麻醉记录单.docx

ics 11020c 05vs中华人民 共禾口 国卫生行业标准ws 3292011麻醉记录单standard for anesthesia record2011-07-01发布 201 1-12-01实施中华人民共和国卫生部发布ws 3292011 刖罱本标准中除第4章、51、52、6382、6384为推荐性条款外，其余均为强制性条款。 本标准由卫生部医疗服务标准专业委员会提出。本标准由中华人民共和国卫生部批准。 本标准按照gbt 112009给出的规则起草。 本标准起草单位：中国医学科学院北京协和医院、上海交通大学附属瑞金医院、四川大学华西医院、华中科技大学附属协和医院、中国人民解放军总医院、北京三博脑科医院、首都医科大学附属同仁医院、 中南大学湘雅医院、中山大学附属第一医院、北京大学第一医院、中国医科大学附属第一医院。本标准主要起草人：黄宇光、于布为、裴丽坚、刘进、姚尚龙、米卫东、王保国、李天佐、郭曲练、黄文起、 王东信、王俊科、赵晶、王怡、王玲、徐仲煌、朱斌、朱波、龚亚红。ws 3292011麻醉记录单1范围 本标准规定了建立麻醉记录的内容范围。本标准适用于全国各级各类医疗卫生机构及其医务人员建立和使用麻醉记录。2规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改单)适用于本文件。gb 3100国际单位制及其应用(iso 1000)gb 3101有关量、单位和符号的一般原则(iso 31一o)gb 3102量和单位eiso 31dat 111994 文件用纸耐久性测试法 dat 161995档案字迹材料耐久性测试法 ws hrc0003住院病案首页基本数据集3术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。31病历medical record医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历 和住院病历。32麻醉记录anesthesia record麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写。4麻醉记录用纸耐久性的技术要求麻醉记录用纸的技术要求宜符合dat 111994中对一般耐久纸的技术要求。5麻醉记录书写要求51宜使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。52书写麻醉记录用的墨水、圆珠笔用油墨和复写纸等字迹材料的耐久性宜符合dat 161995。53应当使用中文简体，通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。54麻醉记录书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。55当手术超过5 h，单页麻醉记录不能满足要求时，须另附页书写。附页中的术前情况、手术方式、1ws 3292011手术者、麻醉方式、麻醉者、器械护士、巡回护士等项目应填写完整。附页中的麻醉小结、麻醉期间并发 症、特殊事件或突发情况及处理、离室信息只需记录一次。56麻醉记录书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，修改人签名。 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。57上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的麻醉记录的责任。麻醉记录由相应麻醉医师签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的麻醉记录，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签 名。进修麻醉医师由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写麻醉记录。58打印的麻醉记录是指应用字处理软件编辑生成并打印的麻醉记录(如word文档、wps文档等)。 打印的麻醉记录应当按照本标准的内容要求录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。医疗机构打 印的麻醉记录应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印 的要求。打印的麻醉记录在编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的麻醉记 录不得修改。59电子病历中麻醉记录部分的内容要求同下文，其余关于电子的病历的管理及规范电子病历的使用 等应符合卫生部关于印发电子病历基本规范(试行)的通知(卫医改发c2010324号)的有关规定。6麻醉记录内容要求 麻醉记录应客观、真实、准确、及时、完整、规范。内容应包括患者一般信息、术前情况、术中情况、离室信息。61患者一般信息 麻醉记录中患者的一般信息应包括姓名、性别、年龄、身高、体重、科别、病房、病历号、日期、页码。