漂浮导管临床应用.ppt

第三军医大学大坪医院麻醉科葛衡江,漂还是不漂还能漂多远肺动脉漂浮导管的临床应用及其进展,心,泵（排量）大、小循环前、后（容量）负荷腔室与压力梯度肺动脉-肺循环-左心房电传导-肌活动组织消耗汇总站,漂,气囊漂浮导管的临床应用,漂浮导管的由来swan-ganz,history,flowdirecteddoublelumencatheter*1971thermodilutionpacatheter*1972triplelumenpacatheter*pediatriccathetercardiacoutputcomputer*1973bi-polarpacingcatheter*1974fiberopticmonitoringcatheter*1977fourlumentdcatheter1978pacingtd*1981vipcatheter*s-tipcatheter*heparincoatedtdcatheter*firstinindustry,1983thromboshieldheparincoating1984oximetrytdcatheter*1985paceportcatheter*chandlerv-pacingprobe*sat-ioximetrycatheter1989refvolumetrictdcatheter*1990sat-2oximetrycatheter1991ref-oxcatheter*1992refelectrode-freevolumetrictdcatheter1993vigilanceandintellicathccopulmonaryarterycatheter*ccombocombinationcatheter*2000ccombovolumetriccatheter*,气囊漂浮导管（balloonflotationcatheter）,70年代发明诸多的革新与改进，甚至变型基本用途依然如旧(心功能或血流动力学的监测)正是由于这种卓越的贡献，swan-ganz导管几乎成为了所有气囊漂浮导管的代名词，尽管它们不尽相同。,导管结构简介,早期的气囊漂浮导管有三个内腔，简称三腔管两个腔为中空的管道分别在导管顶端和距顶端20-30cm（7f）或15cm（5f）处开孔；一个腔为充气管道与近顶端处的气囊相通。充气的气囊使导管的远端完全包裹，从而减轻或避免导管远端碰撞右室壁引起室性心律失常。,20cm（7f）,三个管道相互隔离并分别于导管尾端形成三个分支以成人用导管为例气囊漂浮导管外径一般为7f，长约110cm从导管远端开口处开始，每1cm有一刻度每隔10cm有与长度数相应的黑色环形标记导管远端10cm形成一向左弯曲的“j”弧形，便于导管容易通过右心室而进入肺动脉当气囊漂浮导管远端位于肺动脉时，尾端标明“cvp”的管腔远端开口一般位于右心房部位,漂浮肺动脉导管（pac）,1970年具有随血流漂移特点的爱德华swan-ganz双腔肺动脉导管问世后一年，具有热稀释功能pa导管便用于临床，使临床医师能够获得其他常规临床评估所得不到的血流动力学数据。例如心内压，心排量，混合静脉血氧饱和度以及相关血流动力学参数（如外周血管阻力和肺循环阻力）。,热稀释,右心房压,右心室压,肺动脉压,肺毛细血管楔压,冷水注射,正常置管全程波形,置管技术,置管位置：右颈内静脉(常用)右锁骨下静脉左锁骨下静脉股静脉肘正中静脉,易于定位易于穿刺提供了进入上腔静脉的最直接通路,操作步骤与注意事项,布置足够范围的无菌操作台面；准备和检查漂浮导管：管腔冲洗与排气：检查气囊的完整性：连接测压装置：放空气囊，收入保护套内待用。3.确定导管进入的部位：4.置入导管鞘：按照中心静脉导管穿刺及置管方法置入与所用气囊漂浮导管配套的导管鞘。5.判断导管进入深度,此目的除检查导管是否通畅外，还具有使管腔肝素化防止血液凝固堵塞或空气进入血循环。