谵妄护理.ppt

LOGO,谵妄护理新进展,ICU白璟,12/18/2019,定义,是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态，临床主要表现为意识模糊、定向力丧失、感觉错乱、躁动不安、语言杂乱。因急性起病、病程短暂、病情发展迅速，故又称为急性脑综合征。,12/18/2019,谵妄是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态，是在意识清晰度降低的同时，表现有定向力障碍，包括时间、地点、人物定向力及自身认识障碍，并产生大量的幻觉、错觉。幻觉以幻视多见，内容多为生动、逼真而鲜明的形象，如看到昆虫、猛兽、鬼神、战争场面等,12/18/2019,临床表现,谵妄的症状常迅速波动，甚至在数分钟之内，而且在日落后有加重的趋势.最显著的症状是意识混浊伴有对时间，地点，人物的定向紊乱.很难集中注意力.对每天经常发生的事情和日常常规活动往往发生错乱.性格和情绪改变属常见.症状包括容易激惹，行为不当，胆怯，劲头过度或甚至明显的精神病征象，例如妄想，幻觉（通常是视幻觉）或偏执狂.有的病人表现出安静，退缩或淡漠，而另一些病人则表现出激动或活动过度；躯体的烦躁不安常表现为不停地来回走动.在很短的时期内病人可以表现出相矛盾的情绪.思维无法组织起来，语无伦次，常有显著的口齿含糊，讲话过快，创用新字，失语性错误，或杂乱无章的语型.正常的睡眠和进食格局通常也发生重大的倒错.某些病人会感到头晕.,12/18/2019,谵妄的分型,活动过多型亦称为活跃型，相对少见，且预后相对较好其特征为兴奋、不安，通常尝试拔除导管，情绪不稳定活动过少型又被称为安静型，相对更为常见，从长远看对患者更加有害，在66%84%住院患者中仍然未引起重视。其特点为退缩，情感贫乏，情感淡漠，昏睡以及反应下降混合型多数患者同时具有2种表现或者经历2种状态,12/18/2019,谵妄的危险因素,12/18/2019,ICU谵妄监测工具及诊断标准,ICU意识紊乱评估方法(theconfusionassessmentmethodfortheICU，CAM-ICU)重症监护谵妄筛查检查表(theintensivecaredeliriumscreeningchecklist，ICDSC),12/18/2019,CAM-ICU量表（不能说话的病人）,12/18/2019,12/18/2019,诊断标准,感觉阈值增高，对外界刺激反应减弱，知觉清晰度降低，对周围环境感知模糊。注意转移（尤其是主动注意)，集中和维持注意的能力减退。定向障碍，包括时间、地点、人物及自我定向障碍。至少有下述症状之一：错觉或幻觉。理解困难或错误，或言语不连贯，或思维结构解体，或回答不切题。精神运动性兴奋或迟滞，或紧张综合征。睡眠醒觉节律紊乱，有失眠或嗜睡。瞬间铭记和回忆困难。,12/18/2019,起病急，症状持续时间短，一般为数小时至数天，且在1天内轻重常有波动，病情缓解后对病中的经历常有部分或全部遗忘。诊断谵妄时，还要从病史，体格检查或化验检查中发现与病因有关的异常改变。除上述诊断标准外，还要进行认知功能及注意力测定。一般情况下，老年人只能做一些简单床边神经心理学检查。例如：认知功能和注意力测定：定向力：日期、星期几、时间，患者所在的地点、熟悉人的姓名和职业等。近事记忆：叙述患病，原因和情况、住院和近日发生的事件的日期。5min后回忆，要求记住的3个字和3件东西（数字记忆）。注意力。抽象思维：字的定义、概念的相同点和不同点的辨别。思维的动力学：词汇流畅测定，要求患者在1min内尽量能说出多少单字，其定额为1min内说出30个字。