611姓名 麻醉记录中的患者姓名应与病历首页内容中的姓名一致。612性别 麻醉记录中的患者性别应与病历首页内容中的性别一致。613年龄麻醉记录中的年龄：新生儿应精确到天；婴儿应精确到月；幼儿及学龄前儿童应精确到月，应以岁、 月表示；此后均精确到周岁(满)。示例：通过患者身份证，提示患者实际年龄为36岁5个月，记录为36岁。614身高6141患者术前访视前最近一次测量的身高，单位应采用厘米表示，单位符号cm。6142无法测量身高者，宜用身长代替，单位应采用厘米表示，单位符号cm。615体重6151患者术前访视前最近一次测量的体重，单位应采用国际单位制质量单位千克表示，单位符 号kg。6152无法测量体重者，应注明原因，例如：卧床等。2ws 3292011616科别 患者术前所在科室。例如：血管外科。617病房 患者术前所在病房(包括病区)，可不精确到床位号。例如：骨科三病房。618病历号 麻醉记录中的患者病历号应与病历首页内容中的病历号一致。619日期和时间 麻醉记录一律使用阿拉伯数字书写el期和时间，采用24 h制记录。6110页码61101“第页”标记的是本页麻醉记录所占该患者本次麻醉记录的页码数。61102“共页”标记的是该患者本次麻醉记录页码的总数。注：多次麻醉的患者，每次麻醉均独立记录页码数。62术前情况621 美国麻醉医师协会术前患者体格情况分级 麻醉记录中患者的一般情况应包括美国麻醉医师协会术前患者体格情况分级，简称asa分级。asa分级源于美国麻醉医师协会术前患者体格情况分级，本标准等同采用，见附录a。622手术类型 麻醉记录中，应根据各医院规定准确记录是否为急诊手术：a)如果为急诊手术，应勾选急诊手术选项b)非急诊手术，应一律勾选择期手术选项。623术前禁食6231 麻醉记录中应填写术前禁食情况。6232新生儿、婴儿、幼儿及学龄前儿童，术前满足中华医学会麻醉学分会儿科麻醉学组制定的小儿 术前禁食指南(2009)者，应记录为“是”，否则记录为。否”。因各种原因无法获得术前禁食情况者，均记 录为“否”。6233除上条之外的患者，术前满足美国麻醉医师协会制定的择期手术围术期禁食指南(1999)者， 应记录为“是”，否则记录为“否”。因各种原因无法获得术前禁食情况者，均记录为。否”。本标准同步采 用美国麻醉医师协会制定的择期手术围术期禁食指南(1999)。624麻醉前用药6241记录术前麻醉用药名称、给药途径及剂量，若无术前麻醉用药，则记录为无。6242药品名称应当使用中文通用名或通用的外文缩写。例如：芬太尼。6243剂量单位符合gb 3100国际单位制及其应用。3ws 3292011625术前特殊情况 麻醉记录中应简明扼要地列出与麻醉风险密切相关的术前异常情况，包括病史、体格检查、辅助检查等。626术前诊断 术前诊断应与手术同意书中的术前诊断一致。627拟施手术 拟施手术方式应与手术同意书中的手术方式一致。628手术体位 麻醉医师应据实填写手术体位，若术中手术体位有变化，也应记录。63术中情况631手术方式 手术方式可以与拟施手术方式不同。具体手术方式应由手术者口述，麻醉医师记录。632手术者麻醉医师应根据实际情况真实记录参加手术的手术医师的姓名，顺序按照术者、第一助手、第二助 手、第三助手等。633麻醉方式 麻醉方式是手术过程中实际实施的麻醉，具体方式应由麻醉医师书写。634麻醉者麻醉医师应根据实际情况真实记录参加麻醉的麻醉医师的姓名，顺序按照主要麻醉者、第一助手、 第二助手、第三助手等。635器械护士 麻醉医师应根据实际情况真实记录参加手术的器械护士的姓名。636巡回护士 麻醉医师应根据实际情况真实记录参加手术的巡回护士的姓名。637用药6371应详细、准确记录术中规律、多次使用药物的剂量和给药途径。例如：2利多卡因5 ml经 硬膜外注入。6372连续泵入药物，持续吸人气体应记录起止时间、剂量(包括浓度)和给药途径。6373药品名称应当使用中文通用名或通用的外文缩写。例如：芬太尼。6374剂量单位符合gb 3100国际单位制及其应用。注：单次、临时给药及诱导药物、特殊药物参见6310。4ws 3292011638术中监测 术中监测项目内容，应符合中华医学会麻醉学分会制定的临床麻醉监测指南。所有麻醉医师在麻醉实施中均应记录中华医学会麻醉学分会制定的临床麻醉监测指南中规定的基本监测项目的数据，麻 醉医师可根据患者的具体情况及各医疗机构的医疗条件综合判断选择除基本监护项目外扩展监护项目 并记录相关数据。6381氧合63811吸入气氧浓度638111每一例全身麻醉患者，均应持续记录吸人气氧浓度。638112单位符合gb 3100国际单位制及其应用。638113记录示例：吸入氧浓度50。注：“”代表持续状态。63812血液氧合638121在所有麻醉方式下，均应持续记录定量评估氧合的数据，如脉搏氧饱和度。638122可以直接记录数据，也可以用图示表示，应至少15 rain记录一次血液氧合的数据。6382通气63821 需进行机械通气的病例638211 自置人气管导管、双腔支气管导管、喉罩以及其他特殊型通气管等进行通气后宜记录设 定的呼吸参数，宜包括：潮气量、呼吸频率等，记录在纵坐标030范围内。