全省医疗保险社区管理服务工作经验交流会部分地区经验....doc

全省医疗保险社区管理服务工作经验交流会部分地区经验做法编者按：在全省医疗保险社区管理服务工作经验交流会上，泰州、盐城、苏州等地交流了开展社区医保管理服务方面的经验做法。我们将陆续对有关地区推进医保社会化管理服务体系建设的做法进行报道，供各地参考借鉴。泰州市：构建医保服务网络 完善医保服务功能泰州市从2003年起，在全市建立起了“以经办机构为龙头，以定点医疗机构、定点零售药店为依托、以街道社区为载体”的医保服务网络，初步形成了盖边沉底的医保服务体系，同时不断完善社区医保服务功能，为参保人员提供优质便捷的服务。一、以街道社区为载体，建立覆盖全市的医保服务网络。利用退休人员社会化管理工作平台，建立了一支街道社区医保服务队伍，形成了经办机构、街道、社区的三级管理模式。在全市各街道劳动保障事务所增设医疗保险服务站，每个服务站配备2-3名医保服务人员，在各社区配备1名劳动保障专管员。街道医保服务站负责管理辖区内所有社区的医保经办服务工作，社区专管员负责到户、到人的医疗保险服务工作。街道劳动保障事务所为全额拨款事业单位，社区专管员为公开招聘的合同制人员。社区专管人员经费为市、区劳动保障部门按60%、40%的比例共同承担。目前，该市市区共有街道劳动保障事务所6个，服务人员13名，社区61个，社区专管人员61名。二、以服务促管理，提供人性化医保服务。从2004年起，该市组织开展了医保服务“十进社区”活动，将参保登记、健康体检、送药上门、离休管理、康复治疗、低保管理、健康教育、定点监督、政策咨询、信息管理前移到街道社区。该市还出台了“社区医保服务15条标准”，明确了社区经办业务的具体要求，不断规范社区医保服务。同时采取了以下措施：一是建立企业退休人员定期体检制度。对全市企业退休人员实行每两年一次免费健康体检，由社区负责建立退休人员健康档案。截止今年7月底，全市已有5.8万名退休人员接受了免费体检，有20多人发现了癌症早期病症，并得到了及时救治。二是推行送药上门服务制度。从去年开始组织社区医疗卫生服务人员为慢性病、特殊病患者上门送药，为离休人员就医、购药、报销实行全程跟踪上门服务。一年多来，送药上门服务对象已发展到3200人，其中市区2300名患者共节约用药费用186.5万元，全年人均节约810元。三是建立社区参保登记制度。灵活就业人员和自由职业者参加医疗保险只需到社区填表登记，预缴一个月的医疗保险费，社区通过医保信息网络将有关信息上传医保中心，为参保人员办理参保登记手续。两年来社区共办理参保登记4.5万人。三、创新服务举措，不断完善社区医保服务功能。今年该市又推出了社区医保服务新举措： 一是实现社区医保服务与医疗服务功能的接轨。在市区选择地点适中、医疗条件相对较好的社区医疗服务中心和医疗服务站纳入定点范围，利用社区卫生资源解决参保人员看病难问题。二是建立参保人员健康预防监察机制。通过社区医疗机构逐步建立以家庭为单位、覆盖全体参保人员的健康安全网络。开展社区医保呵护活动，每年1月、7月为社区医保政策宣传月，5月、9月为社区健康知识咨询服务月，实行普通人员上门走访，住院病人床边慰问，慢性病人送药上门。三是对社区卫生服务中心实行医保政策扶持。适当降低医保住院病人统筹基金支付起付标准；试行住院费用低标准承包和普通病定额包干办法，实行“季度预付、按实结算、定期考核” 的费用结算办法；明确社区卫生服务中心为慢性病人、低保人员首诊医疗机构；负责辖区内家庭病床的开设；推行医保住院病人医院、社区“双向转诊制度”；实行医疗专家社区会诊制度，将专家会诊费纳入医保部分支付的范围；实行社区服务中心对医保大病人员低价用药管理。四是实现社区医保服务信息网络与“金保工程”的对接。建立了社区医保信息采集制度，完善社区对转诊转院、家庭病床、大病特殊人员及医保定点单位医药行为的跟踪监控体系，形成了联接医保经办机构与街道社区、医疗服务中心的信息反馈网络。（泰州市医保中心）盐城市：整合经办服务资源 构建社区服务平台盐城市在1999年被联合国卫生计划署和国家卫生部联合确定为社区医疗保障项目试点城市，经过几年的实践，基本建立起“三级网络管理、两个平台对接”的社区医疗保障服务雏形。