一般可用肝素生理盐水冲洗管腔，然后严密关闭三通接头，以保证空气绝对不能进入管腔；,许多类型的气囊漂浮导管出厂时便将导管远端放置于一个带导管的透明塑料杯中，其目的除保护气囊外，还可收集导管排气过程的冲洗液。此时，利用导管所配专用注射器向球囊内注入l1.5ml气体，看球囊是否充气，有无偏心等，并通过塑料杯中液体查看是否漏气（如未配塑料保护杯者，应将导管置入无菌生理盐水中，观察其完整性）；,置放漂浮导管的目的是将其远端送达肺动脉，为便于及时而准确地判断位置，置放前务必与压力传感器及测压装置和监护仪连接并调零完毕，以便操作过程中观察；,气囊漂浮导管必须选择合适口径的外周静脉穿刺并置入专用导管引导鞘，再通过此鞘送达中心静脉乃至右心房，操作者应根据实际情况确定导管鞘置入部位。选择不同的外周浅表静脉穿刺时，其经导管尖端插至右心房所需要送入导管的长度不尽相同（见下表）。,置入导管的距离（cm）,全身循环系统示意图,肺循环示意图,冷水注射,热稀释,右心房压,右心室压,肺动脉压,肺毛细血管楔压,正常置管全程波形,-17mmhg平均4mmhg,平均612mmhg,收缩压525mmhg舒张压08mmhg平均压1020mmhg,收缩压525mmhg舒张压08mmhg,当导管达到楔压部位后，按照上述判断方法，交替进行充气和放气，确定保持适当充气量时才获得楔状压波形的导管位置，并记录导管深度。导管鞘可保留在血管内（若过深则可稍退出），经其侧管连接输液装置，妥善固定导管鞘和漂浮导管，漂浮导管暴露在导管鞘外的部分应利用塑料保护套包裹，并覆盖消毒敷料，确保随时按需要进退导管时不被污染。当较长时间内不测定肺毛细血管楔状压时，建议将导管适当退至肺动脉主干为宜，避免导管移动后嵌入肺动脉小分支后造成堵塞而引起肺梗死。,导管留置期间的管理,导管留置时间依病情而定，一般14d。在导管保留期间，导管心房孔与肺动脉孔要用含肝素的液体缓慢持续点滴，以防导管内凝血。每次测定肺楔嵌压后务必立即放气，以防肺血管受损或肺梗塞。导管保留期间可酌情使用抗生素以预防感染。,动脉导管安全使用指南,置管：完全充盈气囊使导管顶端变圆，减少置管过程对心脏的刺激，也帮助导管在肺动脉正确定位。,楔压：应该在几乎完全充盈气囊时获得楔压曲线。如果容积少于1.25-1.5cc，应该重新定位导管。,球囊完全充盈,球囊未完全充盈,1）保持导管顶端位于肺动脉主干中央,置管过程中完全充盈气囊（1.5ml），将导管推进到肺动脉楔压的位置。放松气囊。减少屈曲在心室或心房中的导管长度，缓慢回拉1-2cm。不要将导管置入过深，导管顶端应该位于肺门处。气囊放松时，导管会继续漂向外周，因此将导管定位在肺动脉主干非常重要。始终要将导管保持在这样一个位置：完全或接近完全充盈（1.0-1.5ml）气囊时，可以看到楔压曲线；放松气囊后，则为肺动脉压波形。,2）预防导管远端向肺外周血管床漂移,减少置管过程中导管在心房或心室中屈曲，从而减少进一步的外周漂移。持续监测导管远端压力，以免放松气囊的导管楔住（会导致肺梗塞）。每天通过x光检查导管位置。如果发生漂移，将其拉回中心位置，注意不要污染置管的地方。体外循环时，导管自行向外周漂移。应该考虑在体外循环前将导管拉出3-5cm以减少漂移，并避免体外循环后导管持续楔住。体外结束后，导管需要重新定位。检查气囊充盈后的肺动脉压力曲线。,3）充盈球囊时特别注意,如果“楔压”在气囊充盈容积少于1.0ml时获得，将导管回拉到充盈1.0-1.5ml时获得楔压波形。充盈气囊前检查远端压力波形。如果波形受抑制或者扭曲，不要充盈气囊，导管可能已经楔住。检查导管位置。重新充盈气囊记录楔压时，在持续监测肺动脉压力波形同时缓慢充气（空气或co2）,一旦出现肺动脉楔压，立即停止充气。拿掉注射器让气囊放松再重新接上注射器。永远不要在气体可能进入动脉循环的地方使用空气。永远不要过度充盈气囊超过导管末端标记的容积（1.5ml）。使用导管自带的限容注射器。不要用液体充盈气囊，因可能无法完全回抽，影响气囊松弛将注射器接在导管的气囊腔，以免不当心将液体注入气囊。