完整版ICU查房PPT课件.ppt

2019/12/18,一例脑出血患者的护理查房,皖南医学院第六组蒋媛媛王珊珊王平李韦丁燕妮,1,一般情况,2,现病史,患者系“右侧肢体活动不灵伴神志不清5天”入院，患者因左侧丘脑脑出血，在当地医院行脱水等对症支持治疗后意识状态有所恢复，今家人为求进一步治疗转入我院，门诊拟”左侧丘脑脑出血破入脑室，高血压病，肺部感染”,收治。患者既往有高血压病史五年，平素未规律服药控制，血压水平不详，本次病程中有发热。,3,4,体格检查及阳性体征,5,辅助检查,2013.11.1我院头颅CT提示“左侧丘脑脑出血破入脑室”。当地医院肺部CT提示双下肺炎症,6,2019/12/18,辅助检查11.01,7,2019/12/18,辅助检查11.01,8,目前治疗,脱水、降颅压-甘露醇125mlQ8h营养脑神经-脑苷肌肽Qd保肝-古拉定1.2gQd消炎-乐灵2.25gBid营养支持-Vc+Vb6+复合辅酶,9,护理措施,脑出血疾病相关知识,1,2,3,4,5,定义,病因机制,临床表现,辅助检查,治疗要点,10,定义,脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血或脑室内出血，可由动脉、静脉或毛细血管破裂引起。（其中动脉破裂出血最为常见）,11,病因与机制,12,病因与机制,血管壁病变,脑动脉结构,高血压性脑出血（基底节区最多见）,13,诱因,不按规律服用抗高血压药物,是导致高血压患者脑出血的一个重要危险因素；疲劳及情绪激动；慢性呼吸道感染及慢性便秘患者,由于咳嗽、用力,可致使脑压一过性增高,也可能诱发脑出血；换季。,14,临床表现,高血压性脑出血,15,临床表现,16,脑叶出血,小脑出血,桥脑出血,双侧壳核出血,17,2010/09/26,meiliman,头颅CT或MRI（首选检查项目）病后立即出现高密度影像。脑脊液（非常规检查）外观呈血性（血液破入脑室）压力增高。脑血管造影（动脉瘤、血管畸形征象）血常规、尿常规、血生化,辅助检查,18,50岁以上高血压患者体力活动或情绪激动时突然发病迅速出现局灶定位症状和全脑症状头颅CT或MRI呈现高密度影像,诊断要点,19,控制脑水肿,常用的药物有：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞米松、白蛋白注意：甘露醇的致肾衰作用和激素的应激性溃疡作用,防止再出血,应用止血和凝血药物对高血压脑出血无效，凝血障碍性疾病所致必须应用,降低颅内压,常用的脱水利尿药物：甘露醇、甘油果糖、速尿。手术开颅血肿清除术.脑室引流术等,控制血压,血压随颅内压下降亦降低，血压高于220/120mmHg时进行降压处理常用的硝普钠、尼莫地平、速尿急性期血压骤降提示病情危重,一般治疗,治疗原则：防止再出血，控制脑水肿，降低颅内压，维持机体功能，防止并发症。,20,外科手术治疗,外科手术的目的主要在于清除血肿、降低颅内压，使受压的神经元有恢复的可能，防止和减轻出血后一系列继发性病理变化，打破危及生命的恶性循环。,21,2019/12/18,手术适应症,出血部位：浅部出血要优先考虑手术，如皮层下、壳核（外囊）及小脑出血。出血量：通常大脑半球出血量大于50ML，小脑出血大于10ML即有手术指征意识障碍：神志清醒的患者多不考虑手术。其他：年龄不应作为考虑手术的因素。发病后血压过高，200/120mmhg、眼底出血、病前有心肺肾等严重疾患者，多不适于手术,22,2019/12/18,在上述诸多因素中，最重要的也是被大家公认的即术前意识状况，有无意识障碍及其程度，可直接反映脑实质受累或受损情况。,手术适应症,23,2019/12/18,脑出血后意识状况的分级,分级意识状态主要体征,术前意识状况，有无意识障碍及其程度，可直接反映脑实质受累或受损情况。,24,2019/12/18,基于分级的手术指征,级患者多为皮层下或壳核出血，且血量不多，一般不需手术。但当出血量较大（30ml）时也可考虑血肿清除，以加速或有利于恢复。级患者由于已处于晚期，手术很难奏效，故很少考虑级患者最适宜手术治疗级级患者绝大多数也适于手术，但级如出血量不多也可先采取内科疗法，根据病情变化再定级如高龄、体弱、病情进展较快并已出现脑疝，估计预后不佳者，也可考虑手术,25,2019/12/18,手术禁忌症,出血后病情进展迅猛，短时间内即陷入深昏迷的发病后血压过高，200/120mmHg、眼底出血、病前有严重心、肺、肾功能障碍者脑疝晚期，双侧瞳孔均散大者脑干出血者,26,2019/12/18,27,2019/12/18,手术时机,早期或超早期（6小时内）手术，对于解除高颅压，减轻血肿对周围脑组织的压迫，提高治愈率及生存质量是非常重要的。