,12/18/2019,治疗方法,1,2,3,控制去除引起谵妄的病因及加强心理治疗,控制症状镇静，改善睡眠,保持足够的热量和营养供应，维持水电解质平衡,12/18/2019,护,Descriptionofthecontents,理,舒适环境,基础护理,睡眠护理,安全护理,心理护理,支持疗法,Descriptionofthecontents,12/18/2019,护理-保持舒适的环境,病区环境保持安静，空气流通、温度适宜，床铺整洁，避免其他患者围观，转变护理观念，改善服务态度，提高医护技术水平，熟练掌握接触患者技巧，尽量满足其合理要求，避免一切激惹因素，稳定患者情绪。治疗操作轻柔，并尽量集中完成。工作人员说话轻声，避免在病房中交谈，避免重物撞击，一切护理操作均合理安排，最大可能减少刺激。,12/18/2019,护理-加强基础护理,1做好口腔护理患者每天保证一定的饮水量，并经常予温开水棉球做口腔护理，保持患者口腔的清洁、舒适，避免口腔感染。2做好饮食护理按时按量督促患者进食，特别高热量、高蛋白、高维生素饮食，以保证营养供求平衡，对不能自行进食者，耐心予喂食。3做好生活护理部分患者会表现异常兴奋，常常大汗淋漓。此时，要及时为患者擦身，更换干净的衣裤与床单位，保持床单位的清洁、干燥、平整。加强晨晚间护理，每天开窗通风至少2次，减少空气中细菌密度，保持室内空气新鲜，但要注意保暖，预防呼吸道感染。,12/18/2019,护理-加强基础护理,4保持呼吸道通畅有痰液者，鼓励、引导患者排痰，痰液黏稠不易咳出者，遵医嘱用稀释痰液药物或雾化吸入。5做好防褥疮护理勤翻身，勤擦洗，必要时建立翻身卡，定时更换卧位、按摩皮肤，促血液循环。保持床铺清洁平整干燥，及时更换污染被褥。6做好预防泌尿道感染的护理鼓励患者多饮水，大小便失禁者及时予擦洗，保持外阴清洁、干燥。对有导尿管者，应注意以下几点：（1）避免导尿管受压、扭曲；（2）保持尿道口清洁，每天外阴护理至少2次，每日更换集尿袋；（3）集尿袋及引流位置应低于耻骨联合，防逆行感染。,12/18/2019,护理-睡眠护理,谵妄病程波动性症状群朝轻暮重，必要时遵医嘱予药物安眠外，夜间灯光应柔和暗淡，防止黑暗带来恐惧，尽量减少人员流动，减少噪音，确保患者充足睡眠，以促进大脑功能恢复。医护人员夜间巡视时，必须密切观察患者的病情。控制措施：（1）有计划地关上所有的门；（2）最大限度地降低各种监护仪报警声；（3）在11pm5am尽量协调和限制各种护理操作，不能用直接灯光照射；（4）只能小声说话，不能使用电话、对讲器、电视和收音机。,12/18/2019,护理-安全护理,加强观察，注意安全。评估患者的情况，创造一个安全的环境，以防患者跌倒或防患者受到伤害，如移去一些患者会拿来伤害自己的物质或设备。若患者谵妄发生前是戴眼镜或助听器的，在谵妄时同样让他们戴上，以帮助他们能够看清或听清，给患者安全感，消除患者的恐惧。应用最少的受限干预措施可适当增加家属陪护。以往对行为紊乱、躁动、激越的患者，往往采取约束措施，但近几年研究发现，约束所致的不能移动并不能减少徘徊的频率，反而增加恐惧和误解，导致更多的激越行为。尽量不要采取约束等手段，因为约束会加重患者焦虑。研究证明去除身体约束可以降低患者的激越行为。在对老年脑梗死患者谵妄进行护理，患者出现躁狂时，护士用自己的手握住患者的手，同时轻拍患者的肩部，或轻柔按摩背部。并轻声与之交谈，从而可减轻症状，防止意外。,12/18/2019,护理-支持疗法,积极配合医生治疗原发病。遵医嘱予静脉输液及药物等治疗，以补充液体，维持水电解质、酸碱平衡及减轻症状。,12/18/2019,护理-心理护理及家属、社会支持,识别并了解患者的焦虑状态，及时予以疏导，这一点十分重要。对发生谵妄且思维混乱的患者，反复给予讲解，促进他们的认知功能恢复，并给予一定的暗示。对其中产生幻觉的患者，用亲切的语言耐心解释，否定他们的幻听、幻视，并反复讲解目前的真实情况，用医护人员及亲人的关心，阻止幻觉的延伸。护士在患者情绪稳定的时候，呼