,4）在必要时才测肺动脉“阻塞”楔压,肺动脉舒张压（pad）和肺动脉楔压（paw）相近时，楔住气囊就没有必要；只要病人的心率、血压、心排血量和临床情况保持稳定，可利用pad代替paw。但在肺动静脉张力改变时（比如败血症、急性呼吸衰竭、休克），pad与paw之间的关系发生了变化，就有必要测量paw。尽量缩短“楔住”的时间（两次呼吸或10-15秒）,尤其是病人有肺动脉高压时。避免过长时间的楔压操作，如果有困难，放弃监测楔压。气囊楔在肺动脉时不要冲导管。,血流动力学监测的目的,从swan-ganz导管可获得什么？,直接指标右室舒张末容积（edv）new！右室射血分数（rvef）new！右室收缩末容积（esv）new！右心房压力（rap）肺动脉压力（pap）肺动脉嵌入压力（pcwp）心输出量（co）心脏指数（ci）每搏量（sv）new！混合静脉血氧饱和度（svo2）,直接测量参数1）心率2）收缩压/舒张压3）右房压4）肺动脉压5）心排量6）波形分析：对右心房压力的“a”和“v”波及paw曲线进行分析可以获得充盈压和疾病状态的有价值的信息2.间接计算常数从而获得重要的血流动力学的参数,血流动力学检查的意义,血流动力学参数的作用,评估左心功能(间接)评估肺部的状况评估右心功能评估氧运输/氧需求平衡评估测定的容积状况(前负荷)衍生参数的应用,预防：早期鉴别高危病人优化到组织细胞的氧运输诊断：血流动力学参数用于诊断管理：测定参数用于指导治疗,血流动力学的目标,危重病人的do2和vo2关系颇受重视，临床监测上述血流动力学参数可以评估组织水平氧运输和氧需求间的平衡用所得信息来最优化氧供以满足组织代谢的需要评价氧运输从而指导临床治疗和评价疗效,swan-ganz导管的常见用途,获得信息以助诊断得到干预和治疗措施的反馈信息持续监测患者生理状况采血样输液,swan-ganz导管的临床应用,使用指征：测量危重病人的血流动力学状态提供右心或左心的压力信息心排血量情况svo2,心内起搏评估左室容积ef,cco,cedv监测.,肺a导管使用指征,心血管疾病心肌梗死合并低血压或心源性休克机械性并发征或右心室梗塞充血性心衰肺动脉高压休克或血流动力学不稳定围手术期心脏手术，高危周围血管手术（减少并发症，降低死亡）主动脉手术，低危或高危神经手术外伤败血症或感染性休克氧超负荷sirs,高危手术呼吸功能衰竭/ards,儿科患者,心脏患者的使用指征,行冠状动脉搭桥术的患者，且有以下几点左心室功能不全lvedp18mmhglvef75伴有以下高危因素的病人心脏瓣膜病变肺动脉高压复杂先天性心脏病心脏瓣膜联合病变年龄65岁合并其他多系统疾病,正常血流动力学值,并发症及其防治,1、气囊破裂,原因：多见于肺动脉高压病人或导管重复多次使用及气囊充气过多等情况；预防：插管前仔细检查导管，应注意充气量不超过1.5ml，充气速度不宜过快，尽可能不要多次使用。,2、肺栓塞,原因：漂浮导管在肺动脉中多次移动，气囊过度扩张等均可促使血栓形成并引起栓塞，或者由于导管直接堵塞造成；预防：气囊应间断缓慢充气，充气量宜少，置管时间尽量缩短。对时间超过48h者，可预防性应用抗凝剂。对长时间不测定压力者，应及时将导管暂时退至上腔静脉内，必要时在置入导管。,3、局部感染及静脉炎,原因：消毒不严，无菌操作技术不佳。预防：严格消毒，注意无菌操作，定期更换敷料。置管时间尽量缩短，一旦发生感染，要积极应用抗生素治疗，必要时予以拔管。,4、心律失常,原因：导管前端接触到心肌壁或瓣膜。预防：插入导管前可预防性地注入利多卡因50mg。在插管过程中出现心律失常时，应改变导管位置，同时给予抗心律失常药物。,5、导管扭曲打结,原因：导管软或插入过久所致。预防：插管前应注意选择好导管，应避免心导管插入过长。发生扭曲时，应退出或调换导管，打结应将导管轻送轻抽使之松开。,6、气胸,在锁骨下静脉插管时，较易因误伤胸膜而致气胸；注意进针部位与针尖方向可预防发生。,不漂,二.