638212术中如果调整呼吸参数，宜在调整时重新记录呼吸参数。638213宜连续监测呼出气二氧化碳浓度(如二氧化碳曲线图、二氧化碳测定法或质谱分析法)， 并记录数据，宜至少30 rain记录一次数据，除非因患者、手术或者设各等原因使监测无效。638214呼吸频率用图示表示，见附录a。638215上述数据记录直至拔除气管导管、双腔支气管导管、喉罩以及其他特殊型通气管。638216单位符合gb 3100国际单位制及其应用。63822保留自主呼吸的病例638221置人喉罩的病例，宜连续记录呼吸频率，宜连续监测呼气末二氧化碳并记录数据，宜至少30 min记录一次数据，除非因患者、手术或者设备等原因使监测无效。638222除置人喉罩外，其他保留自主呼吸的病例，宜连续记录呼吸频率，记录在纵坐标o30范 围内。638223呼吸频率用图示表示，见附录a。6383循环6 3 8 3 1 每例接受麻醉的患者从麻醉开始直到准备离开手术间均应连续监测心电图。6 3 8 3 2 每例接受麻醉的患者都应至少每5 min记录一次脉搏和血压。6 3 8 3 3 应采用图示表示脉搏和血压，见附录a。6384扩展监测 麻醉医师可根据患者的具体情况及各医疗机构的医疗条件综合判断选择除基本监护项目外其他监5ws 3292011护项目并记录相关数据。可以直接记录数据，也可以用图示表示。639术中静脉输液和输注血液制品6391应详细、准确、真实记录术中静脉输注液体的名称、相应的输液量、输注时间。6392静脉输液种类名称应当使用中文通用名或通用的外文缩写。6393术中输血的患者应在“血型”处准确填写患者的血型。6394应详细记录术中输注血液制品的种类、输注血液制品的abo血型、相应的输注量、输注时 间。宜记录输注血液制品的rh血型。6395若术中采用自体血回输情况应详细、准确、真实记录自体血种类，相应的输血量、输注时间。6310标记及备注63101在“标记”处应标记重要麻醉步骤、手术步骤、特殊用药。包含在图例中的，应采用图示标记； 未包含在其中的，宜标记序号，逐次记为、。63102在备注中详细、准确、真实记录重要麻醉和手术步骤的时间及过程，以及特殊用药，单次、临时给药及诱导药物。例如：诱导、摆放体位、手术切皮和拔除气管导管等。63103麻醉医师可根据自己的判断选择重要麻醉和手术步骤进行记录。6311麻醉小结 麻醉小结是对麻醉过程和术中管理的总结性描述。各种麻醉方法、麻醉技术、与麻醉相关的操作等分别按不同要求，逐项填写清楚。勾选项中未包括的内容，均应据实填写在备注中。6312麻醉期间并发症、特殊事件或突发情况及处理63121麻醉期问所有并发症、特殊事件或突发情况及处理均应详细、准确、真实记录。63122因抢救患者，未能及时书写麻醉期间特殊事件或突发情况及处理，应当在抢救结束后6 h内 据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技 术职称等。63123若麻醉期间未出现并发症、特殊事件或突发情况，应记录为：无特殊情况。64离室信息 患者离开手术间之前，应逐项填写离室信息。勾选项中未包括的内容，应据实填写在备注中。例如：持续泵人的血管活性药物、镇静药物、胰岛素等。ws 3292011附录a (资料性附录) asa分级asa分级见表a1。表a1 asa分级分级定义1级 正常健康2级 轻度系统性疾病，无功能受限3级 重度系统性疾病，功能部分受限4级 重度系统性疾病，随时存在生命危险(丧失生活能力)5级 无论手术与否，都会在24 h内死亡6级 脑死亡患者，正在接受供体器官摘除手术e如为急诊手术，则在相应的体格情况分级之后加上“e”(例如“2e”)7ws 3292011附录b (规范性附录) 麻醉记录单样本请 勿 写 过 此 线注：包含在附录b左侧边栏图例中的图示按附录b执行；未包含在附录b图例中的图示，各级医疗机构可以在图例备 注中添加图示。8ws 3292011*医 院页码：第页共页麻醉记录姓名：病历号口全身麻醉口椎管内麻醉离室 诱导方法：口腰麻 口硬膜外麻醉肌力恢复z 口好口差口快诱导 口腰硬联合麻醉 口骶麻咳嗽吞咽反射：口有口无口慢诱导 穿刺点1： 留置深度 cm定向力恢复： 口是口否 穿刺点2： 留置深度 cm意识：口清醒口嗜睡口麻醉状态 口气管插管； 麻醉平面；口气管内 药品：口谵妄口昏迷口支气管内 病人自控镇痛：口有口无 口左口右口神经阻滞麻醉平面：口经口口经鼻口经气管造口口颈丛神经阻滞： 备注： 型号：浅丛口左口右深度：cm课丛口左口右 c套囊：口有口无口臂丛神经阻滞； 口左口右 口肌问沟法口腋路法口锁骨上法口腰丛神经阻滞： 口左口右 口喉早 口坐骨神经阻滞： 口左口右请型号：口股神经阻滞： 口左口右勿口股外侧皮神经阻滞：口左口右写 维持方法：药品：去向过 口麻醉监护口有创操作： 口pacu 口icu此口动脉穿刺置管口深静脉穿刺置管口病房 口门急诊观察室 线口其他 口返家备注：口无特殊情况口有特殊情况(具体请说明)注1：包括麻醉期间所有并发症、特殊事件或突发情况及处理。 注2：抢救时应记录参加抢救人员的姓名和职称，抢救记录可在抢救后6 h内补齐。麻醉者注：“c”代表颈椎。9ws 3292011参考文献 eli卫生部关于印发病历书写基本规范的通知卫