胆管结石在ERCP上表现为柱状、不规则充盈缺损，也可为圆形或卵圆形受累胆管扩张，远端可有或无狭窄胆管树呈枯枝状改变,61,胆系结石,62,胆囊透X线（阴性）多发结石,63,胆囊多发结石,64,胆囊结石,65,胆囊多发结石,66,胆囊结石与胆总管结石,67,胆囊结石与胆总管结石,68,胆总管多发结石,69,胆总管多发结石,70,胆总管及肝内胆管多发结石,71,胆系结石,胆系结石CT诊断根据结石成分不同，胆囊结石在CT上可表现为5种不同类型:均匀高密度结石均匀略高密度结石等密度结石,72,胆系结石,胆系结石CT诊断可见肝内外胆管或胆囊内单发或多发、圆形、多边形或泥沙样高密度阳性结石影阴性结石不能显示CT二维或三维重建更容易显示扩张的胆管或结石,73,胆系结石,胆系结石CT诊断大多数胆总管结石在CT上可见胆总管扩张有时可见胆管壁增厚增强后可见强化,74,胆囊结石,75,胆系结石,胆系结石MRI诊断胆囊结石和肝内外胆管结石T1WI和T2WI均表现为低或无信号T2WI高信号胆汁衬托可显示出低信号结石影可伴有胆总管和肝内胆管扩张MRCP可更清晰地显示肝内外胆管结石,76,胆囊结石,77,胆囊结石，胆总管结石,78,胆囊及胆总管结石,79,胆总管多发结石,80,胆囊炎,胆囊炎胆囊炎分为急性胆囊炎和慢性胆囊炎急性胆囊炎主要病因是胆道梗阻和感染慢性胆囊炎可以是急性胆囊炎反复发作所致或开始就为慢性过程慢性胆囊炎基本病因为感染、胆汁排空受阻及化学刺激,81,胆囊炎,胆囊炎病理与临床急性胆囊炎病理改变胆囊黏膜充血水肿胆囊肿大胆囊壁增厚严重者可出现并发症,82,胆囊炎,胆囊炎病理与临床慢性胆囊炎病理改变纤维组织增生慢性炎性细胞浸润胆囊壁增厚胆囊肌组织萎缩，胆囊收缩功能减退,83,胆囊炎,胆囊炎病理与临床急性胆囊炎临床表现右上腹疼痛，可放射至右肩部伴有恶心、呕吐严重者可有发热、畏寒、右上腹压痛、肌紧张等,84,胆囊炎,胆囊炎病理与临床慢性胆囊炎临床表现症状轻重不一常有胆绞痛发作史,85,胆囊炎,胆囊炎CT诊断急性胆囊炎CT表现为胆囊扩大，横径可达5厘米以上胆囊壁增厚（是胆囊炎重要依据）通常表现为胆囊壁弥漫性、向心性增厚,86,胆囊炎,胆囊炎CT诊断CT增强扫描胆囊壁明显强化，且持续时间较长胆囊周围可见低密度水肿带可合并胆囊结石、胆囊积气、出血、穿孔和肝内脓肿等,87,胆囊炎,胆囊炎CT诊断慢性胆囊炎CT诊断价值有限可见胆囊壁增厚及胆囊结石影若胆囊充盈良好，胆囊壁厚大于3毫米有一定意义,88,胆囊炎,胆囊炎CT诊断若无结石，仅发现胆囊壁增厚不能作出明确诊断胆囊体积多缩小，少数可增大，但均无特征性,89,胆囊炎,90,胆囊炎,胆囊炎MRI诊断急性胆囊炎MRI平扫表现为胆囊增大胆囊壁弥漫性均匀增厚，超过3毫米胆囊窝积液胆囊周围水肿带T1WI呈低信号，T2WI呈高信号,91,胆囊炎,胆囊炎MRI诊断MRI增强扫描示胆囊壁明显强化可见三层囊壁结构，即黏膜、浆膜层线状强化和中间不强化的水肿带,92,胆囊炎,胆囊炎MRI诊断慢性胆囊炎MRI平扫表现为胆囊缩小胆囊壁均匀增厚，但很少超过5毫米增强扫描胆囊壁呈中度强化有时可见胆囊结石征象,93,胆囊炎,94,慢性胆囊炎,95,慢性胆囊炎,96,慢性胆囊炎,97,胆囊癌,胆囊癌胆道系统最常见恶性肿瘤好发于老年女性约80胆囊癌合并胆囊结石胆囊癌发生与胆囊结石所伴发慢性感染造成长期刺激有关,98,胆囊癌,胆囊癌病理与临床病理上胆囊癌以腺癌多见，鳞癌少见腺癌可分为浸润型、粘液型和乳头型三种多发生于胆囊体部或胆囊底部胆囊癌易于扩散转移，常直接侵犯邻近组织,99,胆囊癌,胆囊癌病理与临床早期症状多系伴发的结石引起，无特异性后期可出现右上腹痛、黄疸、右上腹包块等症状,100,胆囊癌,胆囊癌CT表现厚壁型腔内型肿块型,101,胆囊癌,102,胆囊癌,103,胆囊癌,104,胆囊癌,105,胆囊癌,106,胆囊癌,107,胆囊癌,108,胆囊癌,门静脉癌栓,109,胆囊癌,110,胆囊癌,111,胆囊癌,112,胆囊癌,胆囊癌MRI诊断胆囊壁不规则增厚或突向腔内乳头状结节胆囊被软组织肿块占据，失去正常形态几乎都有邻近肝实质侵犯,113,胆囊癌,胆囊癌MRI诊断病变信号无特异性，T1WI呈不均匀稍低信号，T2WI呈中等高信号MRI增强扫描可见明显强化且持续时间长,114,胆囊癌,115,116,胆囊癌,117,胆囊癌,118,胆管癌,左右肝管以外的肝外胆管癌，不包括肝内胆管细胞癌。其中80%为腺癌，少数为鳞癌。分为结节型、浸润型、乳头型，浸润型多见。好发于上段胆管，占50%。,119,肿块形成型管壁浸润型（最多见）腔内生长型,胆管癌,120,胆管癌,临床表现进行性黄疸脂肪泻陶土样大便上腹包块胆囊增大。,121,胆管癌,胆管癌的CT表现肝内外胆管不同程度扩张