,28,手术方法,开颅血肿清除术,29,2019/12/18,2010/09/26,护理诊断,低效型呼吸形态,自理能力缺陷,护理诊断,脑组织灌注异常,有再出血的危险,有深静脉血栓形成的危险,营养失调,有脑疝的危险,清理呼吸道低效,有皮肤完整性受损的危险,应激性溃疡,30,2019/12/18,护理诊断、措施、评价,P:,I:,O:,患者生命体征平稳，glasgow评分10分，神志模糊，双侧瞳孔等大等圆，直径1.5mm,密切观察并记录神志、瞳孔变化及glasgow评分。密切观察生命体征、血气分析及尿量变化。有病情变化时及时通知医生处理。,脑组织灌注异常与脑出血所致的大脑功能障碍有关,31,2019/12/18,护理诊断、措施、评价,P:,I:,O:,患者鼻导管给氧，呼吸道通畅，血氧正常,密切观察呼吸、血氧情况及血气结果；及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅；给予氧气4L/min吸入。,低效型呼吸形态与脑出血、脑损伤有关,32,2019/12/18,护理诊断、措施、评价,P:,I:,O:,患者呼吸道通畅，血氧正常,密切观察呼吸及血氧情况，并定时听诊肺部痰鸣音；及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅；按时翻身拍背，抬高床头30o,病情允许可以适当振动排痰，保持适宜的病室温湿度；雾化吸入Q8h.,清理呼吸道低效与意识障碍不能自主咳痰有关,33,2019/12/18,护理诊断、措施、评价,P:,I:,O:,ADL评分0分，满足患者住院期间所有身心需求,ADL评分0分；特级护理，重症监护；按时翻身拍背Q2h，保持皮肤清洁干燥，床边置床栏，防止坠床；完成生活护理和基础护理。,自理能力缺陷与原发病致肢体偏瘫有关,34,2019/12/18,护理诊断、措施、评价,P:,I:,O:,患者目前营养状况尚可,给予高热量、高蛋白、高维生素饮食；正确进行鼻饲流质饮食，注意适当的无菌操作；定期评估患者的营养状况，并随时对鼻饲饮食作出调整，必要时给予能全力等全营养素，或肠外营养；监测体重、尿量、白蛋白及血红蛋白等值。,营养失调与意识障碍不能进食有关,35,2019/12/18,护理诊断、措施、评价,P:,I:,O:,患者入我科后未出现脑疝,密切观察意识、瞳孔、生命体征变化，24h监护，发现意识加深等颅内压升高及时通知医生处理；按时遵医嘱使用脱水利尿及降颅压药，并注意观察药物疗效及副作用，控制液体入量和输液速度，准确记录出入量；嘱绝对卧床休息，搬动病人时动作要轻，床头抬高30o保持病室安静，减少陪客。,有脑疝的危险与原发病高血压脑出血有关,36,2019/12/18,2010/09/26,护理诊断、措施、评价,P:,I:,O:,患者入我科后未出现颅内再出血,密切观察患者的意识瞳孔及生命体征变化，若出现血压突然升高或降低过多，瞳孔散大或不等大，脉搏和呼吸的变化应及时通知医生进行处理；遵医嘱正确使用脱水利尿药物，并观察药物的疗效；遵医嘱及时行CT检查；保持病室内安静，无噪音。,有再出血的可能与原发病和外界刺激有关,37,2019/12/18,护理诊断、措施、评价,P:,I:,O:,Braden评分14分，患者皮肤未发生压疮,保持皮肤清洁干燥，避免受机械性损伤；使用气垫床，按时翻身、拍背，做好褥疮护理，温水擦浴；加强营养，提高机体抵抗力；进行肢体约束时，应加软布衬垫，并定时放松，避免局部长期受压；保持床单位清洁平整干燥，,有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、肢体偏瘫有关,38,2019/12/18,护理诊断、措施、评价,P:,I:,O:,患者目前未发生应激性溃疡,观察病人有无呃逆、上腹部饱胀不适、尿量减少等症状和体征；回抽胃液，观察胃液的颜色，观察大便的颜色，如有出血症状需汇报医生，并估计出血量，检测休克的发生,潜在并发症：应激性溃疡,39,健康教育,1.疾病知识和康复指导2.避免诱因3.合理控制血压4.合理饮食5.日常生活指导6.预防复发,12/18/2019,40,2019/12/18,一.疾病知识和康复指导,指导病人和家属了解本病的相关知识帮助病人和家属消除不利于疾病康复的因素，落实康复计划鼓励病人树立信心，坚持锻炼，循序渐进康复过程中经常和康复治疗师联系，以便及时调整方案家属多给予病人心灵安慰，但不要养成病人依赖的心理,41,2019/12/18,二.避免诱因,保持情绪稳定和心态平和，避免过分喜悦，愤怒等不良心理和惊吓刺激建立健康的生活方式，保证充足的睡眠适当运动，避免体力和脑力的过度劳累和突然的用力过猛养成定时排便的习惯，避免用力排便戒烟酒总之，就是尽量避免任何使血压骤然升高的各种因素！,42,2019/12/18,三.合理控制血压,遵医嘱正确规律服用降压药合理安排运动，控制体重合理饮食，戒烟酒定期监测血压,43,2019/12/18,四.合理饮食,限制钠盐的摄入，每天6g保证充足的钾，钙摄入，多食绿色蔬菜，水果减少脂肪的摄入，补充适当的蛋白质增加粗纤维食物的摄入，预防便秘控制总热量摄入,