关于漂浮导管的争议,肺动脉导管（pa）,临床应用30余年的历史为危重病人救治所带来的便利充满：钟爱和欣赏审视与置疑,大量的结果证实,pac监测对围术期病人的预后有明显的改善通过减少并发症而降低围术期发病率和死亡率缩短病人在icu或住院时间通过正确的液体治疗而减少血液制品的输注进而减少和并发症相关的治疗费用高危手术病人和创伤病人的围术期管理的重要手段,对于围术期发病率和死亡率的影响存在争论在手术病人中的临床调查结果十分不一致许多临床医师认为危重病人的血流动力学异常的早期确定和治疗将改善预后但也有相当多的调查表明并非如此甚至有的调查结果还表明pac对病情不利,临床观察表明,大手术后存活病人总是具有比非存活者更高的术后心排量和氧供。从而提示通过pac指导的目标性治疗用于危重手术病人以实现血流动力学参数值的超正常化有利于存活。尽管这种治疗存在争论，但是使心脏指数和氧供达到高危手术病人存活所必须的水平已成为临床研究的重要内容。,2001年美国4059非心脏手术病人前瞻性研究pac与心脏并发症放导管的病人较重,经过校正后结果围手术期应用pac住院时间长手术后心脏并发症的风险增加特别是心源性肺水肿说明pac数据误判导致的伤害比导管本身严重polanczkca,jama2001,286:309-314,术前监测,具有高风险的手术病人可能在没有明显生理学异常的情况下出现在手术室。delguercio和cohn通过有创监测观察到只有13.5%的接受大手术的老年病人具有正常的血流动力学和呼吸功能。从而提示有创监测对于防范和发现潜在的危险有明确的指导作用。,最优化血流动力学观察,pac在大型非心脏手术术前血流动力学最优化方面的作用也存在不同的争议。shoemaker等人将全身麻醉病人随机分成3组：中心静脉压（cvp）组pa导管对照组（血流动力学正常）pa导管操作组（超常心脏指数和氧运输）,结果表明,在导管操作组，当应用液体和变力性药物使术前氧供增加时，可观察到病人的死亡率，并发症，以及住院时间都明显下降。通过术前应用pac，液体和变力性药物，将随机进入操作组的病人氧供增加至600ml/min/m2以上。与获得标准的围术期治疗的对照组相比较时，可观察到操作组的死亡率下降大于75%以上。来自英国的关于高危手术病人全身麻醉的两项研究也报告了相似的结果,血管外科病人术前最优化实验结果,有关血管外科病人术前最优化前瞻性的随机研究表明，pac组的病人术前被应用液体和血管活性药物直至获得楔压、外周血管阻力、心脏指数“最优”值，和对照组之间比较未观察到死亡率和住院时间方面的任何差异。,80年代后期研究结果质疑pac效果,两项大样本(3263和5841)的回顾性研究结果表明,pac指导下治疗ami明显增加病死率gore，首位提出pac与死亡率增加有关的学者gorejm,chest1987,92:721-727zionmm,chest1990,98:1331-1335,随机对照研究(rct),1988shoemaker高危手术病人死亡率增加1991guyatticu病人无差异1993boyd高危手术病人死亡率降低1994hayesicu病人死亡率增加1995gattinoniicu病人预后无改善1999wilson高危手术病人住院时间减少2000polonen心脏手术病人住院时间减少，死亡率2002rhodesicu病人死亡率增加,1996年cooper系统分析反对pac的发表文章543个研究中只有一项研究符合大样本,随机,低阳性和阴性错误结果显示研究组与对照组无任何显著差异cooper的结论是：对于混合病种的icu来说,没有证据表明pac是有益或有害的cooperab,critcareclin1996,12:777-794,有效应用的影响因素,pac提供的信息必须被准确的表达才能正确影响治疗策略或预后。这些数据的错误理解或表达可能使有关病人治疗决策得到不恰当的改变而增加发病率和死亡率。研究对临床医师的pac知识进行了评估。,iberti等人采用测试题对496位北美内科医师进行了调查，目的在于了解医生对pa导管应用的理解。结果表明47%临床医师对pac数据的理解和阐述能力明显缺乏。