一、医疗保险经办管理体系不断完善。1、三级网络管理、两个平台对接创新了医保经办组织管理体系。社区医疗保障健康管理中心（或协会）养老保险、医疗保险、失业保险三位一体进社区街道劳动保障事务所（现有4个）街道社区医疗保障卫生服务中心（现有4个）社区医疗保障卫生服务站（现有33个）社区劳动保障工作站（现有60个）2、管理职能下移创新了医保经办服务管理体系。慢性病种的申报、核定；费用结报的初审核准；家庭病床开设和特供药品许可；住院介绍信和转外就诊的办理；对挂床住院、冒名住院的巡访服务；就医用药的指导；社区健康合同的签订；实施健康普及（培训、指导、宣传）社区医疗保障卫生服务平台功能 医疗保险、医疗统筹和医疗救助等各项政策宣传工作的组织实施；完成全年医疗统筹扩面新增目标任务；完成参统（保）人员登记缴费工作；建立健全医疗保险、医疗统筹人员各项基础台帐；协助建立参统（保）人员社区医疗保险健康合同；开展医疗保险社区服务。社区劳动保障平台功能3、健全基础台帐创新了医保经办信息化管理体系。健康档案的建立，真实有效地掌握了医保患者病种分类信息对市直13万医疗保险参保人员和市区4.3万城市居民医疗统筹参统人员的健康档案的建立，真实有效地掌握了患者病种分类情况，04年3万元以上的大重病患者327人，医疗费用1867.5万元，1万元以上的医保患者1327人，精神病患者220人，肝炎病患者367人，病情较重的糖尿病、高血压、脑梗患者1430人，患有糖尿病、高血压等各类慢性病病情较轻的患者8320人，通过对患者病种分类信息的掌握，实现了参保人员健康状况信息动态化管理。 基础台帐的完善，真实有效地掌握了参保人员结构分类信息对市直13万医疗保险参保人员和市区4.3万城市居民医疗统筹参统人员的参保档案的建立，真实有效地掌握了参保人员结构分类情况，04年末，退休人员参保数27112人，占20.85%；46-60周岁21815人，占16.78%；36-45周岁35474人，占27.28%；35周岁以下45599人，占35.09%，其中个人续保13216人，占10.16%；城市居民医疗统筹人员结构为35周岁以内占29%；36-45周岁占25%；46-60周岁占35%；60周岁以上的占11%，通过对参保人员结构分类信息的掌握，实现了对参保人员基础信息的档案化管理，增强了基金收入的预警风险功能。三层社区医疗保障服务组织体系有效实现了社区医疗保障平台和社区劳动保障工作平台的相互对接，实现了社区行政化服务、医疗技术服务、医保经办服务的有效结合。二、控制了医保费用的不合理支付。全科医疗门诊服务降“成本”、减“浪费”。社区卫生服务实现了合理支付费用，抑制大额处方，减少了医保基金的流失和浪费。据对市直部分定点社区卫生服务机构统计，其同病种门诊均次费用仅为大医院的五分之一，有的仅有十分之一左右。家庭病床、特供药品控“挂床”、堵“违规”。通过对诊断明确、病情稳定的慢性病患者开设家庭病床、送医送药服务，控制了医药费用支出增长趋势。通过社区医疗保障特供药服务，仅市区肾病患者20多人每年就减少费用支出20多万元。对6000多名符合特供药品的慢性病患者实施特供药品，预计每年可减少支出200万元左右。三、提高了参保人员的保障水平。通过就医用药、疾病预防、科学饮食、健康体检等贴近社区参保人员的服务，提高了医疗保障水平，增强了参保人员的身体素质。今年以来以竞价体检的办法，人均20元就享受到了包含16个项目的体检待遇，为近6万名人员提供了健康体检。四、整合了社区医疗卫生资源。社区医疗保障平台的搭建为社区卫生资源共享、医疗技术互动提供了基础。对一些技术力量不足的服务站实行技术培训指导、技术派驻、技术互助服务。将市区服务中心、中心站和服务站的490名医护人员统一整合，实行连锁经营、连锁服务、连锁管理，对糖尿病、高血压、乙肝、抗排异、肿瘤化疗等用药量较大的品种实行统一招标购药、统一药价。五、构建了优质服务长效机制。一是“挂钩服务”。医保经办服务机构与6