通过相似的多选测试题对欧洲重症医学医师和美国icu护士的调查，得到类似的鉴定结果。,除非临床医师在基本技术和对pa导管应用的认识程度的能力得到证实，否则病人的预后将不会得到改善。,人员培训更重要,国内对应用pac人员的培训、资格认证、或继续医学教育尚缺乏规范的专业指南。国外有许多作者建议pa导管的应用应限制在那些能充分证明具有置入导管和数据利用经验的专业人员中。国内在此方面似乎也应当尽早引起重视。,漂多远,三.心肺功能监测技术进展,漂浮肺动脉导管（pac）,一种被广泛用于危重病人治疗的监测工具。制作工艺要求高，至今尚无国产成品面市。受价格和专用仪器设备等方面的限制，pac监测项目在国内普及程度尚不令人满意。目前pac在我国的年用量尚无确切统计数据，与国外发达国家每年消耗量相比较，将相去甚远。,swan-ganz导管,监测导管热稀释导管热稀释房-室起搏导管容量监测导管持续心排量(cco)持续svo2(ccombo)导管持续舒张末期容量(cedv)监测使肺动脉导管可以测定所有的传统参数,swan-ganz容量监测导管,和传统swan-ganz导管相比：导管表面的两个心内电极，可准确辨认r-r间期，连续测量每搏量（sv）的变化，而不是每分钟co的变化。快速反应热敏电阻响应时间由300ms缩短到50ms，可快速准确检测血温变化和基于r-r间期的每搏的血温的变化。持续的co和容量负荷监测，减少由呼吸周期引起的数据偏移和变异性，消除心率不齐引起的不一致性，根据临床需要提供更好的血流动力学趋势曲线。,swan-ganz热稀释房-室起搏导管,在病人需要血流动力学监测并预计可能需要临时经静脉起搏时为您提供更多的选择。准备使用临时心室、心房或房-室连续起搏时可使用chandlertransluminal心室起搏探头或flex-tiptransluminal心房起搏探头。在无需起搏时，这些腔可以用来监测压力或输注溶液。,提供一种快速、简单并有效的方法来监测右心压力，混合静脉血取样和输注液体。这些导管有双腔或三腔，c，s或j型顶端形状的配置可供使用，并使导管插入更加容易。,swan-ganz监测导管,多功能气囊漂浮导管,在距导管顶端4cm处安装热敏电阻，以测量血温。在导管距顶端25cm处安装环状电极，加温血液。特殊功能的气囊漂浮导管相继问世。加装电极用于心腔内心电图监测或心脏临时起搏含有光导纤维的导管可持续测定svo2安装有超声探头用于连续测定肺动脉血流等,市场,提供60多种在该领域中应用的导管配置edwardsarrowb|braun,是悲是喜,血流动力学监测技术与仪器设备发展速度明显加快，cco，picco，无创心功能监测等技术和设备开始应用于临床。在国内危重监护领域或围术期管理方面形成了一种传统与革新方法并存的新格局。旧的（注：并非过时！）技术尚未普及到基层医院，新的仪器便已形成更新势态，各级医院临床医师面临这种新的情况将会引发更多的思考。,picco脉搏容量监护仪,picco连续co测定,pulse-inducedcontourcardiacoutput由pulsion公司研发推出由两种技术组成，指导血流动力学和容量治疗经肺热稀释法测定并校正心排血量利用动脉脉搏波形轮廓分析连续监测心排血量可以测定肺血管外水可使大多数病人不必使用肺动脉导管,piccoplussetup,centralvenouscatheter,injectatetemperaturesensorhousingpv4046,arterialthermodilutioncatheter,injectatetemperaturesensorcablepc80109,pulsiondisposablepressuretransducerpv8115,pcci,ap,13.0316.28tb37.0,ap14011792(cvp)5svri2762pcci3.24hr78svi42svv5%dpmx1140(gedi)625,dptmonitorcablepmk-206,interfacecablepc80150,